Anemia del recién nacido

Julio 2015

ANEMIA DEL RECIEN NACIDO

I.- Definición  

• Anemia se define como disminución anormal de  masa eritrocitaria .

• La concentración de hemoglobina refleja la masa eritrocitaria circulante .

• A mayor EG  è > Hb Fetal               Hb Cordón   RNPt =  11.7  (10- 13)     RNT= 16.8  (14 –20  g/dL);

• Hto y Hb:   Curva de  Gauss    è   - 2 SD = anemia    + 2SD = Poliglobulia

• Hb baja para  rango normal para peso de nacimiento y edad postnatal è ANEMIA

• Anemia del prematuro:   Ver    Link

  • Aquella asociada al recién nacido de pretérmino ( RNPreT) generalmente < 36 semanas y es típicamente normocítica, normocrómica e hiporregenerativa.

  • Su frecuencia es inversamente proporcional a la edad gestacional ( más importante en los < 32 semanas) y al peso de nacimiento ( el 95% de los RNMBPN reciben hemoderivados durante su hospitalización).

  • Se presenta a partir de la segunda semana de vida y es de etiología multifactorial.

  • En condiciones habituales, la hemoglobina (Hb) desciende a velocidad de 1 g / semana, entre las 2 y 8 semanas de vida extrauterina, siendo esta caída mayor a menor peso y edad gestacional al nacer.

   

II.-  Niveles normales de hemoglobina

III.- Fisiología

• Concentración  Hb   RNT y Pt  sanos  sufre cambios  en  primeras semanas de vida:

• Nacimiento è  sangre desde placenta a niño

• Post Nacimiento  Aumento  transitorio Hb por  paso   compensatorio  plasma  a E Vascular.

• Posteriormente   Hb    desciende  gradualmente   hasta   niveles  mínimos de :

Hb   RN término  : desciende  fisiológicamente hasta  8 –12ª sem      (hasta 9,4-11 grs/dl)

Hb   RN de Pt      : desciende  fisiológicamente hasta  6 – 8ª  sem       (         7-10            )

                                      . 

IV.- Clasificación de las anemias

V.-  Etiología  

• Pérdida  sangre              

  • Hemorragia oculta antes del nacimiento:

    • Fetomaterna ( amniocentesis traumática )                      

    • Intergemelar

  • Accidentes obstétricos, malformaciones placentarias y del cordón:

    • Ruptura  cordón umbilical                                   

    • Hematoma  cordón o de  placenta

    • Ruptura  vasos anómalos: vasos aberrantes, inserción velamentosa.

    • Incisión  placenta  cesárea      

    • Placenta Previa      

    • Desprendimiento placentario

  • Hemorragia interna :

    • Intracraneal                      

    • Cefalohematoma gigante

    • Hematoma retroperitoneal     

    • Ruptura hepática      

    • Ruptura esplénica

  • Iatrogenia :

    • Muestras  exámenes              

    • Reposición inadecuada (Exsanguíneotransfusión)

• Hemólisis :

  • Acortamiento de la vida media del glóbulo rojo del RN : Pt (60-80 días) versus 80-100 días en RNT.

  • La vida media del hematíe en el recién nacido de término (RNT) está reducida en un 20- 25% y hasta un 50% en el RNPreT.

  • Esto debido a menores niveles de ATP intracelular, de carnitina, menor actividad enzimática, mayor susceptibilidad a la oxidación lipídica y a fragmentación de la membrana.

  • Anemia Hemolítica:     

    • Clasificación  :

      • Isoinmunización       Ver   LINK

      • Defectos congénitos eritrocito        

        • Defectos del metabolismo eritrocitario:

          • Deficiencia  Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa :

            • eritrocito  expuesto a daño oxidativo por  radicales libres   oxígeno.

            • G6PD es  enzima antioxidante y si no está è daño oxidativo.

          • Deficiencia de piruvato quinasa

        • Anomalías de la membrana eritrocitaria  (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)

        • Trastornos de la síntesis de hemoglobina :  Hb  =  HbF (alfa 2, gamma 2)

          • Anomalías  producción   cadenas B (enf.drepanocítica, B-talasemia): no se manifiestan.

          • Anomalías  producción   cadenas alfa: alfa-talasemia  (microcitosis)

      • Defectos adquiridos GR

        • Infecciones  adquiridas (sepsis) o congénitas (rubéola,Herpes,Lúes)           

        • Drogas

        • Deficiencia Vit E

• Disminución  producción eritrocitos:

  • Inadecuada producción eritroide por la falta de producción adecuada de Eritropoyetina (Epa) en respuesta a la hipoxia tisular.

    • Disminución de eritropoyesis se debería  a menor producción  EPO por haber desaparecido ambiente intrauterino hipóxico  desde PaO2  45   a PaO2 95.

    • En el prematuro la eritropoyesis es extramedular, principalmente hepática y la producción de eritropoyetina es hepática, siendo los receptores de este último muy poco sensibles al estímulo de la hipoxia, produciendo una décima parte de la Epa y requiriendo estímulo más prolongado.

    • Disminución  producción  eritrocitos con menor  recuento  reticulocitos (RR).

      • RNT    RR = 1.6- 6.2% Promedio = 5.1%  

      • RNPt  6-10 %  (Primer día)  è  RR  baja hasta  1 %  al  7 º  día vida.

      • Cuando  Hb  disminuye hasta nivel tan bajo que limita aporte tisular O2  estimula  EPO  è se reanuda  eritropoyesis medular  : reticulocitosis , aumenta Hb , se  requiere  Fe .

  • Aplasia Médula Osea : infecciones, drogas, déficit nutricional, leucemia congénita, hipoplasia medular congénita.

  • Alteración de la producción de eritrocitos:

    • Sindrome de Diamond-Blackfan : anemia hipoplásica congénita.

    • Deficiencia de vitaminas ó minerales específicos:     

      • Hierro        

      • Acido Fólico

      • Vitamina E  

• Crecimiento rápido del niño, con incremento asociado  volumen sanguíneo circulante è hemodilución resultante è nivel más bajo de Hb.

VI.-  Clínica

• Pobre ganancia ponderal

• Apnea

• Taquipnea

• Hipoactividad, letargia

• Palidez

• Taquicardia

• Soplo cardiaco

• Acidosis láctica

VII.- Diagnóstico     

• Sospecha clínica

• Anemia del  Prematuro:

  • Extensión de sangre periférica normal

  • Bilirrubina sérica normal y test de Coombs directo ( - )

  • Hemograma:

    • Serie blanca y plaquetas normales

    • Hto y Hb < 2  DS con índices reticulocitarios normales, normocitica y normocrómica

    • Indice reticulocitario < 2, resultado de niveles de Epa bajos.

      • IR : (reticulocito x Hto)   x K

                                   45

                                   Disminución concentración Hemoglobina

                                                                   ¯

                                           Recuento de Reticulocitos

                                              ¯                                   ¯

                                           Bajo                       Normal o elevado

                               Anemia hipoplásica                  ¯

                                      congénita              Test de Coombs

                                                                      ¯                    ¯

                                                               Negativo        Positivo è Anemia hemolítica inmune

                                                                  ¯                                          -  ABO       - Rh    - Grupos menores (Kell)

                                                                   V C M   (107)                            ·

                                                               ¯                        ¯ 

- Hemorragia intrauterina crónica <== Bajo     Normal o elevado

-  Sindrome alfa-talasémico                                        ¯ 

                                                                        Extendido de sangre periférica

                                                                         ¯                                             ¯ 

                                                                   Normal                                    Anormal

                                                                 ¯               ¯                                   ¯ 

                                          Pérdida de sangre       Infección                 -  Esferocitosis

                                            · Muestras                                                      -   Deficit G6PD

                                            · Feto-materna                                               -  CIVD

                                            · Intergemelar

                                            · Hemorragia interna

VIII.- Tratamiento

• Prevención :

  • Disminuir el número y volumen de sangre extraída lo que se relaciona con la edad gestacional baja y la gravedad de la enfermedad

  • Pinzamiento tardío del cordón umbilical ya que determina menor requerimiento de transfusiones ( además de menor incidencia de HIV y NEC).

  • Utilizar criterios transfusionales extrictos detallados a continuación.

• Hemorragia  tratar con sangre total  ;  alternativamente  usar  plasma, albúmina 5% , coloides  sintéticos  o  SF  seguidos  de transfusión  Concentrado de hematíes.

• Transfusión sanguínea :

  • Hemotransfusión  (sangre CMV negativa) depende de  severidad  síntomas,  nivel Hb enfermedades concomitantes:  DBP, EDS     ( interfieren con  entrega tisular  O2) .

  • Indicación  debe balancearse con  riesgo   infecciones  (CMV, VIH , hepatitis B and C).

  • RNT asintomático   Hb 10 g/dL   puede ser observado  v/s RNT sintomático  con placenta previa , DPPNI o con enfermedad hemolítica severa el cual  requiere transfusión inmediata.

  • RNPt  con episodios repetidos  apnea y bradicardia  a pesar de  cafeína y   Hb < 10 è  Glóbulos rojos

  • Niños  EDS o DBP severa requieren   niveles  Hb   12-14 g/dL  para mejorar el DO2.

  • Aumentar Hb : Transfundir concentrados  hematíes (10-15 mL/kg) a velocidad de 2 – 3 mL/kg/hr.

  • 2 ml/kg   aumentan   nivel   Hb   en   0.5 - 1 g/dL.

• Indicaciones :

  • Criterio de transfusión restrictivo.

  • Avalado por estudios de Kirpalani et al, que considera la edad en días y los valores de Hematocrito según requieran o no soporte ventilatorio (definido como CPAP o VM).

Volumen a transfundir

• Hto > 30% transfundir 15 cc/Kg de GR en 2 a 4 horas

• Hto < 30% transfundir 20 cc/Kg de GR en 2 a 4 horas.

• En prematuros < 1000 gramos, transfundir en 2 alícuotas, pasar la primera tranfusion en 2 - 4 horas y solicitar inmediatamente la segunda tranfusión a pasar en 2 - 4 horas.

Otras consideraciones

• No usar furosemida post transfusión ya que no hay evidencia científica que avale su uso y podría tener efectos deletéreos en prematuros de muy bajo peso de nacimiento, debido a la estimulación de la liberación de prostaglandinas que favorecen el ductus permeable.

• El criterio liberal de tranfusión se ha asociado en algunos reportes con peor outcome neurológico, motivo por el cual se debe usar el criterio restrictivo hasta que la evidencia científica avale lo contrario.

• Eritropoyetina recombinante:

  • No está recomendada como terapia estándar ya que no reduce significativamente el número de tranfusiones.

  • Su uso precoz en prematuros de muy bajo peso de nacimiento ( la primera semana de vida) aumenta el riesgo de retinopatía.

1.- Transfusión de sangre completa :

• Debe preferirse el uso de sangre reconstituida en lugar de sangre completa.

• Indicaciones de Neonatología:

  • Exanguíneotransfusión en Neonatos

  •  Corrección de hemorragia activa aguda con pérdida de volemia 50%

• Goteo y duración de transfusión: 60 gotas/min. pasar en 2 - 2.5 horas.

2.- Transfusión de concentrados eritrocitarios en Recién nacido

1. Se transfunde con Hto. ≤ 40%, ó Hb. ≤ 13g/dl. si Neonato está críticamente enfermo :

   • Enfermedad pulmonar severa: PMVA > 10 cm. H20 y Fi02 > 0.35

   • Enfermedad cardiaca grave: cianosis o insuficiencia cardiaca congestiva.

   • Sepsis grave

   • Sangramiento activo.

2. Se transfunde con Hto. ≤ 35%, ó Hb. ≤ 12 g/dl, si Neonato tiene:

   • Requerimiento de Oxígeno mayor a 35% o flujo > ¼ por cánula nasal (Insuficiencia respiratoria severa, Insuficiencia cardiaca; Cardiopatía cianótica).

   • Ventilación Mecánica con presión media vía aérea (PMVA) 6 - 10 cm. H20.

   • Frecuencia cardíaca mayor a 180 x’ y/o frecuencia respiratoria mayor de 80 x’ mantenida durante 24 hrs.

   • Apnea: (9 episodios en 12 horas en pacientes no tratados ó 2 episodios de apnea en 24 horas).

   • Incremento ponderal menor a 10 grs./día, al menos durante 4 días, recibiendo un ingreso calórico diario de 100 cals./Kg./día o más.

   • En período preoperatorio, por requerimiento quirúrgico.

   • Ductus sintomático.

   • Displasia broncopulmonar.

   • Cardiopatía congénita cianótica.

   • Septicemia con compromiso hemodinámico.  

3. RN con hematocrito igual o menor de 30% (Hb. < 10 grs.%):

   • Distress Respiratorio y Enfermedad pulmonar crónica moderada: con CPAP ó Ventilación Mecánica a PMVA < 6 cm. H2O ó respiración espontánea con FiO2 0.25 - 0.35 (incluyendo necesidad intermitente) flujo 1 /8 a ¼ por cánula nasal.

   • Enfermedad cardíaca moderada (Ductus arterioso persistente)

   • Si se requiere cirugía mayor

   • Si presenta episodios significativos de apnea y bradicardia (>9 episodios en 12 hrs. ó 2 episodios en 24 hrs. que requieren de ventilación con ambú) a pesar de terapia con metilxantinas.

   • Taquicardia > 180 x min. ó Frecuencia respiratoria > 8O x min. por más de 24 hrs.

   • Si se observa ganancia de peso < 10 grs./ día por 4 días, recibiendo > 100 Kcal/kg/día.

   • Si se someterá a cirugía.

4. Se transfunde con Hto. ≤ 25% ó Hb. ≤ 8 g/dl si hay manifestaciones clínicas de anemia:

   • Apnea recurrente: Apnea/Bradicardia (9 episodios en 12 hrs. ó 2 episodios en 24 hrs. que requieren maniobras).

   • Taquicardia, taquipnea: FC >180 por minuto o FR > 80 por minuto mantenidas por 24 horas.

   • Dificultad para alimentarse y pobre incremento de peso: Si incremento de peso es menor a 10 grs./día en 4 días recibiendo 100 cal/kg./día.

   • RN letárgico.

5. RN con Hematocrito igual o menor a 20% (Hb. < de 7 gr. %)

   • Si está asintomático, pero con reticulocitos bajos (< 100.000) ó < 3%.

6. No transfundir :

   • Sólo para reponer sangre extraída para exámenes de laboratorio.

   • Sólo por un Hto. bajo.

7. Recomendaciones:

   • Volumen transfusional: 20 cc/Kg. peso en 1 alícuota. (para evitar múltiples donantes y optimizar el volumen de transfusión)

   • Rendimiento: Eleva el hematocrito entre 6% y 10% y la hemoglobina entre 2 a 3 g/dl medido a las 24 horas.

   • En neonatos con muy bajo peso de nacimiento usar Sistema Multipack para disminuir el riesgo de incompatibilidad por exposición a donantes diferentes. Se sugiere utilizar filtro para las transfusiones de los RN prematuros, para evitar el riesgo de infecciones.

   • En caso de sospecha de sobrecarga de volumen, se recomienda Furosemida posttransfusión (1 mg/Kg. por vía EV).