Crisis epilépticas

Septiembre 2015

Manejo de Primera línea : Benzodiazepinas

 

 

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Clasificación de crisis epilépticas (en primera crisis)

• Crisis epilépticas provocadas o agudas sintomáticas

• Crisis febriles

• Crisis neonatales

• Crisis epilépticas no provocadas.

 

Crisis epiléptica provocada     (Crisis aguda sintomática)

• Crisis que ocurre asociada temporalmente y en forma cerrada con una noxa sistémica aguda, metabólica, toxica o del SNC grave o mínima

• Ejemplo :  gastroenteritis aguda, infección respiratoria viral y afebril.

• El tratamiento va dirigido hacia la causa subyacente

• Leung et al. Epilepsia, 51(8):1570–1579, 2010      

 

Crisis provocadas o sintomáticas  

• Tabla 3.-  Primera crisis epiléptica provocada ó aguda sintomática*

• Criterios de identificacion de primera crisis aguda sintomatica

• Etiología metabólica :

  • Crisis que ocurre dentro de 24 h de un trastorno metabólico significativo

  • Ejemplo :    glicemia < 35 mg/dl,  natremia < 120, calcio < 6

• Etiología Tóxica : 

  • Crisis que ocurre despues de una sobredosis de fármaco indicado

• Etiología Infección del SNC :

  • Crisis epiléptica al momento del diagnóstico de infección del SNC

• Etiología Trauma encefalo craneano :

  • Crisis que ocurre hasta 7 dias post TEC

• *Referencia :  Prognosticating acute symptomatic seizures using  two different seizure outcomes . Epilepsia, 51(8):1570–1579, 2010

 

Estudio

• La primera crisis provocada ó sintomática debe ser investigada  : 

  • Punción lumbar

  • Estudio metabólico

  • Toxicológico

  • EEG

  • Neuroimágenes

  • El tratamiento antiepiléptico es cuestionado

  • El tratamiento va dirigido al cuadro clínico agudo

 

Crisis febriles (CF)

• El evento más frecuente en la edad pediátrica

• Ocurre entre los 3 meses y 5 años asociada con fiebre, sin evidencia de infección intracraneal, en niños sin patología neurológica ni crisis afebriles previas.

• Clasificación

  • Simple

    • Generalizada

    • Duración menor de 15 minutos

    • Unica en el evento agudo

  • Compleja

    • Parcial

    • Más de 15 min

    • Más de 1 en el evento agudo

 

Tratamiento Crisis febriles

• Manejo de la Crisis febril:

  • Lorazepam 0,1 mg/kg E.V.   (ampollas de 4 mg / 2 ml en refrigerador)

  • Midazolam  0,1 - 0,2 mg/kg E.V.

  • Diazepam   0,3   mg/kg E.V.

  • Diazepam   0,5 mg/kg  Rectal

• Prevención de crisis prolongadas ó Estado epiléptico /status)  : diazepam 0,5 mg/kg/día

• Prevencion de nuevas crisis :    diazepam durante la crisis febril, pero esto no tiene evidencia adecuada y se desaconseja.

• Prevención diaria: Uso de antiepilépticos diarios por un tiempo no menor a 2 años o hasta que cumpla 5 años

• Referir a Neurología Nivel Secundario  

  • Primera Crisis febril con factor pronóstico de epilepsia

  • y Crisis febril recurrente

 

Crisis neonatales

• Incidencia :1,6-3.5 por 1000 RN vivos (25/100000).

• La mayoría de las veces son síntomas de una enfermedad subyacente.

• Los principales factores de riesgo son encefalopatía hipóxica isquémica, hemorragias del prematuro, trastorno hidroelectrolíticos,

• Están asociados a un aumento de morbilidad y mortalidad. Pueden ser secundarias a patologías tratables como meningitis, hipoglicemia, trauma, stroke, enfermedad metabólica entre otras.

• El diagnóstico se hace con la observación y el monitoreo EEG

• Las manifestaciones clínicas y electroencefalografías difieren de los niños mayores por el menor grado de mielinización

 

Crisis epiléptica no provocada

• Crisis epilépticas que ocurren en un periodo de 24 horas, sin asociación con enfermedad aguda, fiebre, infección del SNC, trauma o encefalopatía metabólica tóxica.

 

Estado epiléptico  (status epiléptico)

• Actividad epiléptica continua de más de 30’  ó varias crisis sin recuperación de conciencia que sumen más de 30’.

• El EE puede ser convulsivo generalizado o parcial ó no convulsivo el que se caracteriza por una alteración de conciencia variable con actividad motora ínfima o sin actividad motora.

• Para motivos operacionales un Estado Epiléptico es una crisis mayor de 5 minutos

 

Manejo del estado epiléptico  (Status )

• Estabilizar y evaluar al paciente

  • Evaluar ABC en cada paso

  • Evaluar y mantener vía aérea

  • Optimizar ventilación

  • Chequear accesos vasculares

  • Anotar el tiempo de crisis

  • Chequear Glicemia : si es menor 40 mg/dl corregir

  • Antipiréticos si es necesario

• Si crisis dura más de 5 minutos

  • Reevaluar ABC

  • Iniciar tratamiento Intrarectal ó Endovenoso

    • Lorazepam             0.1 mg /kg  EV  ( 2 mg/min)

    • Diazepam rectal    0.5 mg/kg/dosis

  • Esperar 3 - 5 minutos

• Si las crisis continúan:

  • Carga de Fenitoína  20 mg/kg/EV

  • Reevaluar ABC

• Si las crisis continúan:

  • Fenitoína  10 mg/kg/EV

  • Fenobarbital  40 mg/kg/EV

  • Reevaluar ABC

• Principios generales   :

  • Obtener una buena historia familiar y describir las crisis

  • Determinar tiempo de inicio

  • Preferir fenobarbital a fenitoina en RN

  • Tratamiento precoz entre 3-5 min crisis

• Laboratorio inicial

  • Electrolitos, calcemia, glicemia

  • Considerar toxicológico

 

Pasos para el tratamiento del estado epiléptico

 

    Paso 1