Clínica / Diagnóstico

• Polidipsia, poliuria, nicturia

• Baja de peso

• Cetoacidosis diabética

Cetoacidosis Diabética

• Adolescente de 14 años

• 3 - 4 m con Polidipsia y Poliuria

• 10 kilos de pérdida de peso

• Fiebre, Vómitos

• Deshidratación

• Obnubilación

• Peso 102.6 kg

• Talla : 163.6

• IMC: 42.3

• PA 111/58

• AN+++

• Glicemia: 556 mg%,

• Col 400 mg/dl, TGL > 1000 mg%

• HDL 35 HBA1c: 15.7%,

• Cetonas +++

• ph: 7.21

• BE - 8

Fisiopatología cetoacidosis diabética

• Resulta de la deficiencia absoluta o relativa de insulina y efectos combinados de las hormonas de contrarregulación (GH, cortisol, glucagón, adrenalina)

• Frecuencia

  • Al debut de la enfermedad : 15-70% DM1 y 5-30 % DM2

  • Recurrencia: 1-10% / año

• Disminuye insulina insulina y aumentan Hormonas de contrarregulación.

• Aumentan glucogenólisis y gluconeogénesis

• Lipólisis y cetogénesis ==> cetonemia y acidosis metabólica

• Resistenca insulínica ==>   hiperglicemia e hiperosmolaridad

• Hiperglicemia + hipercetonemia ==> diuresis osmótica, pérdida de electrolitos y deshidratación

Definiciones

• Tríada bioquímica

  • Hiperglicemia (> 200 mg/dl).

  • Cetonemia (acetona y betahidroxibutirato) y/o cetonuria.

  • Acidosis ( pH < 7.3 ó  HCO3 < 15mEq/l ).

Severidad

• Leve: pH 7.2-7.3 o bicarbonato < 15 mEq/L

• Moderada: pH 7.1-7.2 o bicarbonato < 10 mEq/L

• Severa: pH <7.1 o bicarbonato < 5 mEq/L

Clínica

• Deshidratación

• Respiración rápida y profunda, de Kussmaul

• Náuseas, vómitos y dolor abdominal que puede simular un abdomen agudo

• Compromiso de conciencia variable

• Leucocitosis con desviación izquierda

• Fiebre sólo si hay infección.

Manejo Unidad de Emergencia Pediátrica

• Confirmar diagnóstico.

• Pesar al paciente (este peso se utilizará para todos los cálculos).

• Evaluar severidad de deshidratación y/o presencia shock.

• Glasgow.

• Tomar exámenes: Glicemia – Cetonemia – Cetonuria- GSV – ELP – BUN – Creatinina – Hto – Calcio – Fósforo – Magnesio.(Si es posible HBA1c)

• Tomar ECG si sospecha alteraciones electrolíticas.

• Si sospecha infección tomar cultivos, Rx de torax, examen de orina.

Medidas de soporte

• Vía aérea.

• Vía venosa.

• Monitor cardíaco.

• Oxígeno, si procede.

• Sonda vesical en niño inconsciente o que no controla esfínter o cetoacidosis grave.

• Sonda nasogástrica en niño inconsciente.

Monitoreo

• Signos vitales horarios, Glasgow y signos edema cerebral.

• Glicemia capilar horaria.

• Control glicemia venosa cada 2 – 4 horas.

• Contabilizar aporte de volumen en forma horaria: balance de ingreso y egresos horario.

• Glicemia, ELP, GSV, Ca, P, Mg a las 2 y 4 horas y luego según evolución.

• Cetonemia a las 12 horas y luego cada 24 horas

• BUN, creatinina y Hto cada 6 - 8h.

Aporte de volumen en niños y adolescentes

• Solucion fisiológica al 0,9 por 1000 ó solucion ringer lactato.

  • Pacientes en shock 20 cc/Kg. en bolo EV en 1 - 2 horas,  puede repetirse en caso necesario. No usar coloides.

  • Pacientes con deshidratacion leve, moderada ó severa 10 cc/Kg./hora EV

  • Sin shock : SF para aporte de requerimientos basales y reposición del déficit en 48h    (lento).

• Cálculo de volumen

  • Debe aportarse los requerimientos más el 50% del deficit en las primeras 24 horas.

  • Requerimientos:

    • Se pueden calcular por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos, más 50 cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente para 24 horas

    • Por superficie corporal en niños con más de 10 kilos: 1500 cc/m²/dia

  • Cálculo del déficit

    • En deshidratación leve               Déficit se estima en 3%, por lo que el volumen   en cc a reponer en 48 horas es: peso (g) x 0,03

    • En deshidratacion moderada   Déficit se estima  en 5 - 7%,  volumen a reponer en cc en 48 horas es                    : peso (g) x 0,05 ó 0,07

    • En deshidratacion severa          Déficit se estima  en 7- 10%, volumen a reponer en cc en 48 horas es                    : peso (g) x 0,07 ó 0,1

• El aporte total (requerimientos + déficit) se dará como suero fisiológico y se cambiará a un suero glucosalino con potasio cuando la glicemia llegue a 250 mg/dl.

• Según glicemias se ajustará después la concentración de glucosa del flebo.

• Si se aportó volumen por shock, este no se descontará de la reposición del déficit.

Ejemplo de cálculo

• Paciente de 40 kg

• Superficie corporal (SC)  =   1.28  m².    Ver Tabla de SC al final.

• Requerimientos basales :  1500 / m² / día.

• Reposición de déficit : deshidratación leve, pérdida del 5 % del peso corporal  è 2 litros a reponer en 48 horas.

• 1°día :

  • 1500 ml/m²/día + 1000 ml / día

  • 1500 x 1.28 + 1000

  • 1920 + 1000 = 2920 ml/d = 120 cc/hora

• 2º día : igual.

Insulina

• Objetivo : normalizar la glicemia y suprimir la lipólisis y ketogénesis.

• Iniciar luego de 1 - 2 h de comenzada la terapia de reposición de líquidos.

• Dosis 0.1u / kg / h en infusión continua (bomba).

  • No usar bolo inicial.

  • Preparar infusión de modo que 1cc = 0.1 u/kg/h

  • Si se prepara una solución de 50 U en 50 cc suero fisiológico se tendra 1 U por ml.

  • Mantener esta dosis hasta resolución de la acidosis.

• Niños muy sensibles (lactantes y PE) se puede iniciar con 0.05u/kg/h.

• Se puede usar 0,1 u/kg im

• Glicemia debe bajar 50-100 mg % por hora. Si desciende más rápido aportar más glucosa e intentar no bajar la dosis de insulina.

• Si paciente continua > 3h en urgencia colocar 0.1 u/ kg subcutánea de insulina ultrarápida  ( Humalog/lispro, Novorapid/aspártica, Apidra/glulisina).

• Traslado a Unidad de Paciente Crítico o intermedio a todos los pacientes y a UCI en casos severos (pH ≤ 7.0 y/o con compromiso de conciencia).

• No se considera tratamiento ambulatorio en CAD

Potasio

• Siempre hay déficit absoluto de K.

• Hipokalemia: iniciar aporte de potasio junto a expansión inicial de volumen, antes del inicio de insulina y a concentración de 20mEq/l.

• Normokalemia: iniciar aporte de potasio después de la expansión de volumen inicial, junto con el aporte de insulina y a concentración de 20-40mEq/l.

• Hiperkalemia inicial: aportar potasio después de diuresis.

• El potasio se agrega al flebo (reposición + mantención).

• Ajustar la concentración de potasio en flebo según kalemia.

• Puede usarse KCL en combinación con fosfato de potasio (50% c/u), en casos en que el fosfato menor a 2 mg/dl.

• Si requiere SF como bolo por shock administrarlo sin potasio.

• En caso de hiperkalemia diferir la corrección de potasio hasta obtener un gasto urinario adecuado (mayor de 40 mL/h) (E).

•  Algunos autores sugieren para corrección de potasio administrar 2/3 en forma de cloruro de potasio y 1/3 como fosfato de potasio para evitar la hipercloremia.

• Corrección K : 

  • Hipokalemia < 2,5 mEq/L :  colocar bolo de corrección de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/dosis de cloruro de potasio (KCL) diliudo en 20-100 cc de solución fisiológica dependiendo de la cantidad de potasio, a pasar en un hora

  • Hipokalemia entre 2,5 y 3,5 mEq/L ó  normokalemia, adicionar K en hidratación de mantenimiento

    • Dosis : 2 – 3 mEq/Kg/día   < 10 Kg  y   40 – 60 mEq/m²SC/día   > 10 Kg.

  • Ejemplo:

    • Paciente de 16 Kg con potasio en 2,8 mEq/L.

    • Son 40 mEq x 0,65 m2 = 26 mEq en 24 horas, distribuidos equitativamente en la solución de mantenimiento.

Fosfato

• Sólo aportar en caso de hipofosfemia severa y debilidad muscular (P < 1 mg//dl) como fosfato monopotásico.

• 1ml = 1.1 mEq de K y P.

• Monitorizar eventual hipocalcemia.

Acidosis

• Aportar bicarbonato en caso de :

  • pH < 6.9

  • Hiperkalemia severa.

• Aportar 1 - 2  mEq/kg en 60 min.

• Bicarbonato de Sodio 2/3M aporta  1ml = 0.66  mEq de bicarbonato

Cuándo y cómo realimentar al paciente.

• Cuando el paciente esté en buenas condiciones generales, con acidosis en recuperación y con deseos de ingerir alimentos, probar vía oral con régimen hídrico amplio sin sacarosa (agua, jalea diet, jugos en polvo diet, sopa, té, sin carbohidratos).

• Una vez que se haya corregido la acidosis se debe iniciar aporte de insulina cristalina/regular/rápida vía subcutánea cada 6h (dosis estimada: 0,25 u/kg/dosis) junto a 4 comidas  isoglucídicas.

• Se debe suspender la bomba de infusión continua de insulina 1 hora después de colocada la primera dosis de Insulina SC.

• Se mantiene la insulina cristalina por 24-48h y con cuerpos cetónicos negativos se pasa a esquema de insulina basal/prandial (Insulina NPH o Lantus con cristalina o  ultrarápida según sea el caso).

• Hoy también se considera apropiado pasar directamente a Insulina basal (Glargina/Levemir/NPH: dosis estimada :0.5-0.6 u/kg/día) + correciones preprandiales con insulina rápida

   

Cálculos (anexo)

• Anion gap : Na –(Cl+HCO3)

• Na corregido: NA + 2x  (glucosa – 10) / 100

• Osmolalidad: 2 x (Na+K) + glucosa / 18

• Superficie corporal :