Encefalopatía neonatal
24 - Junio - 2017
Manejo e investigación de encefalopatía neonatal : actualización 2017
Kathryn Martinello Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017
La encefalopatía neonatal (NE) se define como una condición que ocurre en neonatos sobre 35 semanas de edad gestacional en la cual hay función neurológica alterada. La característica clave es la alteración en el grado o calidad de la conciencia; otras características, tales como convulsiones, compromiso cardiorrespiratorio o tono y reflejos anormales pueden ocurrir junto con ella, pero no son necesarios para hacer el diagnóstico.
En 2014, el Grupo de Trabajo sobre Encefalopatía Neonatal publicó nuevas guías sobre criterios para la definición retrospectiva de un evento intraparto suficiente para causar parálisis cerebral (CP) .1 El título del informe fue cambiado desde Encefalopatía Neonatal y Parálisis Cerebral a Encefalopatía Neonatal y Outcome Neurológico para enfatizar que hay muchas causas de encefalopatía en un recién nacido y que una serie de outcomes del desarrollo pueden surgir además de CP. Las lagunas de conocimiento impiden una prueba definitiva o un conjunto de marcadores que identifique con precisión, con alta sensibilidad y especificidad, a un neonato en el cual la NE es atribuíble a un evento intraparto agudo. El término NE debe utilizarse cuando no se conoce ningún diagnóstico etiológico definido y el de encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) donde se sabe que el diagnóstico claro de hipoxia-isquemia ha causado el estado clínico del recién nacido.
Determinación de la etiología de la NE
Las etapas iniciales de manejo de NE serán las mismas para la mayoría de los neonatos, con buena reanimación y manejo de apoyo. Sin embargo, a medida que el cuadro evoluciona y las investigaciones vuelven, los clínicos deben considerar la etiología de NE ya que esto podría conducir a tratamientos específicos, ayuda con pronóstico y asesoramiento del riesgo de recurrencia y ayudar en la evaluación de implicancias médico-legales.
Las otras etiologías a considerar incluyen:
Condiciones adquiridas, como infección congénita, meningitis, hemorragia, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
Síndromes genéticos o condiciones de genes aislados
Trastornos neurometabólicos, particularmente cuando el estrés de parto provoca descompensación
Patologías del "doble problema" donde una patología primaria causa secundariamente una lesión cerebral hipóxico-isquémica, como trastornos neuromusculares o cardiacos
Los síndromes de epilepsia neonatal y convulsiones sensibles a las vitaminas.
Lesión no accidental
La evaluación debe incluir una historia detallada y un examen neonatal, posiblemente un examen parental, y el uso juicioso de las investigaciones.
Historia y examen
Se debe obtener un historial de la madre o, si no es posible, una revisión de las notas médicas / prenatales o antecedentes de la familia extendida. Las características más destacadas a identificar se resumen en la Box 1. Se recomienda: un árbol genealógico de tres generaciones, con foco en abortos espontáneos, mortinatos, muertes de niños o adultos jóvenes, parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje, convulsiones, encefalopatía, condiciones metabólicas e inicio temprano de accidentes cerebrovasculares isquémicos.
Se necesita un examen detallado del neonato, incluyendo una evaluación neurológica y se puede requerir un examen neurológico repetido, ya que los signos pueden cambiar rápidamente. Cuando un trastorno neuromuscular es posible, los padres deben ser examinados. Las características importantes a identificar en el examen se resumen en la Box 1 y las características neonatales sugerentes de un trastorno metabólico en la Box 2 .2
Box 1 .- Características a descartar en historia y examen .
Box 2 .- Caracerísticas al examen sugerentes de etiologia metabólica. 2
Investigaciones de primera línea
En la tabla 1 se muestran los exámenes de sangre de primera línea. Estas pruebas básicas también permitirán calcular el anion gap (natremia + kalemia ) - (bicarbonato sérico + cloruro) siendo el valor normal < 16. Cuando existe una clara historia de un evento prenatal / intraparto y la presentación clínica, la evolución y las investigaciones de primera línea apuntan hacia HIE, no se requieren más investigaciones etiológicas, aunque la neuroimagen proporcionará información pronóstica.
Si bien las condiciones metabólicas tienen características específicas (Box 2), aquellas traslapadas y el diagnóstico diferencial son difíciles2. Por lo tanto, el enfoque diagnóstico se basa en investigaciones adicionales adaptadas al cuadro clínico.2-4 No aconsejamos un enfoque de dispersión de las investigaciones.
Tabla 1.- Investigaciones de primera línea para evaluar encefalopatía neonatal.
Investigaciones de segunda línea cuando no se confirma HIE
Un algoritmo de diagnóstico sugerido se presenta en la Figura 1 A y Figura 1 B : Diagrama de flujo para ayudar a determinar la causa de la encefalopatía neonatal cuando la historia y evolución no son típicas de hipoxia isquemia. aAASA, alpha amino adipic semialdehyde; aEEG, amplitude integrated EEG; CK, creatine kinase; CSF, cerebrospinal fluid; cUSS, cranial ultrasound scan; DCT, direct Coombs test; EEG, electroencephalogram; EMG; electromyography; FH, family history; FBC, full blood count; GABA, Gaba-aminobutyric acid; HIE, hypoxic-ischaemic encephalopathy; LFT, liver function test; IV, intravenous; NH3, ammonia; OA, organic acids; U&E, urea and electrolytes; WBC, white blood cell count; VLCFA, very long chain fatty acids.
Las características a identificar incluyen:
Cuando se observa una acidosis metabólica persistente con anión gap elevado, observe el lactato :
Si el lactato ha vuelto a la normalidad, se debe considerar una acidemia orgánica cuando hay cetonas en la orina.
Si el lactato es persistentemente alto y la glucosa baja, es posible un defecto de oxidación de ácidos grasos o acidemia orgánica.
Si los ácidos orgánicos son normales, considere la enfermedad mitocondrial, los trastornos del metabolismo del piruvato y algunos de los trastornos del almacenamiento de glucógeno.
Si no se observa acidosis metabólica persistente, estudie la glucosa en la sangre:
La hipoglucemia persistente con cetonas urinarias bajas y ácidos grasos libres de plasma elevados sugiere un defecto de oxidación de ácidos grasos o un defecto de cetogénesis. El perfil de acilcarnitina de plasma o de gota de sangre seca sería de valor diagnóstico para el defecto de oxidación de ácidos grasos y diversas acidurias orgánicas.
La hipoglucemia persistente con cetonasurinarias bajas y ácidos grasos libres de plasma sugiere hiperinsulinismo.
Obsérvese que la hipoglucemia puede estar asociada con el amoníaco sérico levemente aumentado.
El amonio sérico muy alto sugiere trastornos del ciclo de la urea u otras condiciones metabólicas asociadas con hiperamonemia secundaria. Se debe buscar asesoramiento en el equipo metabólico local.
Cuando no se encuentren acidosis metabólica, hipoglucemia o hiperamonemia, considere un trastorno peroxisomal (pedir ácidos grasos de cadena muy larga, ácido fitánico y ácido pristánico) o un trastorno congénito de la glicosilación, donde se ven pezones invertidos, almohadillas grasas inusuales o compromiso cerebelar.
Para diagnosticar este último, el patrón de transferrina sérica obtenido mediante centrado isoeléctrico automatizado debe ordenarse hacia el final del primer mes de vida, ya que las muestras más precoces están contaminadas por los resultados de la madre.
No todos los neonatos con encefalopatía tienen convulsiones, pero aquellos que tienen requieren diagnósticos diferenciales adicionales (Figura 1). Éstos se han revisado en otra parte.5
En resumen, se recomienda para las convulsiones refractarias:
Un ensayo de piridoxina por vía intravenosa y si no se observa respuesta, un ensayo de fosfato de piridoxal enteral junto con biotina enteral o intravenosa y folinato de calcio
Investigaciones para las epilepsias sensibles a vitamina (Figura 1) 5
Lactato pareado de suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) para ayudar a identificar trastornos mitocondriales
Dosificación de aminoácidos de suero y LCR para diagnosticar hiperglicinemia no cetotica y deficiencias de serina.
Ácido úrico en suero, sulfitos urinarios, purinas y pirimidinas para diagnosticar deficiencias de cofactor de molibdeno y de sulfito oxidasa y anomalías de purina / pirimidina
Ácidos grasos de cadena muy larga, ácido fitánico y ácido pristanico para diagnosticar trastornos peroxisomales
Cobre y céruloplasmina para diagnosticar la enfermedad de Menkes
Neurotransmisores del LCR si son posibles deficiencia de folato cerebral y otros trastornos de neurotransmisores.
Cuando no se encuentra ningún diagnóstico, puede tratarse de una presentación inusual de HIE o de un trastorno neurológico / metabólico / genético no diagnosticado.
Cuando hay convulsiones refractarias, pero todas las investigaciones etiológicas son negativas, se recomienda enviar el ADN para su análisis con un panel de genes de encefalopatía epiléptica temprana o estudios de exoma de genes.
Avances en el manejo de la HIE
Reanimación
Alrededor del 85% de los neonatos a término respirarán espontáneamente al nacer sin asistencia, 10% requerirá estimulación, 3% requerirá ventilación no invasiva, 2% será intubado y 0.1% necesitará compresiones torácicas y / o administración de adrenalina.6 Es importante que personal especializado asista a partos, y en el caso de eventos prenatales o intraparto preocupantes , miembros del personal con reanimación neonatal avanzada y habilidades de las vías respiratorias estén presentes. Un componente clave en la reanimación del recién nacido asfixiado es establecer la capacidad residual funcional (FRC), y al hacerlo, permitir el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la transición.
Es necesaria la aeración de los pulmones previamente llenos de líquido para disminuir la resistencia vascular pulmonar (RVP) y aumentar el flujo sanguíneo pulmonar. El flujo sanguíneo pulmonar es vital tanto para la oxigenación como para el gasto cardíaco, ya que reemplaza el retorno venoso umbilical como fuente de precarga para el ventrículo izquierdo.7
Después de que el cordón es clampeado en un neonato apneico con circulación mantenida, hay una disminución del 50% en el gasto cardíaco, secundaria al aumento repentino de la resistencia vascular sistémica y la persistencia de RVP alta. El débito cardíaco se restablece con el inicio de la ventilación.8
Para el neonato que ya está hipóxico, este tiempo antes del establecimiento de CRF podría exacerbar la lesión isquémica. Se ha demostrado que la ventilación antes del pinzamiento del cordón disminuye las oscilaciones del gasto cardíaco y la perfusión cerebral9 y Kluckow y Hooper8 proponen retrasar el pinzamiento del cordón hasta después del inicio de la ventilación. Esto requeriría un cambio significativo en la práctica de la sala de partos, requiriendo una estrecha colaboración entre el personal obstétrico y neonatal.
Las actuales guías europeas y británicas de Soporte a la Vida Neonatal (NLS) de 2015, así como la recomendación del Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) recomendan un pinzamiento tardío del cordón umbilical de menos de al menos 1 minuto en neonatos que no requieren reanimación; 6,10 se requiere investigación adicional para determinar si reanmar al neonato asfixiado con el cordón no clampeado es de beneficio. El estrujamiento (u "ordeño") del cordón no se recomienda como medida rutinaria, excepto en el contexto de nuevos estudios randomizados.
La óptima estrategia de ventilación para lograr CRF y posteriormente, la transición en el neonato apneico no está clara. Las guías europeas recomiendan el uso de 5 respiraciones de inflación de 3 segundos, mientras que las guías estadounidenses apoyan la ventilación convencional. 10 Se ha demostrado que una respiración de inflación sostenida más prolongada (20-30 segundos) acelera el ROSC (retorno de circulación espontánea) y la transición en un modelo de animal asfixiado en comparación con las inflaciones sostenidas convencionales o "cortas" 11.
Sin embargo, la inflación sostenida causó un aumento más rápido y mayor de entrega cerebral de oxigeno y se asoció con un aumento de la extravasación cerebral y la alteración de los vasos sanguíneos en corderos asfixiados.12 Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de inflaciones sostenidas prolongadas para la reanimación del neonato asfixiado y se deben administrar 5 respiraciones de inflación de 3 segundos .10
La concentración de oxígeno usada para la reanimación ha sido un foco de investigación reciente. La toxicidad de la reanimación con 100% de oxígeno está ahora bien establecida. Un metanálisis de 2.133 neonatos 13 reveló una disminución en la mortalidad de los recién nacidos reanimados con 21% versus 100% de oxígeno (riesgo relativo (RR) 0.69 ; IC 95%: 0.54 a 0.88) y una tendencia a la reducción de HIE. En los modelos animales de asfixia neonatal, la reanimación con 21% versus 100% de oxígeno dió como resultado outcomes comparables o mejorados de muerte, discapacidad del neurocomportamiento y muerte celular.14 En un modelo de cordero asfixiado, 100% versus 21% de oxígeno para reanimación causó un aumento de flujo sanguíneo cerebral (ésto es contraintuitivo ya que la vasoconstricción cerebral es la respuesta típica con oxígeno) .15
El cerebro hipóxico puede haber perdido la capacidad autorregulatoria y ser "pasivo de la presión", aumentando el riesgo de lesión cerebral mediada por hiperoxia y por flujo. No hay estudios clínicos que investiguen el beneficio del oxígeno adicional iniciado durante la reanimación, para el neonato que necesita medidas extensivas, es decir, masaje cardíaco.6 La recomendación actual ILCOR6 para reanimación de todos los recién nacidos a término es comenzar con aire e ir aumentando en el niño que no consigue ROSC (retorno de circulación espontánea) con medidas activas. Se sugiere reducir el contenido de oxígeno tan pronto como la frecuencia cardíaca se haya recuperado. La concentración de oxígeno a administrar es desconocida y es un área para la investigación en curso.
Las guías europeas NLS sugieren el uso de la oximetría de pulso especialmente en los partos donde se prevé que el niño tenga problemas. 10 Basado en datos normativos la siguiente es una guía para objetivos aceptables de saturación de oxígeno preductal (SpO2) durante la reanimación : 2 min después del nacimiento 60%, 3 min 70%, 4 min 80%, 5 min 85% y 10 min 90% .16
Los guías europeas actualizadas NLS de 2015 sugieren que los intentos de aspirar el meconio de la nariz y la boca del feto, mientras la cabeza está todavía en el perineo, no se recomiendan e iniciar la inflación pulmonar en el primer minuto de vida en neonatos sin respiración o con respiración ineficaz no debe ser retrasado. Es razonable inspeccionar la orofaringe rápidamente para eliminar posibles obstrucciones, pero la intubación traqueal no debe ser rutinaria en presencia de meconio10.
El uso de adrenalina durante la reanimación neonatal se considera tratamiento estándar para el neonato con una frecuencia cardíaca < 60 lpm que no ha respondido a una adecuada ventilación y masaje cardíaco. La evidencia de esta práctica se basa en series históricas de casos y se extrapola de estudios pediátricos y de adultos.17Un estudio reciente en corderos asfixiados apoya el uso de adrenalina en el recién nacido, demostrando que el masaje cardíaco por sí solo no logra un aumento en el flujo sanguíneo carotídeo medio y que adrenalina fue necesaria para aumentar la presión carotídea diastólica y media carótida (y probablemente coronaria) y posteriormente lograr ROSC.18 La dosis intravenosa recomendada de adrenalina es de 10 μg / kg (0,1 ml / kg de solución 1:10.000). Si no es eficaz, puede probarse una dosis de hasta 30 μg / kg (0,3 ml / kg de solución 1:10.000). Se puede utilizar adrenalina endotraqueal en dosis más altas (50-100 μg / kg) cuando la vía intravenosa no está disponible.10,17
No se recomienda el bicarbonato sódico durante una breve reanimación. Si se utiliza durante paro prolongado debe administrarse sólo después de que se establezcan adecuadas ventilación y circulación (con masaje cardíaco). La dosis de bicarbonato de sodio está entre 1 mmol y 2 mmol de bicarbonato / kg (2-4 ml / kg de solución de bicarbonato al 4,2%).
Puede ocurrir hipoglucemia en sala de parto y se sabe que exacerba la lesión; debe ser considerada glucosa si no ha habido respuesta a otros fármacos administrados a través de un catéter venoso central (dosis de glucosa (10%) es 2.5 ml / kg (250 mg / kg).10
En el pasado, las guías sugirieron discontinuar la reanimación neonatal a los 10 minutos en un niño con asistolia persistente a pesar de la reanimación adecuada. Esto se basó en datos de la era de hipotermia pre-terapéutica que muestran alta mortalidad y deterioro del desarrollo neurológico en sobrevivientes con ROSC después de 10 min. Publicaciones más recientes han mostrado una mejoría en el resultado de neonatos con score Apgar de 0 a los 10 min, tanto para niños enfriados como para no enfriados.Las tasas de sobrevida sin discapacidad fueron 20.5% (normotermia) a 27% (hipotermia) a los 24 meses en un metanálisis reciente19 y 20.8% a los 6-7 años en el seguimiento del estudio de hipotermia del NICHD20. El consenso ILCOR 2015 y la guia europea NLS 2015 siguen apoyando la interrupción a los 10 min aunque aconsejan la toma de decisiones individualizadas teniendo en cuenta la adecuación de la reanimación, el acceso a hipotermia y la opinión de los padres.6,10
Para los neonatos que requieren y sobreviven a una reanimación extensa, se debe pensar tempranamente en hipotermia terapéutica, discutida con más detalle a continuación. La hipotermia terapéutica es más eficaz cuando se inicia lo más cerca posible al momento del evento hipóxico-isquémico. Nuestra práctica y recomendación es mantener la normotermia (evitando la hipertermia) hasta que una decisión de tratar con hipotermia sea hecha por un médico clínico senior. El enfriamiento pasivo puede iniciarse tan pronto como sea posible, típicamente en la sala de partos apagando los calefactores radiantes. El enfriamiento activo puede luego iniciarse en la unidad neonatal.
Para los neonatos nacidos en centros sin cuidados intensivos, los neonatos deben ser discutidos rápidamente con una unidad neonatal terciaria . El enfriamiento debe iniciarse lo antes posible en el centro de referencia y / o por el servicio de transporte. Se dispone de una guía de práctica clínica para el enfriamiento en el transporte.21 Un estudio clínico reciente en escenario de transporte demostró que el enfriamiento activo utilizando un dispositivo servocontrolado dió como resultado un mayor número de neonatos que lograron la temperatura objetivo que con enfriamiento pasivo.22
Referencias
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