Encefalopatía neonatal

Enero 2022

 

Encefalopatía neonatal y posibles oportunidades perdidas: cuando la historia sugiera , por favor enfríe.

 

Punto de vista

 

Mohamed Ali Tagin                                   Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed September 2021 Vol 106 No 5


Escenario clínico
 

Sarah es una niña que nació de una cesárea de emergencia después de un período de observación por registros cardiotocográficas poco tranquilizadores. Inicialmente estaba "plana" y recibió ventilación con presión positiva durante 3 minutos antes de establecer respiración espontánea. Sus scores Apgar fueron 1, 6 y 8 a los 1, 5 y 10 min, respectivamente; el pH del cordón fue de 7,08 y el exceso de base estándar (sBE) fue de -12,1. Sarah se quedó con su madre ya que respiraba con normalidad y estaba centralmente rosa a pesar de estar levemente hipotónica con una actividad mínima. A las 10 horas de edad, comenzó a presentar convulsiones recurrentes. La resonancia magnética cerebral mostró patrones extensos de restricción de la difusión compatibles con un insulto hipóxico-isquémico agudo.

 

Sarah es un caso compuesto, desarrollado para incluir eventos reales que nosotros y otros hemos observado. Desafortunadamente, muchas unidades neonatales reciben anualmente casos similares y muchas veces terminan sin ofrecer hipotermia terapéutica, el único tratamiento disponible con probada seguridad y eficacia para esta condición1. Las guías actuales no son inclusivas y no consideran los casos límite2,3.
 

La simple pregunta que los médicos deben hacerse, ¿ es irrazonable tratar a un recién nacido con asfixia perinatal y encefalopatía moderada ?

 

Los bebés, en una situación como la de Sarah, pueden perder la oportunidad de ser tratados con hipotermia terapéutica porque pierden un solo criterio de las guías de enfriamiento actuales. Los criterios de selección en los estudios randomizados controlados iniciales de hipotermia se desarrollaron para identificar los recién nacidos de mayor riesgo que habían estado expuestos a hipoxia-isquemia. Los recién nacidos que tenían niveles de riesgo más bajos fueron excluidos pragmáticamente. Ahora que la evidencia del beneficio está bien establecida, 1,4 proponemos que esos puntos de entrada se utilicen como una guía en lugar de un factor limitante para la intervención. En conjunto, deberíamos ampliar e idealmente simplificar esos criterios basados ​​en nuestro juicio clínico para maximizar los beneficios potenciales.
 

El score de Apgar puede ser uno de los factores limitantes para ofrecer tratamiento. La puntuación de Apgar, a pesar de ser una medida objetiva de los cambios fisiológicos de los recién nacidos al nacer, es subjetiva para la persona que está puntuando. Tiene debilidades metodológicas y la confiabilidad interobservador es pobre.5,6 En un estudio controlado aleatorizado de enfriamiento selectivo de la cabeza, algunos recién nacidos con puntajes de Apgar ≥ 6 desarrollaron encefalopatía de moderada a severa y fueron incluidos.7 De manera similar, el pH está débilmente asociado con el riesgo de encefalopatía y la encefalopatía neonatal puede ocurrir a valores de pH sustancialmente más altos que los usados ​​en los grandes ensayos clínicos de hipotermia terapéutica. Vesoulis et al encontraron que el screening universal de gases en sangre del cordón umbilical con un umbral de pH ≤ 7.10 y el examen de encefalopatía obligatorio detectan un mejor inicio oportuno de la hipotermia terapéutica.8 De manera similar, Yeh et al encontraron que el riesgo absoluto de un resultado neurológico adverso aumentaba significativamente con el pH del cordón umbilical por debajo de 7.10.9
 

Alternativamente, el lactato puede ser un índice más consistente que el pH o el sBE, y la mayoría de los casos de encefalopatía hipóxico-isquémica tienen lactato por encima de 8 mmol / L.10 La hipoxia-isquemia es un continuo dinámico de fenómenos clínicos y patológicos. No existen límites definidos entre los casos leves, moderados y graves. El momento exacto del insulto y el tipo de lesión no están claros en la mayoría de los casos. La hipoxia perinatal puede ser intermitente o total o una combinación.11 Además, la etapa de la encefalopatía y la gravedad de los cambios electroencefalográficos evolucionan con el tiempo.7,12 Biselele et al informaron tanto una mejoría como un deterioro en la puntuación de Thompson durante las primeras 6 horas de vida de recién nacidos con encefalopatía perinatal.13 La evaluación clínica neurológica es intrínsecamente subjetiva y necesita un entrenamiento riguroso y una validación cruzada con grabaciones de video para ser una herramienta válida.

 

La electroencefalografía (EEG) es una medida mucho más objetiva pero necesita un entrenamiento significativo. Interesantemente, en un estudio de seguimiento a largo plazo de una cohorte no enfriada de recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica leve y moderada clasificada clínicamente o por EEG temprano, los sobrevivientes de encefalopatía leve tenían una tasa más alta de discapacidad que sus pares y tenían resultados cognitivos similares a los de niños con encefalopatía moderada. 14 Esto enfatiza la dificultad del pronóstico temprano y que la severidad de la injuria puede no ser cuantificada de manera confiable mediante la evaluación clínica o el electroencefalograma solo. Además, existe alguna evidencia de que el efecto neuroprotector de la hipotermia puede variar según la patología subyacente.15 Dados estos factores confundentes, actualmente es un desafío para los médicos decidir de antemano quién se beneficiará o no de la hipotermia terapéutica. Actualmente es ambiguo cómo evolucionarán los casos límite de encefalopatía hipóxica sin intervención.
 

Lo que sabemos es que la hipotermia terapéutica mejora la etapa de la encefalopatía si la intervención se inicia dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento y mejora las posibilidades de sobrevida normal.16 La decisión de ofrecer hipotermia como neuroprotección puede generar litigios posteriores porque el tratamiento presupone una lesión aguda intraparto. Por el contrario, no ofrecer enfriamiento puede interpretarse como una violación del estándar de cuidado.17 Es comprensible que el equilibrio entre costos, riesgos y beneficios del tratamiento no esté claro en muchas situaciones. Este enigma debería mitigarse con los posibles beneficios del tratamiento. La seguridad probada de la hipotermia terapéutica en un entorno de cuidados intensivos debería mitigar el miedo al sobretratamiento. Por el contrario, la ventana para iniciar la intervención es limitada. Por lo tanto, en muchos casos, la decisión de tratar debe basarse en el contexto clínico, y las guías para la hipotermia terapéutica deben usarse como una dinámica auxiliar en lugar de restrictiva para tratar.
 

Las guías actuales para la hipotermia terapéutica han sido un paso limitante para ofrecer tratamiento a un grupo de recién nacidos vulnerables que sufren hipoxia-isquemia perinatal y podrían beneficiarse de esta intervención. Proponemos que cuando haya una historia perinatal de isquemia potencial, por ejemplo, prolapso del cordón, desprendimiento de placenta o tan simples como anomalías en la monitorización cardíaca fetal, debemos utilizar nuestro juicio clínico con un examen neurológico frecuente, cuidadoso y completo para la presencia de encefalopatía como criterio cardinal para intervención. Los beneficios potenciales en estas situaciones superan cualquier daño potencial. Simplemente, no tenemos nada más que ofrecer.
 

Los proyectos de mejora de la calidad con herramientas de screening estandarizadas que incluyen una evaluación clínica formal y EEG para monitorear los outcomes o resultados de los casos límite (borderline) que se consideran pero no se les ofrece hipotermia terapéutica son esenciales para establecer criterios confiables para el tratamiento. Dichos proyectos podrían incorporar factores de riesgo tempranos, tales como eventos perinatales, además de los criterios actuales de enfriamiento y evaluar la evolución de la condición de los recién nacidos mediante evaluaciones clínicas frecuentes.

 

El objetivo de esta carta no es proponer nuevas indicaciones para la hipotermia terapéutica. Más bien sugerimos que es razonable buscar formas de optimizar los criterios existentes para el tratamiento. Aunque solo un pequeño número de recién nacidos se incluye en los márgenes para consideración, los beneficios individuales pueden ser significativos. Es importante reconocer que existen daños potenciales asociados con el tratamiento, por ejemplo, ingreso a cuidados intensivos neonatales, vías centrales, uso de fármacos sedantes y nutrición parenteral, separación de la madre y riesgo de necrosis grasa subcutánea. Será necesario discutir con los padres el balance entre los posibles beneficios neuroprotectores de la hipotermia terapéutica frente a los posibles daños en los casos que no calificarían de acuerdo con las guías actuales. La naturaleza irreversible del daño cerebral potencial y la naturaleza reversible y tratable de otros efectos secundarios deben enfatizarse en esas discusiones con documentación adecuada y explicaciones abiertas.
 

En conclusión, a la espera de nuevas investigaciones sobre mejores formas de evaluar a los recién nacidos para el tratamiento, especialmente en los casos límite, sugerimos que, en caso de duda, es apropiado iniciar la hipotermia terapéutica. Como parte de esto, sugerimos que cualquier recién nacido que haya estado expuesto a eventos hipóxicos perinatales y requiera reanimación activa debe ser observado durante al menos 6 horas y examinado de manera rutinaria en relación a los criterios de hipotermia terapéutica, particularmente signos clínicos o electroencefalográficos de encefalopatía. En última instancia, nuestro objetivo colectivo debería ser perfeccionar los criterios de beneficio con la hipotermia terapéutica.

 

Referencias

  1. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;69.

  2. Committee on Fetus and Newborn, Papile L-A, Baley JE, et al. Hypothermia and neonatal encephalopathy. Pediatrics 2014;133:1146–50.

  3. Lemyre B, Chau V. Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Paediatr Child Health 2018;23:285–91.

  4. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, et al. Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta- analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:558–66.

  5. Schmidt B, Kirpalani H, Rosenbaum P, et al. Strengths and limitations of the Apgar score: a critical appraisal. J Clin Epidemiol 1988;41:843–50.

  6. O’Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, et al. Interobserver variability of the 5-minute Apgar score. J Pediatr 2006;149:486–9.

  7. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;365:663–70.

  8. Vesoulis ZA, Liao SM, Rao R, et al. Re-Examining the arterial cord blood gas pH screening criteria in neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal
    Neonatal Ed 2018;103:F377–82.

  9. Yeh P, Emary K, Impey L. The relationship between umbilical cord arterial pH and serious adverse neonatal outcome: analysis of 51,519 consecutive validated samples. BJOG 2012;119:824–31.

  10. Gjerris AC, Staer-Jensen J, Jørgensen JS, et al. Umbilical cord blood lactate: a valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;139:16–20.

  11. Lear CA, Westgate JA, Ugwumadu A, et al. Understanding fetal heart rate patterns that may predict antenatal and intrapartum neural injury. Semin
    Pediatr Neurol 2018;28:3–16.

  12. Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, et al. The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr 1997;86:757–61.

  13. Biselele T, Naulaers G, Tady B. Evolution of the Thompson score during the first 6 h in infants with perinatal asphyxia. Acta Paediatr 2014;103:145–8.

  14. Murray DM, O’Connor CM, Ryan CA, Anthony Ryan C, et al. Early EEG grade and outcome at 5 years after mild neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics 2016;138. doi:10.1542/peds.2016-0659. [Epub ahead of print: 20 Sep 2016].

  15. Mcintyre S, Badawi N, Blair E, et al. Does aetiology of neonatal encephalopathy and hypoxic-ischaemic encephalopathy influence the outcome of treatment? Dev Med Child Neurol 2015;57 Suppl 3:2–7.

  16. Shankaran S, Laptook AR, Tyson JE, et al. Evolution of encephalopathy during whole body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic
    encephalopathy. J Pediatr 2012;160:567–72.

  17. Donn SM, Fanaroff JM. Medico-Legal implications of hypothermic neuroprotection in the newborn. J Neonatal Perinatal Med 2018;11:109–14.