Ductus arterioso persistente neonatal

Junio 2015

 

Ductus arterioso persistente       

 

Dr Gerardo Flores H          -   Dr Jaime Vásquez   -     Interno Nicolás Hidalgo

 

I.- Definición:

 

                                    

 

II.- Incidencia

 

III.-  Fisiopatología:

 

  • El ductus arterioso es un vaso sanguíneo propio de la circulación fetal que une el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente permitiendo a la sangre proveniente de ventrículo derecho bypasear los pulmones fetales y llegar a la placenta.

  • Al nacer esta circulación fetal cambia a circulación adulta y el ductus arterioso cierra.

  • Siendo una arteria, es completamente diferente a la arteria aorta y pulmonar que son estructuras elásticas.  El ductus posee una estructura histológica diferente con escasas fibras elásticas y posee gran cantidad de tejido mucoide y de fibras musculares que son las que se contraen y que llevan al cierre.

  • En los prematuros el ductus arterioso puede no cerrar espontáneamente lo que se conoce como Ductus arterioso persistente (DAP).

  • El RN prematuro presenta disminución del número de fibras musculares, del tono intrínseco de la pared ductal y del tejido subendotelial, mayor respuesta vasodilatadora a PG y menor respuesta vasocontrictora a O2, lo que favorece el fracaso de su cierre.  Existen además otros factores relacionados con el fracaso de este cierre en prematuros, como son la ausencia de maduración corticoidal  (afectará el curso y la severidad del SDR), exceso en el aporte de fluídos, uso de furosemida y presencia de infecciones y sepsis, que contribuirían a este fracaso.

  • En el feto el DAP se mantiene abierto por efecto de la baja tensión de O2 y por acción de prostaglandinas.  A medida que transcurre la edad gestacional esta estructura madura disminuyendo la sensibilidad a la prostaglandina y aumentando la sensibilidad al O2.

  • Después del nacimiento se produce expansión pulmonar ,  disminución de la resistencia vascular pulmonar y brusco incremento en la presión arterial de oxígeno (PaO2)  lo cual inhibe los canales de calcio dependientes de potasio del músculo liso ductal aumentando el calcio intracelular lo que condiciona la vasocontricción (contracción de la musculatura lisa) del ductus, producióndose el cierre funcional .

  • Por otro lado se liga el cordón y hay un aumento de la resistencia vascular sistémica cambiando el flujo a través del ductus persistente de izquierda a derecha.

  • Como consecuencia de ésto, se produce hiperflujo pulmonar, con producción de edema y congestión pulmonar con disminución de compliance, aumento requerimientos de 02, retención de C02 y hemorragia pulmonar y disminución del gasto cardiaco efectivo ( robo ductal ), provocando isquemia intestinal, HIV, oliguria, insuficiencia cardiaca e hipotensión arterial sistémica.

  • El cierre del ductus es primero funcional por vaso constricción entre el primero y segundo día de vida ( 42 % a las 24horas, 78% a las 48 hrs y 90% a las 72 hrs) . Posteriormente las fibras musculares de la capa media se contraen, descendiendo el flujo sanguíneo luminar con isquemia de la pared interna, dando lugar al cierre definitivo ( cierre anatómico ). Al haber vasoconstricción hay menor irrigación del ductus, isquemia y necrosis de la íntima seguida de cicatrización y de fibrosis del ductus el que se convierte en el ligamento arterioso.

  • Un ductus pequeño puede tener un efecto mínimo pero si el tamaño es moderado el shunt puede ser significativo y disminuir el flujo sistémico. Se produce un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, aumento de retorno a la aurícula izquierda, aumento de volumen del ventrículo izquierdo al final del diástole, dilatación y falla ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva. Se produce edema pulmonar que altera la mecánica respiratoria llevando a una insuficiencia respiratoria.  El líquido pulmonar aumentado significa  una disminución de la distensibilidad pulmonar, un aumento de la resistencia de las vías aéreas y un desplazamiento del gas por el líquido.  Además el edema pulmonar produce inactivación del surfactante.

 

 

                                                                

 

 

IV.- Clínica

  • Ocurre generalmente entre el segundo y tercer día de vida, en un prematuro que cursó con Enfermedad por déficit de Surfactante en fase de recuperación, en el cual disminuye la presión  en el lado pulmonar se instale el shunt y aparecen signos como aumento de requerimientos de 02, retención de CO2 y aumento de requerimientos de asistencia ventilatoria.

  • Junto a ello, aparece un soplo sistólico de eyección grado 2-3 paraesternal izquierdo, con menos frecuencia continuo, subclavicular izquierdo irradiado a dorso.

  • Hepatomegalia

  • Aumento de los requerimientos de ventilación mecánica.

  • Signos de insuficiencia cardíaca ( taquicardia, taquipnea, apnea ), hipotensión 

  • Precordio hiperdinámico y pulsos saltones en arteria radial o pedia que se deben a :

    • Aumento del volumen expulsivo del ventrículo izquierdo por sobrecarga de volumen y dilatación diastólica de la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

    • Presión diferencial aumentada debido a que aumenta la presión arterial sistólica pero hay rápido desvío (run off)  a través del DAP a ramas de arteria pulmonar con lo cual cae la presión diastólica.

    • Debido al aumento de la diferencial Presión sistólica - Presión diastólica aumenta la amplitud de la onda del pulso arterial y éste se sentirá "saltón"  e hiperdinámico.   (Ver figura)

                                 

                                                       

 

V.- Diagnóstico

  • ECG: 

    • Es de utilidad escasa

    • Puede ser normal ó mostrar signos de sobrecarga de ventrículo izquierdo.

  • GSA:

    • Puede mostrar acidosis e hipercapnia.

    • Sospechar ante una acidosis respiratoria (por retención de CO2)  o metabólica (por hipodébito sistémico) no explicada.

  • Rx tórax : 

    • Si el shunt es moderado a grande puede mostrar cardiomegalia con prominencia de aurícula y de ventrículo izquierdo.

    • Tambien se observa aumento de la vascularización pulmonar o signos de edema pulmonar agudo.

  • Ecocardiografía bidimensional con doppler color :

    • Confirma diagnóstico en prácticamente 100% de los casos.

    • Da en definitiva la dirección y la magnitud del flujo.

    • Esto es importante sobre todo en el prematuro ya que con frecuencia los signos clínicos son poco fiables, pudiendo existir ductus grande sin síntomas (por la presión de arteria pulmonar aún elevada existe poco gradiente de presión con una velocidad de flujo insuficiente para generar soplo).

    • Además antes de iniciar cierre, se deben descartar una cardiopatia ductus dependiente como por ejemplo una coartación aórtica y diagnosticar una estenosis de ramas pulmonares o insuficiencia tricuspidea leve  que son causas frecuentes de soplo pero que no requieren ningún tratamiento.

                     

 

VI.- Tratamiento:

 

La tendencia actual es tratar los ductus hemodinámicamente significativos con el objetivo de mejorar la mecánica pulmonar y facilitar el weaning precoz del ventilador mecánico evitando la enfermedad pulmonar crónica.

 

Ductus hemodinámicamente significativo:

  • Criterio ecocardiográfico:

    • Diámetro > 2 mm

    • Diámetro > 1,5 mm con dilatación de cavidades, dado por relación Al/Ao > a 1,3.

    • Flujo reverso en diá�stole en Aorta descendente.

  • Signos de hipoperfusión sistémica:

    • Hipotensión que requiera apoyo vasoactivo

    • Evidencia de hipoperfusión a órganos terminales (IRA, NEC, HIV)

  • Hiperflujo pulmonar:

    • Aumento de requerimientos de oxígeno (Fi02  ≥  0.6) o de asistencia ventilatoria asociado a edema pulmonar a la Rx de tórax.

 

A. Medidas generales:

  • Soporte ventilatorio: si el RN  tiene un deterioro de sus gases o si está con un distress respiratorio, este soporte puede ser necesario o aumentarlo en el niño que ya está en ventilación mecánica.

  • El aumento de PEEP ayuda a disminuir el shunt.

  • Actualmente no es recomendable una estricta restricción hídrica, debido a que es posible empeorar la hipoperfusión sistémica.

  • Corregir acidosis metabólica

  • Suspensión de la alimentación

  • Uso de inótropos en caso de disfunción miocárdica.

  • Monitorizar diuresis

 

B. Medidas específicas:

 

1. - Cierre farmacológico del DAP

  • Las Prostaglandinas que normalmente producen vasodilatación del ductus provienen del ácido araquidónico en reacción catalizada por la enzima ciclooxigenasa la cual es  bloqueada por la Indometacina.

    Su uso se asocia a algunas complicaciones :

    • Oliguria , por aumento de la hormona antidiurética secundario a inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central.

      La terapia concomitante con dopamina no disminuye la magnitud de la oliguria inducida por la indometacina.

      Sangramiento digestivo por ser antiprostaglandínico y antiagregante plaquetario

    • La indometacina desplaza a la bilirrubina de los sitios de unión con la albúmina pero este efecto no ocurre con las dosis bajas empleadas por lo que la hiperbilirrubinemia no es una contraindicación.

    Contraindicaciones:

    • Sangramiento activo

      NEC activa o sospechada

      Plaquetas < 50.000 x mm

      Creatinina plasmática > 2,0 mg/dl

      Diuresis < a 0,6 cc/K/hora

      Infección activa

      Sospecha cardiopatía congénita

    • No es contraindicación la existencia de hemorragia intracraneana pues no se ha visto aumento de esta complicación con su uso.

    Antes de iniciar tratamiento, debe solicitar estudio de función renal, recuento de plaquetas, pruebas de coagulación.

    Se recomienda mantener régimen cero mientras se realiza el tratamiento farmacológico.

    Si el DAP cierra y mejora significativamente después de un intervalo de 48 horas o más a partir de la finalización del  primer curso de tratamiento no se requieren dosis adicionales.

  • Se recomienda suspender la segunda y tercera dosis si la diuresis < 0,6 ml / kg / h.

 

a.- Indometacina:

  • Dosis (mg/ kg): cada 12 horas endovenoso, en infusión en 1 a 2 horas.

    • Dosis recomendada:  0.2 mgr/kg EV cada 12 horas en tres dosis.

    • Algunos autores recomiendan  un esquema más prolongado de uso cuando no hay respuesta la primera vez .

    • En este caso la dosis es  de 0.1 mgr/kilo cada 24 horas por 6 días.

 

Edad 1a dosis

1° Dosis

2° Dosis

3° Dosis

< 48 hrs

0,2

0.1

0, 1

2- 7 d�as

0,2

0,2

0,2

> 7 d�as

0,2

0,25

0,25

 

 

b.- lbuprofeno:

  • Antiinflamatorio no esteroidal similar a la indometacina en el cierre ductal.

  • Dosis (mg/K): cada 24 horas endovenoso :

    • 1° dosis  :  10 mg/kg de peso de nacimiento.

    • 2° dosis  :   (24 horas después de dosis inicial)  5 mg/kg de peso de nacimiento.

    • 3° dosis  :   (48 horas después de dosis inicial)  5 mg/kg de peso de nacimiento.

  • El medicamento debe ser infundido en más de 15 minutos a través del puerto EV más cercano al sitio de inserción. La seguridad de la administración a través de catéter umbilical no ha sido evaluada y no se recomienda.

  • El ibuprofeno es incompatible con la NPT. En caso necesario interrumpir NPT  durante 15 minutos y lavar con solución salina normal o dextrosa antes y después de la administración de ibuprofeno.

  • Tambien existe la posibilidad de uso de Ibuprofeno por vía oral .     Ver  :   LINK

  • El ibuprofeno puede desplazar la bilirrubina de los sitios de unión, disminuir la adherencia de plaquetas o alterar signos de infección.

  • El medicamento puede disminuir la eficacia de tiazidas y diuréticos de asa, inhibidores de la ECA y bloqueadores beta.

2.- Cierre quirúrgico :

  • Rara vez se requiere como tratamiento la ligadura quirúrgica del Ductus.

  • Se realiza ante falla de tratamiento farmacológico ( 2 curas) o contraindicación de éste.

 

VII.- Pronóstico :

 

  • Cuando se usa precozmente el cierre se produce en el 80 a 95% de los casos (entre el 1er - 6° día).

  • Después de los 15 días baja el porcentaje de cierre.

  • El pronóstico se relaciona con muchos factores tales como el grado de prematuridad , enfermedad subyacente pulmonar,  facilidad con la cual el ductus responde al tratamiento médico y  otros eventos como por ejemplo una hemorragia intracraneal.

  • La infección produce aumento de prostaglandinas y de mediadores de la inflamación todo lo cual produce a su vez aumento de los episodios de apertura tardía de ductus y son también causa de  falla del cierre con el uso de indometacina. Todo ésto puede determinar aumento de enfermedad pulmonar crónica. Por tanto la infección es un factor de riesgo de apertura del ductus sobre todo de ductus tardío. Cuando se asocia ductus e infección el riesgo relativo de enfermedad pulmonar crónica es 30 veces mayor.

  • Entre los factores que favorecen la reapertura del ductus están infección, hipoxia, prematuridad y aporte elevado de líquidos.

 

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