Anemia Hemolítica neonatal por isoinmunización

Julio 2015

Anemia hemolítica neonatal por isoinmunización

Enfermedad hemolítica por Rh:

1.- Sistemas  ABO y RH

• Landsteiner 1940 descubrió en  suero de conejos (inmunizados c/ sangre de Macacus Rhesus) un  anticuerpo  que aglutinaba  G. Rojos de este mono y  del 85% de los humanos  (Rh positivos).

• Al  15% de  personas cuyos GR no aglutinaban se  les denominó Rh negativos.

• Levine encontró  este anticuerpo en  mujer Rh (-) con feto muerto y formuló  hipótesis de  inmunización materna de origen fetal.

• Grupos sanguíneos se clasificaron en 2 sistemas: ABO y RH.

• Sistema ABO è anticuerpos específicos: grupo A  Ac anti B.  Grupo 0  Ac anti-A y anti-B.

• Sistema Rh  è antígenos del glóbulo rojo  D,C y E.

• Aproximadamente  2% de  casos de eritroblastosis fetal se deben a  anticuerpos distintos a los de sistemas Rh (D) o ABO.

  • Los más importantes son  antígenos C ó E  del grupo rhesus ;  Cw ,  Cx , Du , Kell, M, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego y Kidd.

  • Examen grupo sanguíneo  incluye solo determinación de los factores ABO y D.

  • Patogenia:  Pasa sangre fetal Rh +  con Ag  D  heredado de  padre Rh +  a  circulación materna Rh – en  gestación,   aborto o parto è  formación   anticuerpos anti D  madre no sensibilizada.

  • Estos  clase IgG  retornan a circulación fetal,  se fijan en sitios antigénicos de  superficie GR   è destrucción en el bazo.

  • Si  madre y feto son además incompatibles ABO  hay protección contra  sensibilización por rápida destrucción GR Rh + mediante anticuerpos anti A o anti B  (anticuerpos IgM).

2.- Clínica:

• Hemólisis leve - anemia intensa con eritropoyesis compensadora è hepatoesplenomegalia.

• Si se supera capacidad compensadora è  anemia severa, palidez, descompensación cardíaca,  anasarca masivo y colapso circulatorio (hidrops fetal).

• Prenatalmente  placenta elimina  bilirrubina . Ictericia aparece  en  primer día de vida y bilirrubina indirecta puede  causar encefalopatía bilirrubínica.

3.- Laboratorio

• Anemia : Hb de cordón <  13 g/dl Hb .  Varía según gravedad   (hidrops fetal  baja a 3-4 g/dL)

• Frotis sanguíneo : policromasia y aumento de  hematíes nucleados.

• Recuento  Reticulocitos aumentado  > 6 %     (puede alcanzar  30-40 %. )

• Recuento de reticulocitos corregido :

  • Primera Corrección :   obtener   INDICE DE   RETICULOCITOS

    • Ejemplo:

    • Hto normal                = 45%                                 Hto real   =  22%

    • Hto real/Hto ideal    = 22/45 = 0,5

    • 0,5 x Rcto de reticulocitos encontrado = Indice de reticulocitos

  • Segunda corrección:

    •     Hto                      Reticulocitos               Reticulocitos

    •                                  Médula ósea                      sangre

    •      45                            3,5                                       1

    •      35                            3                                         1,5

    •      25                            2,5                                        2

    •      15                            1,5                                      2,5

• Si  hematocrito = 35%   dividir  Indice Reticulocitos por 1,5, obteniendo índice reticulocitario final.

  • Ejemplo:    Hto = 15%   Recuento de reticulocitos = 15%

• Tentación sería decir : anemia hemolítica con excelente respuesta.      

• Sin embargo :

• * Primera corrección:  15/45     = 0,34     0,34 x 15 = 5     Segunda corrección:  5/2,5     =  2%

• Es decir  è Anemia  con  mala  respuesta  reticulocitaria.

• Recuento leucocitario normal y trombocitopenia en casos graves.

• Bilirrubina de cordón: generalmente  3 - 5 mg/dL

• Test de Coombs  Directo e Indirecto

4.- Diagnóstico

• Antenatal :

  • Antecedentes  transfusiones, abortos, embarazos previos en mujeres Rh (–)

  • Determinación  títulos maternos de IgG anti D  a las 16, 28 y 36 semanas de gestación.

  • Existencia  títulos ≥  1:64  è  enfermedad hemolítica significativa.

  • Grado  afectación fetal se evidencia con ecografía, amniocentesis y muestras percutáneas de  sangre umbilical.

  • Curvas de Liley:

    • La valoración cuantitativa de bilirrubina secretada desde tráquea a L. amniótico se usa como indicador de hemólisis. 

    • En esta Curva se relaciona el grado de anemia del feto con incrementos de la Densidad Optica (DO)  a 450 nm ( longitud de onda de bilirrubina)desde las 26 semanas hasta el término.

    • Hay absorción aumentada a los 450 nm debido a Bilirrubina en líquido amniótico.

    • Hay 3 zonas: I (anemia leve o nula) ; IIa (leve) ; IIb (moderada); III (grave). La zona III implica parto inmediato.

  • Antes de las 26 semanas se usa el muestreo de sangre fetal. 

  • Muestra de Sangre Fetal : Hematocrito, recuento de reticulocitos, bilirrubina total, tipo ABO , fenotipo Rh , otros  antígenos específicos, Test de Coombs directo.

• Postnatal :

  • Inmediatamente a todo hijo  madre Rh (- ) se determina ABO, Rh, Hto y HB y Test de  Coombs directo.

  • Si TCD es positivo se monitoriza Bilirrubina  seriadamente.

5.- Tratamiento

• Tratamiento del feto :

  • Hidropesía o anemia fetal (  Hto < 30 %) è Transfusión por vena umbilical en niños con inmadurez pulmonar para  Hto de 45-55%.

  • Se realiza transfusión   fetal o parto cuando  Delta OD450 está en  Zona 3 o muestras seriadas LA revelan rápido y progresivo ascenso de Delta OD450 al 80 % superior  de Zona  2 de Curva de Liley.

  • Repetir cada 3-5 semanas.

  • Inducir  parto si hay SFA, complicaciones de cordocentesis y 35-37 semanas.

• Tratamiento del RN vivo:

  • Disponer de inmediato de  sangre fresca, O-Rh (–) con bajos títulos de anticuerpos anti A o B .

  • Fototerapia y Exsanguíneotransfusión.

6.- Prevención de la sensibilización Rh:

• Riesgo sensibilización  madres Rh – se ha reducido desde 10-20 %  a  1% con la inyección IM de 300 ug Gammaglobulina humana anti-D (1 ml de RhoGAM) dentro de las  72 hr posteriores a parto o aborto.

• El RhoGAM, administrado a las 28-32 semanas y repetido al parto (40 semanas)  es  más efectivo que  dosis única.

7.- En Resumen en  manejo  enfermedad Rh :

• Las transfusiones intrauterinas han llegado a ser rutinarias para tratar la anemia fetal.

• Al nacer un niño afectado   hiperbilirrubinemia se maneja con  fototerapia ( sistemas de fibra óptica), Exsanguíneo transfusión  doble o simple  volumen.

• Cooperación  equipo obstétrico-neonatal  es esencial.