Trastornos electrolíticos en niños con enfermedades agudas

Diciembre - 2020

 

Riesgo de trastornos electrolíticos en niños con enfermedades agudas que reciben líquidos isotónicos similares al plasma disponibles comercialmente

Estudio clínico aleatorizado

 

Saara Lehtiranta                     JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3383          Published online October 26, 2020.

 

 

Desde 2018, la Academia Estadounidense de Pediatría ha recomendado soluciones isotónicas para la fluidoterapia de mantenimiento intravenosa en la mayoría de los niños para evitar la hiponatremia.1 Se ha reportado hiponatremia fatal o daño cerebral severo en niños que reciben terapia hipotónica con fluidos intravenosos, en particular en pacientes posoperatorios que reciben altas cantidades de fluidos hipotónicos.2-6  Menor ocurrencia de hiponatremia leve en niños que reciben terapia con líquidos isotónicos ha sido reportada en estudios clínicos aleatorizados en pacientes pediátricos de cuidados intensivos, 7-9 en pacientes posoperatorios, 10-13 y poblaciones pediátricas mixtas14-16.
 

La recomendación de la Academia Americana de Pediatría ha cambiado notablemente la fluidoterapia en niños hacia la fluidoterapia isotónica en lugar de la fluidoterapia moderadamente hipotónica. Sin embargo, aún hay evidencia limitada de los resultados de la terapia con líquidos isotónicos en niños con enfermedades agudas.17,18 Además, se ha demostrado que los líquidos isotónicos dan como resultado una disminución del gasto renal en voluntarios adultos sanos.19

La guía reciente de la Academia Estadounidense de Pediatría reconoce la evidencia limitada sobre la riesgo de hipernatremia y retención de líquidos en niños que reciben terapia con líquidos isotónicos.1  Finalmente, los estudios clínicos que utilizan soluciones isotónicas similares al plasma no han reportado del riesgo de hipopotasemia en niños14,18. Por lo tanto, se desconoce la cantidad adecuada de potasio en la fluidoterapia intravenosa.

Los autores realizaron un gran estudio aleatorizado para evaluar el riesgo de trastornos electrolíticos, incluída hiponatremia, hipernatremia e hipopotasemia, y el riesgo de retención de líquidos en niños con enfermedades agudas que reciben productos de líquidos isotónicos parecidos al plasma, listos para usar14.  Líquido moderadamente hipotónico con 80 mmol / L de sodio y 20 mmol / L de potasio fue el tratamiento de control porque era la opción recomendada en los libros de texto pediátricos cuando se inició este estudio.20    Nota del traductor 80 mmol/l Na = 80 mEq/l      https://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/conversor/elect.html

 

Métodos


Diseño y Supervisión del Estudio


Este estudio clínico pragmático, aleatorizado, no ciego y preespecificado se llevó a cabo en el departamento de emergencias pediátricas (SU) del Hospital de la Universidad de Oulu, Finlandia, desde el 3 de octubre de 2016 hasta el 15 de abril de 2019. El DE pediátrico del presente estudio es parte del sistema de salud pública finlandés y el único hospital en el área con salas de pediatría que brindan fluidoterapia intravenosa para niños con enfermedades agudas. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las guías de Buena Práctica Clínica y la guía de estándares consolidados de estudios de reportes (Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)) . Este estudio se registró en Clinical Trials Register.eu antes del inicio (EUDRA-CT 2016-002046) 21 y en Clinical Trials.gov durante los primeros días del estudio (NCT02926989) .22 La Agencia Médica Finlandesa revisó el protocolo del estudio antes de su inicio. El Comité Regional de Ética del Distrito Hospitalario de Ostrobotnia del Norte, Oulu, Finlandia, aprobó el protocolo del estudio. El protocolo de estudio con una revisión completa de la literatura y un plan de análisis estadístico está disponible (Suplemento 1 y eTable en Suplemento 2). Los padres o tutores legales dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar. Los pacientes de 6 a 12 años dieron su propio consentimiento por escrito además del consentimiento de los padres. Los autores diseñaron el ensayo, recopilaron los datos y realizaron los análisis. Los médicos tratantes del servicio de urgencias pediátricas participaron en la recopilación de datos. Los primeros 3 autores (S.L, M.H. y M.K.) y el último autor (T.T.) escribieron la versión inicial del manuscrito, y todos los autores contribuyeron a las revisiones. Todos los autores aprobaron el manuscrito y avalaron la exactitud e integridad de los datos.


Pacientes


Los sujetos del estudio eran elegibles para la inscripción en el estudio si eran pacientes en el DE pediátrico, tenían entre 6 meses y 12 años de edad, requerían hospitalización debido a una enfermedad aguda y necesitaban terapia con líquidos intravenosos según el juicio clínico del médico tratante.

Los criterios de exclusión incluyeron una concentración de sodio plasmático de menos de 130 mmol / L o mayor de 150 mmol / L al ingreso; una concentración plasmática de potasio de menos de 3,0 mmol / L al ingreso; necesidad clínica de fluidoterapia con solución de glucosa al 10%; antecedentes de diabetes, cetoacidosis diabética o diabetes insípida; necesidad de terapia de reemplazo renal; enfermedad hepática grave; cáncer pediátrico que requiere hidratación por quimioterapia determinada por el protocolo y errores innatos del metabolismo.


Tratamiento del estudio


Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1: 1 para recibir terapia con líquidos isotónicos o moderadamente hipotónicos.

El líquido isotónico (disponible comercialmente como Plasmalyte Glucos 50 mg / ml [Baxter UK]) contenía 140 mmol / L de sodio en dextrosa al 5%, 5 mmol / L de potasio, 1,5 mmol / L de magnesio, 98 mmol / L de cloruro, 23 mmol / L de acetato y 23 mmol / L de gluconato.

La solución moderadamente hipotónica contenía 80 mmol / L de cloruro de sodio y 20 mmol / L de cloruro de potasio en dextrosa al 5% según recomendaciones existentes en los libros de texto de pediatría al comienzo del estudio.

Se permitió que los pacientes recibieran reposición de líquidos de 20 ml / kg de solución de Ringer lactato u otros cristaloides isotónicos si estaba clínicamente indicado antes del inicio del líquido del estudio. Un estadístico creó una lista de aleatorización computarizada utilizando bloques permutados de 4. Sobres opacos, numerados y sellados contenían el nombre del fluido de estudio de acuerdo con la lista de aleatorización. Los médicos tratantes enrolaron a los pacientes, abrieron los sobres de aleatorización después de recibir el consentimiento informado por escrito y asignaron a los pacientes a grupos de intervención.
Los investigadores del estudio, los médicos tratantes, las enfermeras, los pacientes y los tutores legales de los pacientes estaban al tanto del líquido administrado por vía intravenosa. El personal de laboratorio que realiza análisis de laboratorio para las concentraciones de electrolitos no conocía el grupo de tratamiento. Después de la aleatorización, el médico tratante determinó la velocidad de infusión basándose en los requerimientos diarios de líquidos estimados de acuerdo con la fórmula de Holliday-Segar23 y los líquidos necesarios para la rehidratación (disminución de peso, g = ml, o juicio clínico, 5% - 10% del peso). Los fluidos se administraron utilizando bombas de suministro electrónicas programadas para una velocidad de infusión por hora y continuaron hasta que el médico tratante decidió interrumpir la administración. Por razones de seguridad, el diseño del estudio fue abierto.

A los médicos tratantes se les permitió cambiar las concentraciones de sodio o potasio, el producto de fluidoterapia o la velocidad de infusión cuando estuviera clínicamente indicado. Los electrolitos en sangre se determinaron cada mañana, o con mayor frecuencia cuando estaba clínicamente indicado, durante la enfermedad aguda hasta el alta del hospital. Todos los valores de laboratorio estuvieron disponibles de inmediato para los médicos tratantes. Se recomendó una técnica de muestreo de sangre venosa, pero cuando no tuvo éxito, se realizó un muestreo de sangre capilar mediante punción cutánea. Se pesó a los pacientes del estudio antes del inicio de la fluidoterapia, diariamente mientras estaban en el hospital y después de que la fluidoterapia se había detenido. La duración de la fluidoterapia intravenosa y el cambio de peso se obtuvieron de los registros médicos del hospital. Se realizaron otras pruebas de laboratorio según las indicaciones clínicas.

 

Outcomes  (Resultados)


El outcome o resultado primario fue la proporción de niños con algún trastorno electrolítico clínicamente significativo, definido como hipopotasemia menor de 3,5 mmol / L, hipernatremia mayor de 148 mmol / L o hiponatremia menor de 132 mmol / L durante la hospitalización debido a una enfermedad aguda.

Los outcomes o resultados secundarios fueron la proporción de niños con hipopotasemia grave, definida como potasio inferior a 3,0 mmol / L; la proporción de niños con hiponatremia leve, definida como sodio plasmático de 132 a 135 mmol / L; la retención de líquidos medida por cambio de peso (en gramos) durante la hospitalización: peso (en gramos) al alta - peso (en gramos) al ingreso; la proporción de niños que requieren algún cambio de fluidoterapia; la proporción de niños admitidos en cuidados intensivos después del Ingreso; la duración de la fluidoterapia intravenosa (horas); la duración de la hospitalización; y el número de muertes. Todos los resultados secundarios se informaron durante la hospitalización debido a una enfermedad aguda, excepto el número de muertes dentro de los 30 días posteriores a la asignación al azar. Los análisis exploratorios post hoc, agregados a los análisis después de iniciar el estudio, incluyeron el tiempo hasta el trastorno electrolítico (horas), análisis de acidosis metabólica en aquellos con muestras de gases en sangre disponibles y valores de copeptina como precursor de la hormona antidiurética en una muestra aleatoria de pacientes a las 6 a 24 horas.


Análisis estadístico
 

Se calculó que la ocurrencia de cualquier trastorno electrolítico clínicamente significativo en niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos fue del 13% en base a un estudio anterior que reportó la necesidad de agregar potasio en líquido similar al plasma en niños14. Consideramos que la diferencia entre los grupos es clínicamente significativa si la La aparición de un trastorno de electrolitos fue un 7% menor en los niños que recibieron líquido hipotónico moderado. Establecimos el error α en 5% y el error β en 20%, es decir, una potencia del 80%, lo que resultó en 275 niños por grupo. Para asegurar que el análisis final incluyera el número requerido de niños con un outcome primario medido, decidimos reclutar 305 niños por grupo. Todos los análisis se realizaron en una población estrictamente por intención de tratar. Los resultados primarios y secundarios se especificaron en el protocolo antes de comenzar el estudio. Los análisis post hoc posteriores al análisis estadístico original se presentan por separado (Suplemento 1).

En los participantes hospitalizados, los datos faltantes fueron raros. Se calcularon los cocientes de riesgo y el número necesario a tratar para evitar que 1 paciente desarrollara un trastorno electrolítico en el grupo de terapia con líquidos hipotónicos. Se utilizó el número necesario para dañar si el líquido isotónico aumentaba el riesgo.

Para los resultados primarios y secundarios, calculamos los IC del 95% de las diferencias utilizando una prueba de desviación normal estándar para las proporciones y una prueba t para las variables continuas con un nivel de significación estadística de < 0.05.24. Los valores de p eran de 2 colas. Los anchos de los IC no se ajustaron para la multiplicidad y no deben interpretarse como efectos definitivos del tratamiento. Todos los análisis se realizaron utilizando IBM Statistics para Windows, versión 26 (IBM Corp) y el software estadístico StatsDirect, versión 3 (StatsDirectLtd). Los análisis estadísticos se realizaron desde el 20 de mayo de 2019 hasta el 8 de enero de 2020.

 

Resultados


Caracteristicas de los pacientes


Desde el 3 de octubre de 2016 hasta el 15 de abril de 2019, se evaluó la idoneidad para el estudio de un total de 713 niños con enfermedades agudas que potencialmente necesitaban terapia con líquidos de mantenimiento (Figura 1). En total, se excluyeron 84 pacientes, ya sea porque se negaron a participar, no cumplieron con los criterios de inclusión o porque faltaban el sobre de aleatorización o la identificación del paciente. Solo se incluyó la primera visita en el análisis de 20 pacientes (6 isotónicos y 14 hipotónicos) enrolados más de una vez durante diferentes visitas al SU. Por tanto, se incluyeron 614 pacientes en la población por intención de tratar (edad media [DE], 4,0  [3,1] años; 315 niños eran varones [51%] y los 614 eran finlandeses [100%]; Tabla 1). El promedio (DE) de la hospitalización fue de 2,3 (3,8) días y el promedio (DE) de la fluidoterapia intravenosa fue de 29 (41) horas. Las razones más comunes de hospitalización fueron infecciones respiratorias, gastroenteritis y otras infecciones virales. Nueve pacientes (1,5%) ingresaron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos desde el DE.  Un total de 73 pacientes (12%) necesitaron anestesia durante la hospitalización. El promedio de tiempo (DE) desde la interrupción de la fluidoterapia intravenosa hasta el alta del hospital fue de 19,3 (31,1)  horas en los niños que recibieron fluidoterapia isotónica y de 19,1 (31,3) horas en los pacientes que recibieron terapia moderadamente hipotónica.

 

Outcome Primario 

 

Los trastornos electrolíticos clínicamente significativos fueron más frecuentes en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos (61 de 308 pacientes, 20%) en comparación con los que recibieron terapia con líquidos moderadamente hipotónicos (9 de 306 pacientes, 2,9%) (IC del 95% de la diferencia, 12% - 22%; p < 0,001) (tabla 2, figuras 2 y 3).

 

El cociente de riesgo de trastorno electrolítico clínicamente significativo fue de 6,7 (IC del 95%, 3,5-13), y el número necesario para dañar fue de 6 (IC del 95%, 5-9) en los niños que recibieron tratamiento con líquidos isotónicos en comparación con los que recibieron líquido moderadamente hipotónico Se desarrolló hipopotasemia en 57 pacientes (19%) que recibían fluidoterapia isotónica y en 9 pacientes (2.9%) que recibían fluidoterapia moderadamente hipotónica (IC del 95%, 11% -21%) (p < 0,001). Se desarrolló hipernatremia en 4 pacientes (1,3%) que recibieron terapia con líquidos isotónicos y en ninguno de los que recibieron terapia con líquidos moderadamente hipotónicos (IC del 95% de la diferencia, 0,05% -3,3%; p = 0,04) (tabla 2). Ninguno de los pacientes desarrolló hiponatremia grave (sodio < 132 mmol / L) (tabla 2).

 

Tabla 2..- Outcomes Primario y Secundario


Outcomes Secundarios


Hipokalemia grave (< 3,0 mmol / L) fue significativamente más frecuente en pacientes que recibieron tratamiento con líquidos isotónicos similares al plasma (8 de 308 pacientes, 2,6%) en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento con líquidos moderadamente hipotónicos (1 de 306 pacientes, 0,3%) (IC del 95% de la diferencia, 0,5% - 4,8%; p = 0,02) con una razón de riesgo de 7,9 (IC del 95%, 1,3-49) y el número necesario para dañar de 45 (IC del 95%, 22-211). Los pacientes con hipopotasemia grave en el grupo de terapia con líquidos isotónicos (8 en total) fueron hospitalizados debido a gastroenteritis (3 adenovirus [37,5%], 1 rotavirus [12,5%]), neumonía grave que requirió cuidados intensivos (2 [25%]), neumonía ( 1; 12,5%) y sibilancias virales graves que requieren cuidados intensivos (1 [12,5%]). El paciente que desarrolló hipopotasemia grave en el grupo de fluidoterapia moderadamente hipotónica fue hospitalizado debido a una neumonía. La ocurrencia de hiponatremia leve (sodio, 132-135 mmol / L)  no difirió entre los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos (7 de 308 pacientes, 2,3%) y los niños que recibieron terapia con líquidos moderadamente hipotónicos (11 de 306 pacientes, 3,6%) ( diferencia, –1,3%; IC del 95%, –4,3 a 1,5; p = 0,33).
Los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos tuvieron un mayor aumento de peso durante la hospitalización (279 g) en comparación con los que recibieron terapia con líquidos moderadamente hipotónicos (195 g) (IC del 95% de la diferencia, 16-154 g; p = 0,02) (tabla 2). No hubo diferencias en la proporción total de niños cuya fluidoterapia fue modificada por los médicos, ya sea agregando electrolitos o cambiando la fluidoterapia entre los 2 grupos de estudio. La necesidad de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, la duración de la fluidoterapia intravenosa y el tiempo hasta el alta del hospital no difirieron entre los grupos. No hubo muertes en la población de estudio.
 

Análisis exploratorios post hoc

 

El tiempo promedio (DE) hasta el desarrollo de hipernatremia fue de 12 (4,9) horas en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos, el tiempo promedio (DE) hasta el desarrollo de la hipopotasemia fue de 14 (8,4) horas en los niños que recibieron líquido isotónico y de 31 (26) horas en los niños que recibieron líquido moderadamente hipotónico (IC del 95%, -37 a -2,2; p = 0,07).

La acidosis metabólica, medida por el exceso de bases y los niveles de bicarbonato en el análisis de gases en sangre, se resolvió más rápido en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos en comparación con los niños que recibieron terapia de fluidos moderadamente hipotónica. Se detectaron niveles bajos de bicarbonato el día después del ingreso en 7 de 132 pacientes (5,3%) con una medición en el grupo isotónico y en 39 de 152 pacientes (26%) con una medición en el grupo moderadamente hipotónico (diferencia, –21%; IC del 95%, –29% a –12%; Tabla 2).

En retrospectiva, en una muestra aleatoria de participantes (10%), se examinaron los niveles de copeptina en muestras de plasma congelado, obtenidas de 6 a 24 horas después de comenzar la fluidoterapia, para evaluar si los niveles de copeptina eran más altos en los niños expuestos a la fluidoterapia isotónica y a concentraciones más altas de sodio. Los valores de copeptina fueron más altos en los niños que recibieron fluidoterapia isotónica frente a los que recibieron fluidoterapia moderadamente hipotónica (media [DE], 8,1 [5,4] frente a 7,3 [4,6] pmol / L), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2).

 

Eventos adversos severos 

 

No se informaron complicaciones neurológicas en la población de estudio. Un paciente que recibió fluidoterapia isotónica fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos debido a una hipopotasemia grave (potasio, 2,2 mmol / L) al tercer día de fluidoterapia. Este paciente tenía nefrosis congénita de tipo finlandés sin disfunción renal grave ni necesidad de diálisis y fue hospitalizado por gastroenteritis por adenovirus. Otro paciente, con infección por rotavirus e hipopotasemia leve (potasio, 3,1 mmol / L) en el grupo de líquido isotónico, presentó mioclonías y convulsiones durante la hospitalización y posteriormente se le diagnosticó epilepsia.


Discusión


En este ensayo aleatorizado, pragmático, de un solo centro de 614 niños con enfermedades agudas en un servicio de urgencias pediátricas de un hospital universitario, el líquido isotónico similar al plasma disponible comercialmente aumentó el riesgo de trastorno electrolítico clínicamente significativo en comparación con el líquido moderadamente hipotónico que contiene 80 mmol / L de sodio y 20 mmol / L de potasio. El riesgo de desarrollar un trastorno electrolítico fue 6.7 veces mayor en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos, principalmente debido al mayor riesgo de hipopotasemia. Los trastornos electrolíticos no se evitaron con el diseño del estudio abierto, que permitió a los médicos cambiar la fluidoterapia durante la hospitalización. La duración de la estancia no difirió entre los grupos de tratamiento.

La mayoría de los trastornos electrolíticos observados en niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos similares al plasma en el presente estudio se debieron a hipopotasemia. La hipopotasemia es un trastorno electrolítico común entre los niños que reciben fluidoterapia intravenosa o que son tratados en una unidad de cuidados intensivos.25,26 La guía reciente de la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda agregar una cantidad adecuada de potasio en los líquidos.1 Sin embargo, los líquidos isotónicos similares al plasma disponibles comercialmente se han utilizado en los primeros ensayos controlados aleatorios sin informar el riesgo de hipopotasemia.18 Nuestro estudio muestra que el uso de la terapia con líquidos isotónicos con una concentración de potasio similar al plasma es potencialmente peligroso en los niños con enfermedades agudas porque aumenta el riesgo de hipopotasemia. Por tanto, la adición de potasio de forma rutinaria a los líquidos similares al plasma disponibles comercialmente parece ser esencial en los niños con enfermedades agudas, incluso en ausencia de hipopotasemia al ingreso.
En el presente estudio, los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos similares al plasma tenían un mayor riesgo de hipernatremia. Antes del presente estudio, el riesgo de Hipernatremia estaba poco documentado en los niños con enfermedades agudas que recibían terapia con líquidos isotónicos.1,18 El metanálisis más precoz mostró IC del 95% amplios y no concluyentes para el riesgo de hipernatremia (RR, 0,6 - 2,4) en niños que recibieron líquidos isotónicos.18 La hipernatremia no tratada se ha asociado previamente con un mayor riesgo de mortalidad en los niños hospitalizados.27 Aunque todos los niños con hipernatremia en el presente estudio eran asintomáticos, nuestros resultados plantean preocupaciones sobre los riesgos de usar líquido isotónico en niños con enfermedades agudas.
El aumento de peso fue mayor en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos que en los que recibieron líquidos moderadamente hipotónicos. La diferencia promedio fue mínima y probablemente clínicamente no significativa . Sin embargo, la retención de agua debido a cantidades excesivas de sodio podría estar asociada con un aumento de peso en algunos pacientes. En el estudio más grande 17 de los 3 estudios anteriores que reportaron aumento de peso, con 110 niños con enfermedades agudas, se observó un mayor aumento de peso entre los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.17,28,29   El mayor aumento de peso sugerido por el presente estudio puede ser clínicamente insignificante para la mayoría de los pacientes pediátricos, pero puede representar un riesgo para las poblaciones de pacientes vulnerables.30
El riesgo de hiponatremia no aumentó en los pacientes que recibieron fluidoterapia moderadamente hipotónica, lo que es contrario al riesgo informado anteriormente.1,18 Esta discrepancia probablemente se explica por las diferentes poblaciones de pacientes, ya que los estudios previos incluyeron principalmente a pacientes pediátricos en cuidados intensivos7-9. y posoperatorios10-13, pero solo unos pocos niños con enfermedades agudas. Además, un tercio de nuestros pacientes sufría deshidratación debido a gastroenteritis viral, lo que sugiere pérdidas de líquido hipotónico antes de la fluidoterapia31.   Uno de los pocos estudios previos con una población en estudio similar de enfermedades agudas tampoco mostró mayor riesgo de hiponatremia en los que recibieron líquidos moderadamente hipotónicos.17 Finalmente, nuestro estudio permitió cambios en la fluidoterapia, lo que puede haber evitado el desarrollo de hiponatremia en unos pocos pacientes.


Fortalezas y Limitaciones


Los puntos fuertes del estudio incluyen una gran cohorte de niños con enfermedades agudas con un seguimiento clínico exhaustivo en un ensayo pragmático aleatorizado. El diseño del estudio con acceso a valores de laboratorio no enmascarados refleja una situación de la vida real.

 

Hubo varias limitaciones. Este fue un estudio de un solo centro. A pesar de un tamaño de muestra bastante grande, el poder estadístico del estudio es insuficiente para evaluar la mortalidad y las secuelas neurológicas. Además, solo incluimos a niños con función renal normal32. Por lo tanto, los resultados del presente estudio no son generalizables a niños con insuficiencia renal u otras afecciones utilizadas como criterios de exclusión. El diseño del estudio sin cegamiento podría interferir con los resultados basados en la evaluación clínica, como la duración de la estadía. El producto comercial utilizado puede no estar disponible en todas las instituciones.
 


Conclusiones
 

En este estudio clínico aleatorizado, el líquido isotónico similar al plasma disponible comercialmente aumentó el riesgo de trastornos electrolíticos clínicamente significativos en niños con enfermedades graves en comparación con la terapia con líquidos moderadamente hipotónicos que se usaba ampliamente previamente y que contenía 80 mmol / L de sodio y 20 mmol / L de potasio. Estos hallazgos sugieren que el líquido isotónico similar al plasma puede no ser adecuado para la fluidoterapia en niños con enfermedades agudas, a menos que se agregue potasio adicional. En el futuro, debe investigarse la importancia clínica de la hipernatremia y el aumento de peso en los niños que reciben terapia con líquidos isotónicos.

 

Puntos claves


Pregunta  ¿Cuál es el riesgo de trastornos electrolíticos en niños con enfermedades agudas que reciben líquidos isotónicos similares al plasma disponibles comercialmente?
Hallazgos En este estudio clínico aleatorizado de 614 niños con enfermedades agudas, el riesgo de trastornos electrolíticos fue 6,7 veces mayor en los niños que recibieron terapia con líquidos isotónicos similar al plasma en comparación con los que recibieron terapia de líquidos moderadamente hipotónica con 20 mmol / L de potasio.
Significado Estos hallazgos sugieren que los fluidos isotónicos similares al plasma disponibles comercialmente no son óptimos para la fluidoterapia en niños con enfermedades agudas

 

Referencias

  1. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al; Subcommittee on Fluid and Electrolyte Therapy. Clinical practice guideline: maintenance intravenous fluids in children. Pediatrics. 2018;142 (6):1. doi:10.1542/peds.2018-3083

  2. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. BMJ. 1992;304(6836):1218-1222. doi:10. 1136/bmj.304.6836.1218

  3. Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. Lesson of the week: acute hyponatraemia in children admitted to hospital: retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution. BMJ. 2001;322(7289):780-782. doi:10. 1136/bmj.322.7289.780

  4. Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol. 2005;20(12):1687-1700. doi:10. 1007/s00467-005-1933-6

  5. Koczmara C, Hyland S, Greenall J. Hospital-acquired acute hyponatremia and parenteral fluid administration in children. Can J Hosp Pharm. 2009;62(6):512-515. doi:10.4212/cjhp. v62i6.851

  6. Grissinger M. Hyponatremia and death in healthy children from plain dextrose and hypotonic saline solutions after surgery. P T. 2013;38(7):364- 388.

  7. Montañana PA, Modesto i Alapont V, Ocón AP, López PO, López Prats JL, Toledo Parreño JD. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(6):589-597. doi:10.1097/PCC. 0b013e31818d3192

  8. YungM, Keeley S. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids. J Paediatr Child Health. 2009;45(1-2):9-14. doi:10.1111/j.1440-1754. 2007.01254.x

  9. Rey C, Los-Arcos M, Hernández A, Sánchez A, Díaz JJ, López-Herce J. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: a multicenter prospective randomized study. Acta Paediatr. 2011;100(8):1138-1143. doi:10.1111/j.1651- 2227.2011.02209.x

  10. Brazel PW, McPhee IB. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis patients: the role of fluid management. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(6):724-727. doi:10.1097/ 00007632-199603150-00013

  11. Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, Henry GM, McGlynn M,Walker JL. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr. 2010;156(2):313-319.e1, 2. doi:10.1016/j.jpeds.2009. 07.059

  12. Choong K, Arora S, Cheng J, et al. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery for children: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2011;128(5):857-866. doi:10.1542/peds.2011-0415

  13. Coulthard MG, Long DA, Ullman AJ,Ware RS. A randomised controlled trial of Hartmann’s solution versus half normal saline in postoperative paediatric spinal instrumentation and craniotomy patients. Arch Dis Child. 2012;97(6):491-496. doi: 10.1136/archdischild-2011-300221

  14. McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet. 2015;385(9974):1190-1197. doi:10.1016/S0140-6736(14)61459-8

  15. Saba TG, Fairbairn J, Houghton F, Laforte D, Foster BJ. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children. BMC Pediatr. 2011;11:82. doi: 10.1186/1471-2431-11-82

  16. Torres SF, Iolster T, Schnitzler EJ, Siaba Serrate AJ, Sticco NA, Rocca Rivarola M. Hypotonic and isotonic intravenous maintenance fluids in hospitalised paediatric patients: a randomised   controlled trial. BMJ Paediatr Open. 2019;3(1): e000385. doi:10.1136/bmjpo-2018-000385

  17. Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, Geary DF, Sklansky DJ, Freedman SB. Comparison of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluids: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2015;169 (5):445-451. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.3809

  18. McNab S,Ware RS, Neville KA, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009457. doi:10.1002/14651858.CD009457.pub2

  19. Van Regenmortel N, DeWeerdt T, Van Craenenbroeck AH, et al. Effect of isotonic versus hypotonic maintenance fluid therapy on urine output, fluid balance, and electrolyte homeostasis: a crossover study in fasting adult volunteers. Br J Anaesth. 2017;118(6):892-900. doi:10.1093/bja/ aex118

  20. Marcdante KJ, Kliegman RM, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th ed. Elsevier Saunders; 2015.

  21. Isotonic versus hypotonic intravenous fluids in hospitalised children—a randomised controlled trial. ClinicalTrialsRegister.eu identifier: 2016-002046-23. Accessed September 19, 2020. https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search?query=eudract_number:2016-002046-23

  22. Intravenous fluids in hospitalized children. ClinicalTrials.gov identifier: NCT02926989. Updated August 22, 2019. Accessed September 19, 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02926989

  23. HollidayMA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-832.

  24. Armitage P, Berry G, Matthews JNS, eds. tatistical Methods in Research. 4th ed. Blackwell Science; 2020.

  25. Armon K, Riordan A, Playfor S, Millman G, Khader A; Paediatric Research Society. Hyponatraemia and hypokalaemia during intravenous fluid administration. Arch Dis Child. 2008;93(4):285-287. doi:10.1136/adc.2006.093823

  26. Cummings BM, Macklin EA, Yager PH, Sharma A, Noviski N. Potassium abnormalities in a pediatric intensive care unit: frequency and severity.
    J Intensive Care Med. 2014;29(5):269-274. doi:10.1177/0885066613491708

  27. Moritz ML, Ayus JC. The changing pattern of hypernatremia in hospitalized children. Pediatrics. 1999;104(3 Pt 1):435-439. doi:10.1542/peds.104.3. 435

  28. Valadão MC, Piva JP, Santana JC, Garcia PC. Comparison of two maintenance electrolyte solutions in children in the postoperative appendectomy period: a randomized, controlled trial. J Pediatr (Rio J). 2015;91(5):428-434. doi:10.1016/j.jped.2015.01.004

  29. Shamim A, Afzal K, Ali SM. Safety and efficacy of isotonic (0.9%) vs. hypotonic (0.18%) saline as maintenance intravenous fluids in children:a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2014;51(12):969-974. doi:10.1007/s13312-014-0542-5

  30. Alobaidi R, Morgan C, Basu RK, et al. Association between fluid balance and outcomes in critically ill children: A systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2018;172(3):257-268. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.4540

  31. Whyte LA, Jenkins HR. Pathophysiology of diarrhoea. Paediatrics & Child Health. 2012;22: 443–447. doi:10.1016/j.paed.2012.05.006

  32. Lehnhardt A, Kemper MJ. Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia. Pediatr Nephrol. 2011;26(3):377-384. doi:10.1007/ s00467-010-1699-3