Enfermedad metabólica ósea del Prematuro
Julio 2015
Enfermedad metabólica ósea del prematuro (EMOP)
Dr Gerardo Flores Henríquez
Introducción
La osteopenia ó enfermedad metabólica ósea del prematuro consiste en una mineralización ósea insuficiente de origen multifactorial que afecta principalmente a recién nacidos pretérmino (RNPT) menores de 1500 gr. y/o menos 32 semanas condicionando una densidad ósea menor que la densidad ósea intrauterina correspondiente para su edad gestacional
La identificación del problema y su relación con el metabolismo fosfocálcico (P-Ca) del prematuro ha permitido establecer posibles medidas de prevención de su aparición a través de un buen manejo del metabolismo P- Ca en el RNPT.
Incidencia
Se desconoce la incidencia actual de esta enfermedad debido a los diferentes métodos de detección, la dificultad de interpretación de las pruebas y la constante disminución de esta patología debido a las mejoras en el manejo nutricional y a cambios en la práctica clínica (disminución de paralización y mayor uso de ventilación no invasiva).
Se sabe que la incidencia y la gravedad son inversamente proporcionales a la EG, el peso, el área corporal y la longitud del recién nacido
Hace 2 décadas se estimaba que un 30% de los RN < 1.500 g y el 50% entre 600-1.000 g sin tratamiento preventivo presentaban esta enfermedad, siendo su incidencia mayor en casos de desnutrición, displasia broncopulmonar (DBP), nutrición parenteral (NPT) prolongada, uso prolongado de diuréticos, así como con la coexistencia de diferentes factores prenatales (lesión crónica placentaria, preeclampsia o corioamnionitis).
Con la mejoría en la asistencia nutricional en los Servicios de Neonatología y los programas de alimentación complementaria en el primer año de vida se ha reducido el número de casos y su severidad mejorando el crecimiento en talla y mineralización ósea.
A pesar de la mejora en la práctica clínica en esta población, la osteopenia sigue siendo una causa importante de morbilidad en el RNPT.
Causas
La etiología es multifactorial, siendo el factor más importante en el recién nacido prematuro (RNPT) los bajos depósitos de Calcio (Ca) y fósforo (P) esqueléticos al nacer comparado con los recién nacido de término (RNT)lo cual condiciona una menor mineralización ósea.
Los mecanismos implicados en la aparición de la osteopenia del prematuro serían (tabla ) :
Prematurez
Prematuridad (< 27 semanas EG), peso al nacer < 1.000 g, sexo (masculino)
Durante el embarazo existe transferencia activa de calcio y fosforo desde madre a feto.
El peak de transferencia es a las 32 a 36 semanas para el calcio ( 100-130 g/kg de peso fetal por día) y fósforo (60-70 mg/kg de peso fetal por día).
La acumulación de Ca y P en el organismo se eleva exponencialmente en el tercer trimestre de gestación que es cuando se produce una alta tasa de crecimiento intrauterino y desarrollo esquelético , por lo que la necesidad de estos minerales después de nacer es mayor en el RNPT (Ca 120-150 mg/ kg/día, P 60-120 mg/kg/día) en relación con el recién nacido a término (RNT).
Aproximadamente el 80% de los depósitos minerales óseos ocurren durante el último trimestre de vida intrauterina.
Se ha comprobado que en el RNPT el contenido mineral óseo es un 25-70% menor que en el RNT, con una destrucción ósea mayor a la formación.
La leche materna (LM), aunque es importante para la salud del RNPT, es pobre en Ca, P y vitamina D e insuficiente para suplir las necesidades durante el crecimiento.
Los prematuros se ven privados de este período crítico de crecimiento óseo, principalmente los menores a 1000 gr y menores 27 semanas lo que se ve empeorado por las dificultades que impiden una adecuada ingesta de minerales, con intolerancia digestiva y alimentación parenteral prolongada entre otros, presentando aún mayor riesgo de desarrollar enfermedad óseo metabólica.
Déficit de Ca y P (principal factor predisponente) debido a :
Bajo aporte de Ca y P :
Dieta baja en minerales
Leche materna no suplementada : aún en el RNPT sano, asumiendo una absorción del 100 %, el aporte es insuficiente, puesto que la leche humana contiene sólo 25 - 35 mg/dl de Ca y 10 - 15 mg/dl de P .
Uso de fórmulas no especiales para prematuros
Excesiva restricción hídrica
NPT prolongada (aporte difícil por la solubilidad de minerales).
Disminución de la absorción y de biodisponibilidad : se absorbe el 50 - 60% de Ca y el 80 - 90% del P ingeridos.
Pérdida aumentada :
Pérdida de Ca: el uso de Furosemida produce aumento de la eliminación de Ca en el asa de Henle, como puede ocurrir en casos de enfermedad pulmonar crónica.
Fármacos (cafeína, metilxantina, diuréticos de asa, uso prolongado de esteroides)
Nefropatías perdedoras de P, RN pequeño para EG (PEG), hijo madre diabética, inmovilización prolongada.
Deficiencia de Vitamina D
Niveles adecuados de vitamina D facilitan la absorción intestinal de Ca.
Los requerimientos mínimos en RNPT son 400 UI / día
Se deben valorar aquellas situaciones que favorecen un déficit como :
Aporte inuficiente de vit D :
Aporte insuficiente de vitamina D
Déficit materno ó hipocalcemia
Alteración en absorción y metabolismo de vitamina D como en:
Uso crónico de difenilhidantoína ó fenobarbital que incrementan el metabolismo de 25(OH)D3
Síndrome colesaático ( alteraciones hepatobiliares)
Síndrome de Malabsorción, intestino corto y falla enzimática congénita.
Falla renal crónica
Displasia Broncopulmonar
Esta patología pone a los recién nacidos prematuros en mayor riesgo de desarrollar osteopenia.
El suministro de nutrientes para el crecimiento óseo sería insuficiente por un aumento del gasto energético y la restricción de líquidos.
Además el tratamiento prolongado con diuréticos como furosemida y el uso de metilxantinas aumentan aun más las pérdidas urinarias de estos minerales, mientras los corticoides sistémicos utilizados en algunos casos para facilitar el weaning desde ventilación mecánica también estarían involucrados.
Estimulacion mecánica
El desarrollo del esqueleto requiere de estímulo mecánico.
La falta de estimulación mecánica es un factor de riesgo importante para la osteopenia, generando aumento en la reabsorción ósea, con aumento en la excreción urinaria de calcio.
Otro factor relacionado sería la falta de actividad física y contracción muscular contra resistencia lo que al parecer aumenta la reabsorción ósea y desmineralización.
Sedación y parálisis
Nutrición:
Alimentación enteral tardía, restricción alimentaria
LM no fortificada ó leche materna exclusiva
Mala tolerancia de fórmulas ó de LM fortificada con minerales
Nutrición parenteral prolongada (NPT) mayor a 4-5 semanas
La prevalencia es desconocida pero se describe que entre 40-100% de recien nacidos que reciben NPT prolongada han tenido cambios en las características histológicas del hueso o disminución en la densidad ósea, siendo muchos asintomáticos.
Una de las hipótesis seria que la NPT podría tener elementos tóxicos para el hueso (Ejemplo Aluminio).
Otros hablan de la falta de un elemento esencial para el desarrollo del hueso y otros sugieren que habría solo una asociación pero no una relación causal y que ésta sea más por una enfermedad subyacente o predisposición genética.
Nutrición parenteral precoz : uso precoz de aminoácidos sin aporte de Calcio y Fósforo Ver Link
Medicamentos: corticoides prolongados, diuréticos de asa, metilxantinas
Historia de NEC
Trastornos renales (osteodistrofia)
Afectados de espina bífida, artrogriposis, osteogénesis imperfecta, síndrome de Bartter, enfermedad de Werdnig Hoffman, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Prader-Willi
Diagnóstico
La desmineralización (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6 semanas) en forma progresiva, haciéndose evidentes los signos de raquitismo (displasia epifisiaria y deformidad esquelética) usualmente a los 2 - 4 meses de vida ó a las 40 semanas de Edad Gestacional corregida (EGC)
Es importante que exista siempre sospecha clínica o de laboratorio en paciente de riesgo, dado que inicialmente no existen evidencias físicas ni radiológicas.
Su presentación clínica en muy variada , desde pacientes con parámetros bioquímicos alterados a aquellos con elementos claros de raquitismo.
El diagnóstico precoz de la osteopenia en RN puede prevenir las complicaciones secundarias de osteopenia grave como son el raquitismo y fracturas patológicas.
Hoy en día, debido a la prevención, es menos frecuente encontrar manifestaciones graves de este cuadro:
Clínica:
En general el examen físico no es útil en el diagnóstico ya que cuando aparecen algunos signos la Enfermedad ósea metabólica ya es avanzada, pudiendo observarse abombamiento frontal, falla en el crecimiento longitudinal, edema costocondral, rosario costal, cráneotabes y fracturas patológicas.
Para establecer un diagnóstico precoz, debemos utilizar el laboratorio de apoyo desde las 3 semanas de vida (21 días).
Laboratorio:
El típico patrón bioquímico incluye calcemia normal, fosforo bajo y fosfatas alcalinas elevadas.
Hipofosfatemia < 3,5 - 4,0 mg/dl , hipofosfaturia, hipercalciuria y elevación de fosfatasa alcalina sérica (FA).
Valores de FA > 800 UI / l son preocupantes, especialmente con valores de P sérico inferiores a 4,0 mg/dl (1,3 mmol/l) .
Fostasas alcalinas (FA):
Son índice de actividad osteoclástica, se realizan a todos los RN con peso <1500 gramos y/o < 32 semanas, su uso es para diagnóstico y el seguimiento pero hay baja correlación con el contenido mineral óseo.
FA 500 - 800 UI: relacionadas con osteopenia leve.
FA 800 - 1000 UI: relacionada con osteopenia severa.
FA > 1000 UI: preceden a signos radiológicos de raquitismo en 2 o 4 semanas y se asocian a talla baja a los 9 y 18 meses de edad.
Medición de FA:
Control seriado de FA a partir de la cuarta semana de vida y cada 15 días, hasta el alta ó 40 semanas de EGC.
Luego, en el Policlínico de seguimiento se controla al mes y 3 meses de EGC.
En los pacientes con osteopenia, cada 15 dlas, y según evolución controlar hasta los 6 meses y control estricto del paciente con diuréticos.
Calcemia : no sirve como indicador
Fosfemia
Es baja y fosfaturia muy baja.
Se afecta antes que las fosfatasa alcalinas.
Es difícil distinguir el aumento normal de la actividad de la FA asociada a la mineralización ósea rápida, del aumento patológico relacionado con la osteopenia, en cuyo caso es necesaria la confirmación radiológica.
Diagnóstico por imagen (Imagenología) :
Radiología :
Se puede observar Osteopenia (si existe 30 a 40 % de pérdida ósea)
La mayoría de los casos, incluso con osteopenia severa, no presentan fracturas en la imagen radiológica, aunque en ocasiones una fractura puede ser la primera señal de la escasa mineralización.
El 20 - 40% de los que presentan pérdida de mineralización ósea no tiene cambios radiológicos.
Radiografía huesos largos con reacción subperióstica, alteración metafisiaria y/o fracturas.
Radiografía de tórax puede observarse fracturas lineales de costillas o hipomineralización.
En etapas más avanzadas se observa signos de raquitismo en Radiografía de rodillas y muñecas que confirma el diagnostico (pero no antes de los 2 meses).
Radiografía de carpo: en pacientes con osteopenia a las 40 semanas EGC y a los 6 meses en todos los RN <1500gr.
Densitometría :
La densitometría con rayos X de doble energía (DXA) y el ultrasonido cuantitativo son muy poco utilizados.
La densitometría (DXA) es el patrón de oro para medir el contenido mineral óseo, pero en la actualidad no está establecido su uso.
Mide contenido mineral óseo.
No hay valores normales claros para prematuros.
No está recomendado su uso de rutina aunque haya alteraciones radiográficas compatibles.
Monitorización
La monitorización del metabolismo P- Ca y el ajuste de los aportes puede ser el mejor mecanismo de prevención.
Debe realizarse control rutinario de P sérico y actividad FA a las 3 - 4 semanas de vida en los pacientes de riesgo: < 1.500 g, ≤ 28 semanas EG , RNPT independiente del peso con NPT > 4 semanas, uso prolongado de diuréticos o esteroides, sepsis, DBP o insuficiencia de vitamina D materna.
Los controles seriados posteriores se realizarán quincenalmente (Ca, P, FA) o semanalmente si existen factores de riesgo asociados (NPT prolongada o ingesta enteral inadecuada de Ca y P) .
Se monitorizará la curva de FA hasta lograr alimentación enteral exclusiva y se obtengan valores estables.
En < 1.500 g esta monitorización debe realizarse una vez dado de alta del Servicio de Neonatología durante los primeros 6-12 meses de vida conjuntamente con Policlínico de Seguimiento de Prematuros < 1.500 g y/o < 32 semanas.
Prevención:
Lo principal es la prevención de la Enfermedad Osea metabólica asegurando un aporte adecuado de Calcio, Fósforo y Vitamina D a todos los RN < 1500 g.
Lo importante es iniciar la alimentación enteral precozmente según las posibilidades.
Conociendo los requerimientos adecuados en el RNPT y los factores que pueden alterar el metabolismo P-Ca, para prevenir la osteopenia de la prematuridad se debe considerar :
Nutrición parenteral:
Disminuir la duración en medida de lo posible.
En caso de NPT exclusiva, se deben aportar las concentraciones minerales máximas permitidas.
Alimentación enteral precoz :
Suplementada con Ca y P (relación Ca/P = 2/1) mediante Leche Materna fortificada (LMF) , leche de prematuros (LP), ó reemplazar la mitad del volumen necesario de LM por LP si no se dispone de fortificante.
Sin fortificante, el aporte mineral y de vitamina D es insuficiente, consiguiendo un aporte similar al conseguido con fórmula para prematuros cuando añadimos este a la LM .
La alimentación con fórmulas para RNT o LM no fortificada puede causar osteopenia en 30-50% de los RNPT de muy bajo peso al nacimiento (MBPN) (< 1.000 g).
La fortificación de la LM mejora el crecimiento lineal, aumenta la mineralización ósea y normaliza los niveles séricos de Ca, P, la actividad de la FA y la excreción urinaria de Ca y P.
Se continuará con alimentación suplementada (LMF o LP) en todo RNPT hasta alcanzar un peso de 2.000- 2.200 g, pudiendo suspenderse la suplementación en caso de que exista buena tolerancia enteral completa, pero se deberá continuar si existe restricción hídrica, persistencia actividad de FA sérica aumentada o signos radiológicos de osteopenia.
Suplementos de calcio y fósforo:
Administrar suplementos minerales si la dieta no es adecuada.
El aporte de Ca y P es preferible realizarlo a través de LM + Fortificante .
Vitamina D:
Se realiza profilaxis de osteopenia con 400 UI/día de vitamina D desde los 07 días hasta el año de edad corregida (en algunos casos hasta 800-1.000 UI/día) .
Situaciones especiales:
Si existe síndrome colestático severo u otras enfermedades crónicas, enterocolitis necrotizante con resección de íleon terminal o fracturas secundarias a osteopenia, deberá individualizarse el manejo en el aporte mineral pudiendo necesitar suplementación prolongada con dosis altas de Ca, P y vitamina D.
Fomentar el uso de ejercicios pasivos de extremidades diarios de compresión y extensión o flexión contra la resistencia pasiva del recién nacido durante 5-10 min para favorecer el crecimiento y mineralización ósea. Debe evitarse la manipulación y la fisioterapia torácica enérgica en casos de desmineralización importante.
Revisión de medicamentos:
Evaluar su uso, y si es preciso suspender diuréticos y/o esteroides.
En el caso de que esto no sea posible, asociar diurético tiazídico al diurético de asa o administrarlo en días alternos para disminuir la pérdida renal de Ca (aunque los diuréticos tiazídicos no han demostrado prevención en la osteopenia).
Seguimiento en RN < 1.500 g:
Al alta hospitalaria, todo RNPT < 1.500 g continuará con suplementos de vitamina D 400 UI/día hasta el año de edad corregida.
Se realizará el primer control a la edad a término o al mes de edad corregida y se continuarán controles individualizados según niveles de FA, P y Ca.
Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas de distintas formas, dependiendo el tipo de alimentación láctea que reciba el RN, la edad gestacional, el peso, las patologías que presente y la etapa de crecimiento en que se encuentre.
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Requerimientos diarios |
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Calcio |
150 - 200 mg / kg / día |
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Fósforo |
75 - 100 mg / kg / día |
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Vitamina D |
400 Ul / día desde 07 días de vida con buena tolerancia alimentación enteral hasta 1 año EGC. |
Las alternativas de aporte enteral son :
Leche materna y fortificantes (Tabla 1)
Como primera alternativa priorizar siempre el inicio de Leche materna exclusiva y usar Fortificantes para lograr los aportes recomendados en RNPT < 1500 gr.
Se debe iniciar la Fortificación una vez alcanzado 60 cc/Kg de alimentación enteral al 2% (2 sobres cada 100 ml) .
A la semana siguiente subir al 4%. ( máximo 6%)
Fórmulas lácteas (Tabla 2)
Se utilizan al no disponer de leche materna o cuando no se logra alcanzar el volumen suficiente. Existen fórmulas lácteas especiales para prematuros enriquecidas con alto y máximo contenido de Ca y P al comparar con la leche materna .
Como opciones están Similac Special Care (SSC) o Alprem, ésta última sería de elección debido a contener proteínas semidigeridas favoreciendo la tolerancia enteral, también entrega mayor aporte energético, proteico, calcio y fósforo.
Paciente con Nutrición parenteral
El aporte es de 50-60 mg/dl de Ca y 40-45 mg/dl de P, vitamina D 160 Ul/kg.
Con nutrición parenteral exclusiva prolongada siempre se produce deficiencia de mineralización en grado variable.
Es necesario mantener una relación adecuada del aporte proteico con el de calcio y fósforo.
Relación Ca:P recomendada es 1,3- 1.7 : 1.
Si el aporte de proteínas es mayor o igual a 1,2 gr de aa/100 ml de NPT, el aporte de calcio para mantener la relación Ca : P 1,3: 1 es de gluconato de calcio 10% 4 ml y monofosfato de potasio 15% 0.8 ml.
Tabla 1.- Contenido de Ca y P en leche materna sin y con fortificantes
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* Leche materna |
Enfamil Fort |
Similac Fort |
S26 /SMA |
FM 85 |
|
Calcio |
29 |
111 |
95 |
111 |
72 |
|
Fosforo |
15 |
58 |
49 |
58 |
47 |
Tabla 2.- Contenido de Ca y P en fórmas lácteas ( mg/dl)
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Similac S.Care | S26 Prem | Prenan | Enfamil Prem | Similac Neosure |
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Calcio |
144 | 80 | 78 | 95 | 85 |
|
Fosforo |
72 | 40 | 53 | 53 | 50 |
Tratamiento:
Iniciar con revisión de ingesta diaria de minerales, ya que la principal causa es el inadecuado aporte necesario para la formación ósea secundaria a uso de NPT prolongada.
Revisar también los medicamentos utilizados como diuréticos, cafeína y esteroides que se han relacionado con pérdida mineral ósea.
Si FA siguen elevadas mayor a 800-1000 Ul/lt y fosfemia baja a pesar de fortificar leche materna ó evidencia clínica de fractura iniciar :
Calcio elemental :
20 mg/kg/día y aumentar según tolerancia hasta 70 - 80 g/kg/día
Forma de presentación Elkal Kid (ver tabla más abajo) .
Fósforo elemental
10-20 mg/kg/día y aumentar según tolerancia hasta un máximo de 40-50 mg/kg/día.
Forma de presentación: Jarabe de fosfato 1 ml= 12 mg P elemental vo ó bifosfato de potasio al 15% 1 ml = 34 mg P elemental vo ó EV.
Se alternan en mamaderas hasta normalización FA (menor o igual a 400 UI)
Radiografía control en paciente con signos de raquitismo a las 5-6 semanas de inciado el tratamiento hasta su normalización
Aportes de Calcio y fosforo hasta al menos los 3 Kg. de peso y/o 40 semanas de GC , teóricamente hasta que recupera reservas y alcance estándar de
crecimiento del RNT, ésto es hasta los 3 meses de edad corregida y/o hasta normalización de FA en los casos de Osteopenia demostrada .
Vitamina D :
Asegurar adecuados depósitos de vitamina D con la ingesta de 400 Ul/dia
Control cada 15 días de fosforo sérico y FA para garantizar el adecuado suministro de minerales.
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Elkal Kid |
Calcio (carbonato de Calcio) + Vitamina D |
5 ml = 300 mg Calcio y 2.5 mcg Vit D |
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Suspensión oral |
5 ml de suspensión tienen 300 mg calcio elemental (60 mg/ml) y 2.5 mcg Vit D (equivalente a 100 UI) |
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Requerimiento |
De calcio elemental |
20 - 80 mg/kg/día |
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Dosis Elkal Kid |
Suspensión Laboratorios Andrómaco |
0.35 - 1.35 ml/kg/día |
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Uso |
Tratamiento de hipocalcemia no aguda |
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Administración |
Dar en dosis divididas (cada 8-12 horas ) con las alimentaciones |
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Monitoreo |
Medición periódica calcemia y fosfemia. |
Evaluar tolerancia gastrointestinal |
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Efectos adversos |
Irritación gástrica y diarrea |
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Precauciones |
Usar con mucho cuidado en niños en riesgo de NEC |
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Farmacología |
Absorcion de Calcio administrado oralmente es 50 % |
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Revisión |
Dra Andrea Gómez - Dr Gerardo Flores |
S. Neonatología Hospital P. Montt |
Bibliografía
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