Infecciones asociadas a la atención en salud

Julio 2015

“Control de infecciones asociadas a la atención en salud  (IAAS) ”

VI.-   ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DE ELEMENTOS CLÍNICOS

• La esterilización y desinfección de los artículos de uso clínico constituyen mecanismos eficientes en la prevención de IAAS. Se entiende por esterilización de los instrumentos a la eliminación de toda forma de vida en los instrumentos por medios físicos o químicos.

• Por otra parte, la desinfección de los instrumentos puede eliminar sólo algunos de ellos, generalmente es por medios químicos.

• De importancia en la atención clínica es la desinfección de "alto nivel" que es la que garantiza la eliminación de toda forma de vida excepto las esporas bacterianas.

• El método empleado para la eliminación de microorganismos que requiere cada artículo de uso clínico está en relación directa con el riesgo potencial de producir infección en el paciente. 

• De acuerdo a este riesgo, Spaulding¹ clasificó los artículos en tres categorías que son las siguientes :  ¹ Spaulding, E.H., et al., 1977. Disinfection, Sterilization and Preservation. 2nd edition. Philadelphia, Lea and Febiger

Clasificación de Spaulding

• Artículos críticos:

  • Son los que se ponen en contacto con cavidades normalmente estériles del organismo o el tejido vascular.

  • Estos artículos deben usarse siempre estériles.

  • En este grupo se incluyen el instrumental quirúrgico, catéteres vasculares, sondas urinarias y soluciones intravenosas entre otras.

• Artículos semicríticos:

  • Entran en contacto con piel no intacta ó mucosas.

  • Estas áreas son susceptibles a formas vegetativas de bacterias, virus y Mycobacterias y resistentes a infecciones por esporas bacterianas, por lo que de preferencia deben utilizarse artículos estériles.

  • Si la esterilización no es posible, se podrá recurrir a la desinfección de alto nivel, que no elimina las esporas.

  • En este grupo se consideran los endoscopios.

• Artículos no críticos:

  • Son los que tienen contacto solo con piel sana o no tienen contacto con el paciente, con riesgo mínimo de producir infecciones.

  • Estos artículos requieren de limpieza y secado.

  • Se incluyen en este grupo a la ropa de cama, esfigmomanómetros, termómetros, incubadoras y vajilla.

• No siempre es posible aplicar esta clasificación, debiendo en esos casos hacerse un análisis individual de los riesgos involucrados y el diseño de los artículos para seleccionar el procesamiento más adecuado.

6.1.-  ESTERILIZACION

• La esterilización es un proceso complejo con varias etapas y requisitos cuya correcta realización influye en los resultados.

• Estas etapas deben ser supervisadas y evaluadas para garantizar el resultado.

• Las etapas que se incluyen son :

a.- Recepción y lavado de material

• Que asegure la completa remoción de materia orgánica e inorgánica para que el método esterilizante actúe adecuadamente.

• Este proceso debe asegurar el conteo y registro de todo el material recibido para conocer y evaluar el tipo de materiales y los procesos a que son sometidos.

• El lavado y descontaminación aseguran la remoción de materia orgánica e inorgánica del instrumental para garantizar la esterilización y la seguridad del operador, procedimiento que debe estar estandarizado y debe ser supervisado en su cumplimiento.

• Existen procesos manuales o automáticos, prefiriéndose los segundos pues son más eficientes, seguros y permiten la estandarización de los procesos.

b. Preparación de material

• Para que el método esterilizante alcance todo el instrumento, proteger el material de deterioro precoz y que se conserve la esterilidad hasta el momento de su uso. Para que esto se cumpla se requieren de determinadas características de los empaques que deben ser conocidas por el equipo de salud que los utiliza y selecciona. Estas comprenden :

  • b.1. Los empaques deben ser compatibles con el método de esterilización a emplear (algunos métodos penetran los textiles, otros penetran ciertos tipos de papel, algunos requieren envases perforados, etc).

  • b.2. Proveer una barrera adecuada al polvo y microorganismos

  • b.3. Ser resistentes a las punciones y manipulación

  • b.4. Deben permitir una presentación aséptica

  • b.5. Permitir la identificación de los contenidos

• Los requisitos de los materiales considerando los aspectos previos se refieren a su porosidad, permeabilidad, sellado, resistencia a la manipulación y toxicidad. Los tipos de empaques se encuentran estandarizados y pueden conocerse en la Central de Esterilización de cada establecimiento.

c. Exposición al método esterilizante propiamente tal

• Por el tiempo y las otras condiciones necesarias para que actúe con mayor eficacia.

• Existen muchos métodos de esterilización, siendo los más frecuentes los que usan :

  • c.1. Alta temperatura

    • c.1.1. autoclave a vapor (calor húmedo)

    • c.1.2. estufa por calor seco baja temperatura (calor seco)

  • c.2. Baja temperatura

    • c.2.1. óxido de etileno

    • c.2.2. plasma de peróxido de hidrógeno

    • c.2.3. vapor de formaldehído

    • c.2.4. plasma combinado (peróxido de hidrógeno y ácido peracético).

• Se considera que el autoclave de vapor es el método más efectivo por su rapidez, con procesos certificables y menor costo. Elimina microorganismos por desnaturalización de proteínas con vapor saturado y temperaturas entre 121°C y 135ºC, con tiempos de esterilización cortos, generalmente menores a una hora desde el comienzo del ciclo.

• Las estufas por calor seco eliminan microorganismos por coagulación de proteínas, con temperaturas sobre 160ºC y por tiempos mayores a una hora. Es un método difícil de certificar, de alto costo y deteriora algunos materiales.

• En los métodos de esterilización a baja temperatura, los parámetros clínicos de esterilización son temperatura, presión, tiempo y concentración del agente que poseen distintos grados de toxicidad para pacientes y personal. En general son más caros que el autoclave de vapor y los tiempos de procesamiento son más largos.

• La esterilización por radiaciones ionizantes requiere una infraestructura de alta especialización, por lo que no puede realizarse dentro de instituciones de salud. La información de reprocesamiento seguro de material esterilizado por rayos gamma () hasta la fecha es escasa.

• Los métodos de esterilización más frecuentemente utilizados en establecimientos de salud son el calor y los agentes químicos, en especial los incluidos en la siguiente lista :

d. Mantención de equipos esterilizadores

• Para la prevención de fallas y asegurar su correcto funcionamiento. Esta mantención debe contemplar los siguientes elementos:

  • d.1. Preventiva en todos los equipos críticos (lavadoras automáticas, equipos de esterilización y motores quirúrgicos entre otros.

  • d.2. Registro de mantención y reparaciones realizadas a los equipos

  • d.3. Debe estar contenido en un programa calendarizado para cada equipo

  • d.4. Debe estar a cargo de personal calificado y con experiencia

e. Certificación y validación del proceso de esterilización.

• Este procedimiento permite a través de indicadores de esterilización tener criterios para certificar que el proceso se realizó en forma adecuada.

• Los indicadores de proceso están incorporados al equipo y permiten ver si los parámetros requeridos se cumplieron (presión, temperatura, tiempo, carga entre otros) manteniendo un registro de esa información.

• Los indicadores químicos cambian de color cuando se exponen a una o más variables críticas del proceso, y se utilizan para monitorizar de manera rutinaria los procesos de esterilización, principalmente señalando que los artículos fueron procesados. Existen distintos parámetros críticos según el método de esterilización a emplear como lo muestra la siguiente tabla :

• Los indicadores biológicos se consideran el medio único más definitivo existente para confirmar la esterilización de materiales. Permiten confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables en los materiales después de haber sido sometidos al proceso de esterilización.

• Pueden ser preparaciones estandarizadas de microorganismos vivos específicos que observan la mayor resistencia comprobada a un método de esterilización o reactivos químicos capaces de detectar enzimas o proteínas específicas de estos microorganismos.

• Existen otros tipos de indicadores actualidad que permiten certificar los procesos de esterilización pero no serán tratados en esta cápsula.

f. Almacenamiento de material estéril

• Para su preservación, manteniendo la indemnidad de los empaques.

• Para este propósito se requieren determinadas características de planta física y equipamiento, recomendándose que el área de almacenamiento esté cercana a los servicios de mayor requerimiento.

• El tamaño y espacio de estas áreas deben estar dimensionados de acuerdo a la complejidad y tamaño del hospital, con características de ventilación y luminosidad específicas.

6.2.-  DESINFECCIÓN

• La desinfección es un proceso que elimina los microorganismos patógenos que se encuentran en instrumentos y equipos de uso médico, pero no necesariamente las esporas bacterianas. De acuerdo al nivel microbicida logrado con la desinfección por agentes químicos esta se ha diferenciado en:

  • Desinfección de bajo nivel :  Elimina las formas vegetativas de bacterias, varios tipos de hongos y virus. No elimina M. tuberculosis ni las esporas bacterianas.

  • Desinfección de nivel intermedio  :   Elimina bacterias, hongos, virus y M. tuberculosis, pero no destruyen esporas bacterianas.

  • Desinfección de alto nivel (DAN) :  Elimina bacterias, M. tuberculosis, hongos y virus, pudiendo en condiciones especiales eliminar esporas.

• La desinfección de alto nivel se aplica a artículos de uso clínico que de acuerdo a la clasificación de Spaulding se consideran semicríticos que no pueden ser esterilizados, entre los que se incluyen los endoscopios con sistemas ópticos que son termolábiles.

• Los procesos de DAN son complejos, debiendo estar los artículos sometidos a este proceso enteramente libres de materia orgánica, para que el desinfectante entre en contacto con todas sus superficies.

• Los agentes desinfectantes utilizados en DAN deben cumplir con determinadas características:

  • amplio espectro de acción frente a microorganismos,

  • estabilidad frente a la materia orgánica,

  • compatibilidad con el material de los equipos

  • posibilidad de medir su actividad o concentración por medio de indicadores químicos.

• Otros aspectos que es deseable que posean estos desinfectantes son:

  • rapidez en su acción

  • baja toxicidad

  • vida media prolongada

  • capacidad de degradarse en el medio ambiente

  • ausencia de olor

• Los procesos deben ser realizados en condiciones de temperatura determinada y los materiales estar expuestos al agente químico por un tiempo específico, que se encuentran establecidos en la normativa nacional2. La toxicidad de estos desinfectantes obliga a su uso por parte del personal de salud bajo determinadas condiciones de seguridad, establecidas por organismos reguladores de salud ocupacional.

• Los desinfectantes de alto nivel de uso más frecuente en el país son:

  • glutaraldehído

  • formaldehído

  • ácido peracético

  • peróxido de hidrógeno estabilizado

  • orthophtalaldehído

6.3.-  DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

• Se definen como desinfectantes a los compuestos químicos utilizados para eliminar microorganismos en las superficies ambientales y artículos médicos.

• Los antisépticos son utilizados para eliminar microorganismos en tejidos vivos.

• Existen productos químicos que se pueden utilizar como antisépticos y desinfectantes como es el caso del alcohol.

• La siguiente tabla contiene un listado de antisépticos y desinfectantes utilizados en la atención en salud  :

² Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos. Ministerio de Salud, Unidad de Infecciones Intrahospitalarias.2001.

6.4.-   REFERENCIAS

Encontrará material complementario para la técnica aséptica en:

• Normas técnicas sobre esterilización y desinfección de elementos clínicos (MINSAL). Noviembre 2001.

• Guideline for sterilization and disinfection in health-care facilities. 2008. (CDC)

• Manual de esterilización para centros de salud. OPS. 2008