Sindrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)

Marzo 2021

 

 

Covid -19 aguda y sindrome inflamatorio multisistémico en niños   (MIS-C)  
 

Jessica H Rubens                    BMJ  2021  - Marzo 2021        Johns Hopkins University School of Medicine, Department of Pediatrics, Baltimore, MD, USA

 

Traducción libre :    Dr Gerardo Flores Henríquez                 Pediatra - Neonatólogo     Puerto Montt   Chile

 

 

Lo que necesitas saber

  • Los niños con Covid-19 agudo pueden presentar síntomas inespecíficos.

    • Excluir covid-19 en niños con fiebre y síntomas del tracto respiratorio o pérdida del gusto u olfato, especialmente si existe una posible exposición a otras personas con el virus.

  • Considere el Síndrome Inflamatorio Multisistémico (MIS-C) en los niños que presentan fiebre y síntomas abdominales, en particular si desarrollan conjuntivitis o erupción cutánea, y derive a un departamento de emergencias pediátricas para una evaluación.

  • MIS-C puede tener sintomatología superpuesta con procesos patológicos que requieren tratamiento inmediato, como sepsis, síndrome de shock tóxico, miocarditis y meningitis.

    • Por lo tanto, considere el inicio de antibióticos empíricos y las evaluaciones necesarias si el paciente presenta compromiso cardiovascular o respiratorio, evidencia de abdomen agudo o meningismo.

  • Las medidas de prevención simples, que incluyen el uso de mascarillas, la higiene de las manos y el distanciamiento social, siguen siendo cruciales para prevenir la propagación del SARS-CoV-2 en niños y adultos.
     

Presentación de infección por SARS-CoV-2  en niños


Los síntomas más comunes en niños con infección aguda por SARS-CoV-2 (enfermedad covid-19) son fiebre y tos. Otros síntomas pueden incluir dolor de garganta, rinorrea o congestión, mialgias, dolor de cabeza, fatiga y síntomas gastrointestinales que incluyen náuseas, vómitos o diarrea. El rango de prevalencia de síntomas se reporta a partir de tres grandes metanálisis, uno con 131 estudios y 7.780 pacientes pediátricos, 1 el segundo con 28 estudios y 1.614 pacientes, 2 y el tercero con 46 estudios y 551 pacientes3 y se resume en tabla 1.

 

Tabla 1.- Prevalencia de síntomas en niños con infección aguda por SARS-CoV-2 , resumida de 3 meta-análisis

 

 

 

Aunque los niños tienen una distribución similar de los síntomas iniciales en comparación con los adultos, los niños tienen más probabilidades de tener síntomas leves que se resuelven por sí solos sin progresión a la enfermedad pulmonar inferior que requiere hospitalización.4  Las manifestaciones dermatológicas en niños con enfermedad leve son poco frecuentes  : infección aguda en ocasiones se ha asociado con un exantema maculopapular, pero las lesiones pseudo-sabañones o "dedos covid" que se observan en adultos son raras.5,6  Aunque evaluar la prevalencia de la pérdida del gusto o el olfato entre los niños puede ser un desafío (especialmente cuando los niños son incapaces de reportar estos síntomas) 7 al igual que con los adultos, algunos estudios sugieren que la presencia de pérdida del gusto u olfato también puede ser relativamente específica para Covid-19 entre los niños.  Los datos que desglosan aún más los síntomas pediátricos por edad son relativamente limitados, pero entre los bebés, los síntomas más comunes de Covid-19 agudo incluyen de manera similar fiebre, tos y congestión nasal. Los bebés también pueden presentar fiebre aislada, mala alimentación o irritabilidad.9-12

 

Enfermedad leve y asintomática


Múltiples reportes han descrito una trayectoria de enfermedad leve y altas tasas de infección asintomática en niños con covid-19 aguda. Una serie de casos retrospectiva de 2.135 niños chinos con infección aguda por SARS-CoV-2 sospechada o confirmada encontró que más del 90% de los pacientes estaban asintomáticos o tenían una enfermedad leve a moderada.13 La verdadera incidencia de infección asintomática por SARS-CoV-2 es difícil de confirmar, ya que los niños asintomáticos pueden no ser evaluados, sin embargo, los metanálisis estiman que entre 16% y 19% de los casos pediátricos son asintomáticos.1-3 Un reciente estudio prospectivo multicéntrico de cuatro hospitales franceses examinó a todos los pacientes ingresados ​​para el SARS-CoV -2 por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y encontraron que 45% de los 438 casos pediátricos positivos hospitalizados eran asintomáticos.14 En otro estudio, los investigadores ajustaron modelos matemáticos estructurados por edad a datos epidemiológicos de varios países y estimaron que los síntomas clínicos solo se manifiestan en 21% de niños infectados.15 En febrero de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. estimaron que los niños de 0 a 4 años representan solo 1.9% de los diagnósticos de Covid-19 y los 5 a 17 años representan el 9.4% de los diagnósticos de Covid-19 en EE. UU. 16


Enfermedad severa Covid-19
 

Una pequeña proporción de niños desarrolla la enfermedad covid-19 aguda grave y requiere hospitalización debido al compromiso respiratorio o complicaciones de infección por SARS-CoV-2, tal como el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). Un estudio de los CDC en agosto de 2020 de 576 niños hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 reportó una tasa de hospitalización más baja en comparación con los adultos (8 versus 165 por 100.000); sin embargo, uno de cada tres niños hospitalizados requirió ingreso en unidades de cuidados intensivos, una tasa similar a la de los adultos.4 Este reporte también describe una distribución bimodal en la tasa de hospitalización por edad. Los bebés < 2 meses representaron el 19% de los ingresos, lo que puede reflejar un estándar de práctica general para admitir y evaluar a recién nacidos con fiebre u otros síntomas que podrían indicar una infección bacteriana grave más bien que la gravedad de la enfermedad, porque la mayoría de los recién nacidos tienen infecciones leves que se resuelven por sí mismas con ingresos breves.17 Los niños de 12 a 17 años representaron el 42% de los ingresos, lo que puede reflejar una enfermedad más grave en los adolescentes.4 Parece que los niños que se enferman gravemente con covid-19 agudo a menudo tienen una o más afecciones subyacentes, incluiyendo complejidad médica, obesidad, asma, anemia de células falciformes e inmunosupresión.4,18 Es tranquilizador que la tasa de mortalidad en pacientes pediátricos sigue siendo baja,  representando  < 1% de todas las muertes asociadas con SARS-CoV-2 en EE. UU . 1,18,19   Los factores de riesgo de para enfermedad grave en niños es probable que se aclaren aún más con la investigación en curso .


Transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 está ocurriendo en mi región. ¿ Cómo debo acercarme a un niño enfermo ?
 

En lugares donde hay una transmisión comunitaria activa del SARS-CoV-2, los niños con fiebre, síntomas del tracto respiratorio, pérdida del gusto o del olfato o múltiples síntomas infecciosos deben someterse a pruebas para Covid-19 o se debe considerar que tienen la enfermedad hasta que se demuestre lo contrario. . La Covid-19 aguda no parece distinguirse fácilmente de otras infecciones virales basándose en la sintomatología. Un estudio de cohorte retrospectivo comparó a niños infectados con influenza (n = 1.402) o SARS-CoV-2 (n = 315) y encontró que los ingresados ​​con SARS -CoV-2  informaban síntomas virales inespecíficos más frecuentes que aquellos con influenza, pero no se observaron diferencias en la tasa de hospitalización, ingreso a la unidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica.20 Además, una revisión sistemática sugirió que 6% de los niños con covid-19 también tuvo una coinfección bacteriana o viral concurrente.1 Aunque los niños con fiebre y síntomas del tracto respiratorio probablemente se someterán a pruebas para SARS-CoV-2 donde la covid-19 es endémica, los médicos deben considerar una variedad de otros diagnósticos, incluyendo otras infecciones pulmonares y enfermedades sistémicas con manifestaciones respiratorias, incluyendo diagnósticos no infecciosos tales como cetoacidosis diabética (tabla 2). Señale a los padres o cuidadores a que vuelvan a recibir atención si su hijo presenta síntomas que sugieran una enfermedad más grave, como respiración rápida o dificultosa, deshidratación, fiebre persistente, dolor abdominal intenso o alteración del estado mental.


Tabla 2.- Diagnóstico diferencial de covid-19 aguda y multisystem inflammatory disease (MIS-C)

 

 

Los niños con fiebre y síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos o diarrea) o cualquier niño con otras características compatibles con la enfermedad de Kawasaki (ej; fiebre persistente más linfadenopatía, cambios mucocutáneos, conjuntivitis o hinchazón de extremidades) podrían tener MIS-C. Estos pacientes requieren una evaluación urgente en un Servicio de Urgencia , preferiblemente atendido por especialistas en pediatría.

 

Box 1:  Definición de caso de MIS-C

  • Presencia de fiebre durante ≥ 24 horas

  • Marcadores inflamatorios elevados

  • Disfunción multiorgánica (≥ 2 sistemas: cardíaco, dermatológico, gastrointestinal, renal, respiratorio, hematológico y / o neurológico)

  • Sin diagnóstico alternativo plausible

  • Prueba viral o serológica positiva para SARS-CoV-2 o contacto estrecho con persona con covid-19 dentro de cuatro semanas de inicio de los síntomas21

 

Enfermedad Multisistémica inflamatoria en niños
 

Se cree que MIS-C (recuadro 1) es un síndrome hiperinflamatorio que se desarrolla aproximadamente de 2 a 6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2. Por lo general, se ven afectados los niños en edad escolar  (mediana de edad 8 años), aunque se ha reportado MIS-C en niños desde la infancia hasta la adultez temprana.22-24 Los niños con MIS-C presentan fiebre persistente y con mayor frecuencia tienen síntomas gastrointestinales (ej; dolor abdominal, vómitos, diarrea), cambios mucocutáneos (ej; erupción cutánea, conjuntivitis) y pueden experimentar síntomas neurológicos (ej;  dolor de cabeza, meningismo) (tabla 3).

 

Tabla 3.-  Características clínicas de pacientes con MIS-C,  resumidos de 2 estudios de vigilancia y 1 metaanálisis.

 

 

Los pacientes con MIS-C pueden presentar algunas características compatibles con la enfermedad de Kawasaki (en particular fiebre y cambios mucocutáneos); sin embargo, es probable que MIS-C sea una entidad clínica distinta. Los pacientes con MIS-C a menudo tienen disfunción cardíaca predominante y síntomas gastrointestinales, además de diferencias de biomarcadores y citocinas que parecen distintas de la enfermedad de Kawasaki.23,26-28   Un estudio observó que los pacientes más jóvenes (0 a 5 años) con MIS-C  tenían más probabilidades de cumplir con los criterios de enfermedad de Kawasaki o enfermedad de Kawasaki atípica en comparación con los adolescentes (48% versus 12%), tenían una mayor prevalencia de síntomas mucocutáneos (87% versus 62%) y tenían una menor prevalencia de miocarditis (39% versus 73%). ) o síntomas neurológicos (13% versus 39% de los adolescentes) .26 Aunque existen hipótesis sobre los factores de riesgo de MIS-C, tal como una inmunidad preexistente más baja a los coronavirus, los factores de riesgo específicos para desarrollar MIS-C en niños no están bien establecidos.28

 

El MIS-C es típicamente una enfermedad progresiva, y los pacientes que inicialmente tenían síntomas leves pueden desarrollar una enfermedad grave con disfunción multiorgánica a los pocos días de la aparición de los síntomas. Los signos críticos pueden incluir inestabilidad hemodinámica, taquicardia, disfunción ventricular izquierda y dificultad respiratoria, que pueden ser primarias o estar causadas por disfunción cardíaca. Aproximadamente dos tercios de los pacientes en EE. UU  con MIS-C requirieron ingreso en cuidados intensivos.23 y se han reportado 30 muertes entre 2.060 pacientes con MIS-C en EE.UU al 08 de Febrero de 2021.  

 

Las anomalías de laboratorio a menudo incluyen linfopenia, anemia y trombocitopenia, además de elevaciones de las enzimas hepáticas, creatinina, proteína natriurética pro - cerebral, troponina y estudios de coagulación. Si se sospecha MIS-C, es importante obtener pruebas de laboratorio para evaluar si hay evidencia de inflamación, disfunción cardíaca y de otros órganos, y obtener imágenes de diagnóstico adicionales basadas en los hallazgos del examen físico o los resultados de laboratorio.
 

Todos los pacientes en los que existe una fuerte sospecha de MIS-C deben someterse a un ecocardiograma para evaluar la función cardíaca y buscar evidencia de dilatación de la arteria coronaria. Los signos y síntomas de presentación de MIS-C en niños pueden superponerse con otros diagnósticos como sepsis, shock tóxico, miocarditis, apendicitis o meningitis. Por lo tanto, es importante considerar estos procesos de enfermedad , realizar una evaluación e iniciar la terapia con antibióticos si es necesario (tabla 2). En general, MIS-C es una complicación rara del SARS-CoV-2.

Una revisión sistemática de mayo de 2020 de 26 países reportó una incidencia de MIS-C del 0.14% entre todos los niños con infección por SARS-CoV-2, 1 pero esta incidencia estimada puede ser imprecisa debido a la posible subestimación de todas las infecciones por SARS-CoV-2 en niños. Aunque es raro, MIS-C es un diagnóstico crítico a considerar en cualquier niño con fiebre, evidencia de inflamación y disfunción orgánica donde el covid-19 es endémico29.  El tratamiento oportuno con inmunoglobulina intravenosa y esteroides puede reducir la respuesta inflamatoria y puede mejorar los outcomes o resultados.

 

Dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en los niños

 

Aunque quedan preguntas sobre la susceptibilidad de los niños al covid-19 cuando se exponen al virus del SARS-CoV-2 y su capacidad para transmitirlo a otras personas, la transmisión del virus de los niños a los contactos en sus hogares, campamentos y escuelas30-32 ha sido claramente documentada, particularmente cuando las mascarillas no se usan universalmente.33

 

Por ejemplo, un niño de 13 años cuyo único síntoma fue congestión nasal transmitió la infección a una persona del hogar en EE. UU . 32 En contraste, cuando se utilizaron pautas universales de uso de mascarilla y distanciamiento, un estudio observacional prospectivo siguió a 90.000 estudiantes y personal en un sistema escolar de Carolina del Norte durante nueve semanas y encontró que 773 personas de la comunidad adquirieron infecciones por SARS-CoV-2, con una tasa muy baja de infecciones dentro de la escuela (32 casos en total) .34 Además, un estudio reciente de casos y controles de los CDC en Mississippi encontró que los contactos estrechos con cualquier persona fuera del hogar y uso inconsistente de mascarillas en la escuela se asoció con infección por SARS-CoV-2, pero la asistencia a la escuela o la guardería en sí no se asoció con la infección por el SARS-CoV-2 cuando se usaron máscaras.35
 

Aunque se necesitan más investigaciones para aclarar la dinámica de transmisión viral específica de la inmunobiología única de los niños, estos pueden transmitir el virus a otros y las medidas de prevención adecuadas son importantes en todos los entornos. Si un familiar del domicilio u otro contacto estrecho contrae el SARS-CoV-2, el niño expuesto debe, por lo tanto, ponerse en cuarentena y mantenerse alejado de la escuela u otras actividades. Los miembros de la familia pueden considerar la separación física y el uso de máscaras alrededor de otros miembros expuestos del hogar cuando se encuentren en áreas comunes para tratar de reducir el potencial de transmisión en el hogar, aunque esto no siempre es factible.

 

Consideraciones para Exámenes


Si un niño tiene síntomas de una infección viral y el SARS-CoV-2 está circulando en la comunidad, se justifica la prueba de infección por SARS-CoV-2. Incluso si los síntomas son leves, la confirmación de infección por SARS-CoV-2 indica aislamiento y rastreo de contactos (trazabilidad)  de los casos positivos. Para efectos de asistencia a la escuela, se ha intentado estratificar el riesgo de los niños con síntomas con respecto a la probabilidad de SARS-CoV-2.36-38 Sin embargo, las manifestaciones en un individuo pueden variar mucho, el virus puede transmitirse entre personas asintomáticas y las coinfecciones son posible. Se debe tener en cuenta la prevalencia local del SARS-CoV-2 y las exposiciones personales del niño. Si las pruebas no están disponibles, independientemente de la causa real de los síntomas, es más seguro mantener a los niños en casa hasta que la fiebre desaparezca y los síntomas mejoren, siguiendo las pautas regionales de salud pública sobre cuándo pueden regresar a la escuela. En general, las pruebas de SARS-CoV-2 en niños se consideran tan confiables como las pruebas en adultos, porque al menos un estudio ha demostrado que los niños con infección de SARS-CoV-2 leve a moderada tienen carga viral de SARS-CoV-2 nasofaríngea similar o incluso mayor en comparación con los adultos.39 En general, no se recomienda la prueba de anticuerpos a menos que se esté evaluando a un paciente para MIS-C, ya que la presencia o ausencia de anticuerpos no informaría el manejo clínico ni modificaría la necesidad de conductas preventivas.40


Disparidades sanitarias en los outcomes clínicos y los determinantes sociales de salud


La pandemia de covid-19 ha puesto de relieve dramáticamente las disparidades de salud entre los grupos raciales y étnicos. En EE. UU.,   los niños de etnias latinas, negras y otras etnias minoritarias experimentaron tasas más altas de hospitalización debido al SARS-CoV-2 en comparación con los niños blancos no hispanos (16.4 versus 10.5 por 100.000), 4 y los indígenas estadounidenses / nativos de Alaska tuvieron 5.3 veces más probabilidades de ser hospitalizados.41 En el Reino Unido, un estudio prospectivo encontró que los niños negros estaban sobrerepresentados en su cohorte con mayores probabilidades de ingreso en cuidados intensivos. Los niños con MIS-C también eran más propensos a ser de etnia no blanca (64% versus 42%), lo que puede reflejar una mayor tasa de infección por covid-19 en sus comunidades.42 Estas diferencias raciales y étnicas pueden reflejar vulnerabilidades a la transmisión viral relacionadas con exposiciones ocupacionales, disposición de vivienda o necesidad de usar transporte público.

Estos factores, además de las limitaciones en el acceso a la atención de salud y desigualdades sistémicas, contribuyen a las disparidades destacadas por la pandemia de covid-19. Además, los cierres de escuelas afectan de manera desproporcionada a los niños de comunidades de bajos ingresos al afectar los servicios de aprendizaje en persona, al tiempo que ponen en peligro los servicios de nutrición, médicos y de salud mental que se brindan a través de las escuelas. Dado que las minorías étnicas y las familias de bajos ingresos también tienen desproporcionadamente más probabilidades de experimentar desempleo, ejecuciones hipotecarias, desalojos y otras inseguridades financieras como resultado de la pandemia, es probable que los impactos de la pandemia en la salud mental de estas familias y sus hijos sean mayores y duraderos. Considere preguntar a las familias sobre los factores estresantes financieros y psicosociales y conecte a las familias con servicios de apoyo locales, cuando estén disponibles.


Tratamiento y esfuerzos de prevención


Los niños con covid-19 aguda leve se benefician de las medidas de atención de apoyo habituales, que incluyen reposo, hidratación y antipiréticos según sea necesario. Se demostró que la dexametasona disminuye la mortalidad en adultos con dificultad respiratoria de moderada a grave, y puede considerarse en niños con enfermedades respiratorias importantes, aunque todavía se están por llegar datos pediátricos43.  Similarmente, aunque la eficacia aún está siendo evaluada en niños Remdesivir  puede ser prescrito para niños con deterioro respiratorio. Otros tratamientos, como el plasma de convalecencia o los anticuerpos monoclonales, podrían considerarse en pacientes de alto riesgo, pero estas terapias requieren más estudios en adultos y niños. Los niños con MIS-C se tratan con mayor frecuencia con inmunoglobulina intravenosa y, a menudo, con esteroides. Los datos sobre los outcomes y la eficacia del tratamiento son limitados en general. Sin embargo, un estudio de cohorte retrospectivo reciente en Francia encontró que los niños con MIS-C que fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y metilprednisolona (n = 72) tenían un riesgo menor de fracaso del tratamiento en comparación con los tratados con IgIV sola (n = 34) .29 Aún se necesitan más estudios para comprender la fisiopatología de MIS-C para informar las intervenciones terapéuticas más efectivas.
 

Las medidas primarias para prevenir la infección y la transmisión del SARS-CoV-2 siguen siendo importantes para los niños y sus familias e incluyen pasos básicos como máscarillas faciales para niños de 2 años en adelante, distanciamiento social e higiene de manos tanto para los niños como para los adultos que los rodean. . Es posible que los niños pequeños o aquellos con retrasos en el desarrollo no toleren o no usen máscaras correctamente; sin embargo, es valioso practicar.

 

Se han autorizado varias vacunas para uso de emergencia en personas ≥ 16 o 18 años. Dado que los riesgos asociados con el SARS-CoV-2 son mucho menores en los niños que en los adultos, los estudios iniciales y la distribución de vacunas no dieron prioridad a los niños. Afortunadamente, varios estudios están enrolando a niños más pequeños, ya que será importante comprender la seguridad y eficacia de las vacunas antes de que las vacunas se administren ampliamente a grupos de edad más jóvenes. Los pacientes deben mantener cuidadospreventivos de rutina y esquemas de vacunación, incluida la vacuna contra la influenza estacional, como una estrategia fundamental para mantenerse saludables durante y después de la pandemia. Las familias deben seguir siguiendo las medidas de prevención de infecciones, incluso después de la vacunación individual, hasta que las tasas comunitarias sean bajas para evitar la posibilidad de transmisión asintomática a otras personas.


Incertidumbres

  • ¿ Son los niños menos susceptibles a contraer la infección por SARS-CoV-2 ?

    • Si es así, ¿ cuáles son los mecanismos para disminuir la susceptibilidad ?

  • ¿ Cuál es la fisiopatología de MIS-C ?

  • ¿ Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar MIS-C ?

  • ¿ Por qué algunas poblaciones de minorías raciales y étnicas corren un mayor riesgo de enfermedad grave asociada al SARS-CoV-2 y muerte ?

    • ¿ Cómo se puede mitigar este riesgo ?


Educación en práctica

  • Si el SARS-CoV-2 está circulando en su comunidad y un niño presenta fiebre, tos o congestión, ¿qué diagnósticos diferenciales debe considerar?

  • ¿ En qué se diferencian los bebés de niños mayores con la infección por SARS-CoV-2 ?

  • ¿ Cuáles son los síntomas de presentación más comunes de MIS-C y qué otros diagnósticos también deben considerarse ?
     

Cómo se hizo este artículo
 

Se realizaron búsquedas en la base de datos de Medline y se utilizó un archivo personal de referencias para preparar esta actualización. Se incluyeron artículos que fueron revisados ​​por pares, tenían un diseño de estudio riguroso y tenían tamaños de muestra grandes cuando era posible. Se priorizaron los artículos centrados en grupos de edad pediátrica. La revisión de la literatura primaria se llevó a cabo en octubre de 2020; sin embargo, incluimos publicaciones claves actualizadas hasta febrero de 2021.

Como participaron los pacientes en la creación de este artículo

 

Se invitó a los pacientes (y sus familias) bajo el cuidado de los autores a ser entrevistados sobre su perspectiva sobre el covid-19, así como sobre el efecto de la pandemia en su familia y sus medios de vida. Los padres estaban confundidos con respecto a cómo sus hijos habían adquirido la enfermedad, particularmente cuando se encontraron anticuerpos contra el SARS-CoV-2 durante una evaluación de MIS-C. Algunos padres expresaron su preocupación por su propio riesgo de contraer el SARS-CoV-2 mientras estaban en un hospital con su hijo enfermo y no estaban seguros de la posibilidad de que ellos, como padres, pudieran adquirir la enfermedad. Las familias reconocieron que aún queda mucho por aprender sobre la enfermedad y su transmisión, pero quedaron perplejas ante las diversas manifestaciones de la infección en diferentes personas. Obtener una mejor comprensión de las preocupaciones y desafíos específicos que enfrentan las familias informó el enfoque de este artículo.

 

Este artículo está disponible gratuitamente para su uso de acuerdo con los términos y condiciones del sitio web de BMJ durante la duración de la pandemia de covid-19 o hasta que BMJ determine lo contrario. Puede usar, descargar e imprimir el artículo para cualquier propósito legal y no comercial (incluida la extracción de texto y datos) siempre que se conserven todos los avisos de derechos de autor y las marcas comerciales.


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