Cómo evitar infecciones asociadas a línea central

Febrero 2021

Cómo minimizar las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a línea central en una unidad de cuidados intensivos neonatales : intervención de mejora de la calidad basada en un análisis retrospectivo y la adopción de un paquete basado en evidencia

Stéphanie Bierlaire European Journal of Pediatrics (2021) 180:449–460

Abstract

La infección del torrente sanguíneo asociada a línea central (CLABSI) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCINs). Un “paquete o bundle” se define como una combinación de intervenciones basadas en evidencia que, siempre que se sigan de manera colectiva y confiable, se ha demostrado que mejoran los outcomes o resultados de los pacientes. El objetivo de este estudio cuasi experimental fue evaluar el impacto de los nuevos "paquetes" de inserción, vendaje y mantenimiento de una vía central en la tasa de CLABSI y complicaciones relacionadas con el catéter.

Los autores realizaron un estudio de mejora de calidad (Quality improvement o QI) , prospectivo, antes-después. En el primer período de 9 meses, se utilizaron / aplicaron los viejos "paquetes" y materiales preexistentes. Luego se produjo un período de intervención con cambios realizados en los materiales utilizados y la implementación de nuevos "paquetes" relacionados con varios aspectos del cuidado de las vías centrales. Luego se evaluó un segundo período de 6 meses y se midieron las tasas de CLABSI en el período anterior y posterior a la intervención en la UCIN. Las medidas de QI fueron la tasa de CLABSI y complicaciones relacionadas con el catéter. Aún se están recopilando datos después del estudio para verificar la sostenibilidad. La implementación de los nuevos "paquetes" y el cambio de ciertos materiales dio como resultado una tasa significativamente menor de CLABSI (8.4 a 1.8 infecciones por 1.000 días de catéter venoso central (CVC), p = 0.02), así como una disminución de las complicaciones relacionadas con el catéter (47 a 10, p < 0.007).

Conclusiones: El análisis de "paquetes" preexistentes y la implementación de "paquetes" de vía central actualizados basados en recomendaciones de mejores prácticas son cruciales para reducir la tasa de CLABSI en la UCIN. La implementación de los nuevos “paquetes” de vía central basados en evidencia se asoció con una reducción significativa en la tasa de CLABSI en nuestra unidad poco después de la implementación.

Qué se sabe :

La infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central (CLABSI) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población neonatal.

La implementación de “paquetes” basados en evidencia en la UCIN se asocia con una reducción en la incidencia de CLABSI.

Qué es nuevo :

Para mejorar la calidad de la atención en la UCIN, son necesarias auditorías para evaluar los sistemas existentes.

El “ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar” es una herramienta eficaz para utilizar cuando se enfrentan desafíos en un sistema existente.

El uso de esta herramienta ayudó en el enfoque para reducir CLABSI en la UCIN de los autores.

Abreviaciones

CVC Central venous catheter

CLABSI Central line–associated bloodstream infection

CRBSI Catheter-related bloodstream infection

VLBW Very low birth weight

ELBW Extremely low birth weight

QI Quality improvement

UVC Umbilical venous catheter

CICC Centrally inserted central venous catheter

ECCs Epicutaneo-cava catheters

CDC Centers for Disease Control and Prevention

Introducción

Los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo requieren la colocación de catéteres venosos centrales (CVCs) para la administración de fármacos, líquidos y nutrición parenteral, así como para la monitorización venosa central. A pesar de las numerosas ventajas de los CVCs, pueden, por el contrario, asociarse con la ocurrencia de infecciones y otras complicaciones. Una infección del torrente sanguíneo asociada a línea central (CLABSI) se define como una infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio, no relacionada con una infección de otro sitio, que se desarrolla 48 h después de la colocación de una vía central o dentro de las 48 h de su retiro [1] .
Está bien documentado que CLABSI es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Esto se debe a la alta susceptibilidad de los recién nacidos prematuros a las infecciones nosocomiales y sepsis dada su mala integridad de la piel, la necesidad de procedimientos invasivos, el sistema inmunológico inmaduro y hospitalización prolongada [2]. Adams-Chapman et al. postuló que la exposición del cerebro prematuro a mediadores inflamatorios durante los episodios infecciosos contribuye a lesión cerebral y a un desarrollo deficiente [3]. Otros estudios también han demostrado que en los recién nacidos prematuros que sobreviven a sepsis posnatal y enterocolitis necrotizante, el deterioro del desarrollo neurológico y del crecimiento aumenta en comparación con sus contrapartes no infectadas [4, 5]. Los costos de hospitalización y duración de la estadía en UCIN también aumentan significativamente con CLABSI [2, 6, 7]. Sin embargo, la obtención de un acceso vascular seguro y fiable es necesario, ya que las líneas centrales son vitales para la supervivencia de estos niños frágiles. Por lo tanto, es de suma importancia maximizar la tasa de reducción de CLABSI, apuntando continuamente a que no haya infecciones asociadas al catéter: "target cero".

Una forma probada de reducir CLABSI es mediante el uso de "paquetes" en la inserción y manejo de líneas centrales. Un "paquete" se define como una combinación de intervenciones basadas en evidencia que han demostrado mejorar los outcomes del paciente, siempre que se cumplan de manera correcta y confiable [8]. En un meta-análisis de 24 estudios realizados por Payne et al. [2], se produjo una tasa de reducción promedio del 60% en CLABSI después de la introducción de un "paquete de cuidado" en la UCIN. Es crucial reducir las tasas de infección en la UCIN con el fin de aumentar la sobrevida y disminuir el deterioro del desarrollo neurológico de esta población vulnerable.
Al comienzo de este estudio, la tasa de CLABSI en la UCIN de los autores era de 8.4 casos por 1.000 días de línea central, lo que es alto en comparación con la mayoría de las unidades neonatales registradas en la Red de Vermont-Oxford. Nuestro estudio se realizó en una unidad de derivación de alta complejidad y alto volumen. La tasa de CLABSI puede ser por lo tanto mayor en comparación con otros tipos de pequeñas unidades basadas en la comunidad. Pero nuestra tasa de CLABSI se mantuvo alta incluso después de comparar nuestros datos con la tasa no publicada de CLABSI (2 – 3.5 / 1000 días de vía central) de KUL / Gasthuisberg, el hospital universitario "hermano" en Flandes, Bélgica, que tiene una combinación de casos de alta complejidad. . Por lo tanto, planificamos un estudio en nuestra unidad para actualizar las técnicas y los "paquetes" de la vía central con el fin de intentar disminuir esta tasa. Para lograr una disminución sostenible en la tasa de CLABSI, fue necesario evaluar los sistemas existentes y desarrollar un marco claro antes de implementar y probar el efecto de los nuevos "paquetes".

Objetivos

El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de los nuevos “paquetes” de inserción, apósitos y mantenimiento de una vía central en la tasa de CLABSI y en la tasa de complicaciones relacionadas con el catéter.

Métodos

Este estudio de mejora de la calidad, prospectivo, antes-después se realizó en una UCIN académica terciaria de 24 camas (Saint-Luc Academic Clinic, Bruselas, Bélgica). A las enfermeras generalmente se les asignan 2 neonatos intensivos por enfermera. Los recién nacidos hospitalizados son en su mayoría bebés nacidos en el Hospital (versus los nacidos fuera o en otro hospital), con condiciones médicas o quirúrgicas críticas.
Los autores siguieron el ciclo “Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar” (Figura 1) y evaluaron los “paquetes” de catéteres venosos centrales antiguos existentes antes de desarrollar y probar los nuevos “paquetes”. Estos nuevos "paquetes" sirvieron como la intervención de mejora de la calidad (QI) en la práctica clínica.

Figura 1.- Trayectoria del proyecto de mejora de la calidad según el ciclo Planificar - Hacer - Estudiar - Actuar .

El período de estudio es el siguiente:

Grupo 1 : Período de preintervención: 9 meses: 1 de enero de 2019 - 30 de septiembre de 2019.
Intervención: 3 meses de implementación de mejora de la calidad : Implementación de nuevos “bundles” CLABSI.
Grupo 2 : Período posterior a la intervención: 6 meses: 1 de enero de 2020 - 30 de junio de 2020.

Los autores eligieron utilizar el enfoque antes-después para evaluar la efectividad de los nuevos "paquetes" en nuestra UCIN. Durante este período de tiempo, no hubo cambios en otros protocolos y epidemiología local.

Intervención

Loa autores realizaron un análisis de las prácticas clínicas previamente existentes y los “paquetes ” relacionados con los catéteres venosos centrales. Después del período de estudio y análisis de observación de 9 meses, se creó un “equipo dedicado exclusivamente a la vía central” compuesto por un neonatólogo, 5 enfermeras y 2 miembros del equipo de higiene del hospital. Este equipo fue responsable de la implementación de procedimientos de catéter actualizados, así como de organizar sesiones educativas mensuales en la UCIN. Las intervenciones incluyeron el cambio de ciertos materiales, en base a las últimas recomendaciones internacionales, y la actualización de los “paquetes” relacionados con los catéteres venosos centrales [9].

El equipo se centró en los siguientes aspectos :

Lavado de manos
Material de línea central y cuidado del apósito estéril
Preparación y administración de fármacos
Remoción pronta / oportuna del catéter
Creación de una lista de verificación eficaz (checklist)
Equipo (team) especializado

1) Lavado de manos

Casi todos los “paquetes” preventivos se centran en el lavado de manos [10, 11]. En el metaanálisis realizado por Ista et al. en pacientes críticamente enfermos de todas las edades [12], se analizaron "paquetes" separados para establecer las contribuciones de cada "paquete" a la reducción del riesgo de CLABSI. Con respecto a los “paquetes” de inserción, agregar un lavado de manos correcta causó reducción significativa en la tasa de CLABSI en UCI para adultos. Se llevaron a cabo varias sesiones educativas que involucraron a todo el personal neonatal (enfermeras, asistentes, supervisores, personal de logística y paramédicos) para resaltar la importancia de la higiene de manos.

2) Material de vía central y cuidado del apósito estéril

Los catéteres epicutaneo - cava de antigua generación (utilizados durante el primer período del estudio) están hechos de silicona con dos piezas separadas conectadas antes de su colocación. Estos catéteres de generaciones anteriores son reemplazados por catéteres de poliuretano de una sola pieza más resistentes.

Los ajustes al cuidado del apósito estéril en el nuevo "paquete" incluyeron lo siguiente: la línea se fija en el punto de inserción con una gota de pegamento de cianoacrilato y luego se cubre con un apósito transparente (una vez que se confirma radiológicamente la posición de la punta del catéter). Como el pegamento es transparente, el punto de inserción permanece visible en todo momento. Los catéteres venosos centrales fueron asegurados previamente usando suturas. Esto ha sido reemplazado por pegamento, Stat-lock® y apósitos transparentes, manteniendo el punto de inserción fácilmente visible en todo momento.

También se modificó el “paquete" de fijación del catéter venoso umbilical (CVU). Los catéteres ahora están asegurados con suturas y Steri-Strip® y luego se cubre con un apósito estéril transparente. El team de línea central creó un "paquete" de cuidado de apósitos estériles y una lista de verificación (checklist) para garantizar la uniformidad en la práctica, así como también realizó varias sesiones educativas para explicar el nuevo "paquete".

3) Preparación y administración de fármacos

Se creó un nuevo "paquete" relacionado con la preparación y administración de medicamentos. Ahora se requiere que las enfermeras usen guantes estériles y una máscara cuando preparen cualquier medicamento o infusión para inyectarlo en una vía central. Para mejorar la desinfección del hub durante la administración del fármaco, introdujimos el uso de tapones de desinfección pasiva continua impregnados con alcohol isopropílico al 70%. Se subrayó la importancia de dejar secar el puerto antes de conectar la jeringa.

4) Retiro pronto / oportuno del catéter

Destacamos criterios estrictos para la retirada pronta / oportuna del catéter, fomentando la remoción de las vías centrales tan pronto como la nutrición enteral alcanzara 120 ml / kg / día [13].

5) Creación de una lista de verificación efectiva

El team de línea central diseñó listas de verificación (checklist) de mantenimiento e inserción de línea central. Estas listas incluían todos los items esenciales para la correcta ejecución de los "Paquetes", por ejemplo, el uso de precauciones de barrera máximas al insertar vías centrales (guantes estériles, mascarilla quirúrgica, bata estéril, uso de clorhexidina con alcohol al 70% en todos los pacientes con un peso al nacer > 1.000 g, gorro y cobertura (draping) quirúrgica extensa del paciente) [13-15]. El equipo era responsable de comprobar si los procedimientos se realizaron correctamente y de dar retroalimentación a aquellos que realizan el procedimiento sobre la exactitud con la cual se cumplieron los "paquetes".

6) Team especializado

Se llevaron a cabo sesiones educativas sobre la inserción y mantenimiento de la vía central para todos los nuevos residentes y enfermeras por parte del team especializado. Las diferencias entre los paquetes antiguos y los nuevos se enumeran en Tabla 3.

Después de los períodos de tiempo de preintervención e intervención, se recopilaron datos retrospectivos del primer grupo y datos prospectivos del segundo grupo de recién nacidos que cumplían los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: recién nacidos a término y prematuros, hospitalizados en la UCIN durante más de 48 h, y vía central colocada. Se excluyeron los neonatos con cardiopatías congénitas (ya que son trasladados y manejados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos cardíacos después de la cirugía).

Mediciones

Los autores eligieron la tasa de CLABSI como la medida de QI primaria, y las complicaciones relacionadas con el catéter, definidas como trombosis y ruptura o dislocación del catéter, como medidas de QI secundarias. Se eligieron estas medidas de MC secundarias porque la implementación de nuevos materiales y "paquetes" debería influir en la ocurrencia de todas las complicaciones de la vía central, especialmente la infección y dislocación. La disminución de la tasa de infección se asocia con la disminución de la morbilidad, la mortalidad y los costos de hospitalización.

En el estudio, los autores se centraron en la incidencia de CLABSI, no en la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI). Usamos la definición de NEO-KISS [16] de CLABSI (Tabla, material complementario) porque la práctica de obtener dos hemocultivos después del crecimiento de un comensal cutáneo de acuerdo con la definición de 2008 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es un desafío. particularmente en la población de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW) [1].

Para todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, recopilamos datos demográficos de los pacientes y la duración de la estadía en la UCIN. Recopilamos los siguientes datos para cada línea central, incluso si se colocaron varias líneas en el mismo paciente en varios momentos :

Tipo de vía central: catéter venoso umbilical (CVU) versus catéter venoso central de inserción central (CCIC) versus catéteres epicutaneo-cava (CEC)

Posición de la línea de punta

Número de días de línea central

Ocurrencia de CLABSI y de otras complicaciones (dislocación, trombosis, ruptura del catéter)

ANálisis estadístico

Los catéteres eran la unidad de medida. Los valores faltantes no se imputaron. Se calcularon las tasas de incidencia por 1000 CVC días para probar las diferencias entre los dos grupos, con comparaciones a lo largo del tiempo. El análisis se realizó con Microsoft Excel 2016 (Microsoft Inc., EE. UU., 2016). Los datos estadísticos no paramétricos y el efecto relativo porcentual se calcularon para investigar los datos de la muestra y la diferencia potencial de riesgo entre las variables primarias. Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar los 2 grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Análisis

El análisis inicial mostró que durante el primer período de tiempo, si bien se siguieron y aplicaron correctamente la mayoría de las recomendaciones de paquetes internacionales actualizadas sobre la inserción de CVC, hubo una mala adherencia al cuidado del apósito estéril y a los "paquetes" de mantenimiento.
Durante el período de estudio, se incluyeron 430 neonatos consecutivamente (Figura 2).

Figura 2.- Enrolamiento de los pacientes en el estudio : se enrolaron 430 recién nacidos.

Durante el primer período de estudio, se enrolaron 241 recién nacidos. Entre estos pacientes, 140 requirieron al menos una vía central y se utilizaron un total de 258 catéteres.

En el segundo período, se enrolaron 189 recién nacidos. Entre éstos, 113 requirieron al menos una vía central y se utilizaron un total de 159 catéteres.

El grupo 1 comprendió los recién nacidos enrolados desde el período de tiempo anterior a la intervención y el grupo 2 a los recién nacidos durante el período posterior a la intervención. La Tabla 1 muestra las características demográficas de todos los neonatos incluidos; no hubo diferencia estadística entre los 2 grupos.

Durante el primer período de estudio, se enrolaron 241 recién nacidos. Entre estos pacientes, 140 (58%) requirieron al menos una línea central. El cuarenta por ciento de estos recién nacidos eran de muy bajo peso al nacer (MBPN). Se utilizaron un total de 258 catéteres en los 140 recién nacidos y se analizaron todos estos catéteres, ya que muchos de los recién nacidos tenían más de un catéter (hasta 8 catéteres diferentes en el mismo paciente). No ocurrió CLABSI en recién nacidos a término.

En el segundo período, 189 recién nacidos se enrolaron. Entre éstos, 113 (59.8%) requirieron al menos una línea central y se utilizaron un total de 159 catéteres. Treinta y ocho por ciento de estos recién nacidos eran prematuros de muy bajo peso al nacer (MBPN). No se produjo CLABSI en recién nacidos a término.

La Tabla 2 resume las características de los catéteres en ambos grupos. El estudio incluyó 2.134 días de observación de línea central para el período 1 y 1.666 días de línea para el período 2. Durante este primer período de estudio, ocurrieron 18 CLABSI. La tasa media de CLABSI, expresada como el número de casos por 1000 días de vía central, fue de 8.4 casos por 1000 días de vía central. El ochenta y tres por ciento de todos las CLABSI (15/18) se encontraron entre los prematuros de MBPN.

Tabla 2 Características y complicaciones del catéter.

Características del catéter: no se encontraron diferencias significativas al comparar el tipo de catéter y el sitio de salida entre los dos grupos.

Complicaciones: hubo una disminución significativa en el número de CLABSI, de complicaciones mecánicas y de dislocación.

Al analizar los datos según la edad gestacional, 16/18 (88,9%) CLABSI ocurrieron en neonatos con una edad gestacional menor a 32 semanas. De manera similar al estudio de García et al., los patógenos aislados con mayor frecuencia (66%) fueron los estafilococos coagulasa negativos [17] (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis y Staphylococcus hominis). Ocurrió una CLABSI por gram negativo (Escherichia coli) (6%).

Durante el segundo período, ocurrieron 3 CLABSI; los patógenos aislados fueron S. epidermidis, S. capitis y Citrobacter koseri. Ocurrió 1 CLABSI en un prematuro de EBPN y 2 en recién nacidos que pesaban más de 2500 g. La tasa media de CLABSI fue 1 .8 casos por 1000 días de vía central. sesenta y seis por ciento (2/3) de todas los CLABSI se encontraron entre los prematuros ebés de MBPN.

Treinta y tres por ciento (1/3) de CLABSI ocurrió en recién nacidos con edad gestacional menor de 32 semanas. Hubo una reducción significativa de CLABSI (p < 0.05) durante el período de estudio 2 versus el período de estudio 1. El riesgo relativo de CLABSI calculado al comparar el grupo 2 versus el grupo 1 fue 0.28 (95% CI 0.085–0.95). Al analizar los datos de los recién nacidos con una edad gestacional < 32 semanas, el riesgo relativo de CLABSI comparando el grupo 2 con el grupo 1 fue de 0.08 (IC del 95%: 0.01 - 0.6). Con respecto a los resultados secundarios, hubo una reducción significativa en la tasa de dislocación del catéter y problemas técnicos, expresados como número de eventos (Tabla 2).

Discusión

El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de los nuevos “paquetes” de inserción, apósito y mantenimiento de una vía central en la tasa de CLABSI y en la tasa de complicaciones relacionadas con el catéter en la UCIN de los autores . Esto es crucial ya que CLABSI, responsable de gran parte de la sepsis de aparición tardía observada en las UCIN, puede afectar significativamente el desarrollo neurológico neonatal y la mortalidad [3-5]. Casi todos los neonatos de MBPN requieren vías centrales para su supervivencia, e incluso los recién nacidos con mayor peso al nacer y con complejas condiciones médicas o quirúrgicas requieren vías centrales a largo plazo. Teniendo en cuenta el alto número de lactantes con MBPN y la alta tasa de neonatos con afecciones quirúrgicas en nuestra UCIN, un mejor manejo de las vías centrales fue esencial para mejorar la morbilidad y la mortalidad.

Un resultado importante del estudio es que el análisis realizado durante el primer período del estudio nos permitió identificar sistemáticamente qué prácticas diferían de las guías internacionales y probablemente contribuían al aumento de la tasa de infección. Esto llevó a la implementación de nuevos “paquetes” basados en evidencia y a seminarios educativos actualizados con el objetivo de cambiar las prácticas actuales. En cuanto a la higiene de manos, se realizaron varias sesiones educativas que involucraron a todo el personal neonatal y se realizaron análisis sobre el cumplimiento de la higiene de manos antes y después de las sesiones, mostrando un aumento en el cumplimiento después de la campaña (Figura 3).

Los materiales de los catéteres cambiaron de los ECC de vieja generación a catéteres de poliuretano de nueva generación, y observamos una disminución en la tasa de problemas técnicos. Como se muestra en la Tabla 3, 13% de los catéteres de vieja generación tuvieron que ser reemplazados debido a problemas técnicos, especialmente problemas mecánicos y de malposición / migración. Nuestro porcentaje de problemas técnicos fue similar a los informados en la encuesta PICC1 neonatal de las prácticas de catéter central insertado periféricamente (PICC) realizada en 2017 en Michigan en Estados Unidos [18]

Anteriormente, los catéteres estaban cubiertos por Strips® y un apósito opaco / no transparente que evitaba / oscurecía la visibilidad del punto de inserción (Figura 4a).

Los apósitos se modificaron en los nuevos paquetes (Figura 4b). Hubo preocupaciones iniciales de interacciones sospechosas con respecto al uso de pegamento de cianoacrilato en el material del catéter, pero Di Puccio et al. demostraron que el uso prolongado de pegamento de cianoacrilato en PICC de poliuretano no se asoció con ningún daño en el catéter [19]. Además, Barone et al. fueron capaces de reducir significativamente el desplazamiento accidental del 35 al 20% después de introducir el uso rutinario de pegamento en la fijación del PICC, demostrando su eficacia para asegurar el acceso venoso central [20]. El pegamento también ha mostrado propiedades hemostáticas inmediatas, lo que reduce la necesidad de rehacer apósitos estériles debido al sangrado y reducir las manipulaciones de las líneas [21, 22]. Al sellar el sitio de entrada del catéter y reducir la translocación bacteriana, el pegamento también ayuda a reducir el riesgo de contaminación extraluminal, añadiendo propiedades antimicrobianas a sus beneficios.[23]

Scoppettuolo y col. especulan que el pegamento también tiene una propiedad antitrombótica al reducir el movimiento de "entrada y salida" del catéter en el sitio de entrada, previniendo y reduciendo el daño local al endotelio de la vena [22]. Los CICC fueron previamente asegurados con suturas (Figura 5a). Como es evidente en la Figura 5b, las suturas se reemplazaron por pegamento, Stat-lock® y un apósito transparente que aseguraba una visibilidad constante del punto de inserción.

Previamente los catéteres umbilicales se aseguraban utilizando suturas y se fijaron con una cinta “puente”, dejando el cordón umbilical al descubierto (Figura 6a). Después del período de implementación, los catéteres umbilicales se cubrieron con el nuevo apósito para reducir el riesgo de contaminación (Figura 6b).
Anteriormente las matronas usaban bata, máscara y guantes estériles sólo cuando preparaban perfusiones y conectaban la nutrición parenteral. Todo lo demás para la preparación y administración de fármacos se preparaban sin precauciones adicionales estériles. Con la implementación del nuevo "paquete", las Matronas debían usar guantes estériles y una máscara al preparar cualquier medicamento o infusión para inyectarlo en una vía central.

En cuanto a la administración de medicamentos, otro tema importante identificado fue la desinfección del hub (punto de entrada a la vía central). Es bien sabido que los microorganismos pueden acceder a la vía central a través del Hub o concentrador y posteriormente diseminarse al torrente sanguíneo, causando infecciones del torrente sanguíneo. [24]. Los paquetes recomiendan frotar el conector con clorhexidina con alcohol al 70% durante al menos 15 s [25, 26] y luego dejar que el conector se seque antes de conectar la jeringa. Los autores introdujeron el uso de tapones de desinfección pasiva continua impregnados con alcohol isopropílico al 70% (Figura 7) para descontaminar el puerto de inyección, reduciendo así la colonización de los catéteres centrales [27]. Un estudio reciente que comparó la limpieza estándar con los tapones de desinfección pasiva continua para la descontaminación de conectores sin aguja mostró una reducción significativa en la contaminación por Staphylococcus aureus de los puertos de inyección cuando se utilizaron tapones de desinfección, lo que llevó a una tasa más baja de CLABSI [28].

La duración del tiempo del catéter y el momento de remoción del catéter también fueron puntos clave de atención, ya que muchos estudios han sugerido que cuanto más tiempo permanece el catéter en su lugar, mayor es el riesgo de complicaciones del catéter, incluyendo CLABSI [29, 30]. Los autores eligieron el momento de retiro de la vía central tan pronto como la nutrición enteral alcanzó los 120 ml / kg / día. Erdei et al. [31] cambiaron su protocolo de alimentación, interrumpiendo la nutrición parenteral y retirando la línea central cuando se alcanzó un volumen de alimentación enteral de 100 ml / kg / día. Esto redujo el número de días de línea central y redujo significativamente la tasa de CLABSI. En 2011, un estudio de cohorte prospectivo realizado por Schulman et al., Involucrando 18 UICIN en los Estados Unidos, demostró que el uso de listas de control (checklist) de mantenimiento redujo las CLABSI de 3.5 a 2.1 por 1000 días de línea central [32].

Para establecer una mejora continua de la calidad, es importante seguir un modelo como el "ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar" que proporciona un marco para desarrollar, probar e implementar cambios que conduzcan a la mejora. El team de línea central diseñó listas de verificación actualizadas para asegurar que los procedimientos se realizaron correctamente. Estas listas de verificación destacaron las áreas que requerían mayor atención.

Dado que el hospital de los autores es una institución académica con muchos estudiantes y asistentes clínicos de pregrado y posgrado, no fue posible tener un equipo especializado dedicado que insertara todas las líneas centrales. No obstante, se realizan sesiones educativas respecto a la inserción de la línea central para todos los residentes y enfermeras al ingresar a la UCIN. Nuestros resultados mostraron no solo una reducción en CLABSI sino también una reducción en otras complicaciones relacionadas con el catéter también (Figura 8). En particular, hubo una reducción importante de la dislocación accidental de las líneas, probablemente relacionada con la introducción de las líneas de una sola pieza, el pegamento y los dispositivos sin suturas. Nuestros resultados mostraron una reducción en la tasa de CLABSI, a pesar de un aumento en el número de días de catéter por bebé. Este mayor número de días de catéter por bebé puede reflejar una mayor gravedad de la combinación de casos o ser la consecuencia de un mejor manejo del catéter. El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una CLABSI con la intervención fue 21.4 en general en todas las edades gestacionales. Lo más alentador fue el NNT bajo de 4.5 en el grupo con una edad gestacional < 32 semanas.

El período de implementación inicial de los nuevos “paquetes” de vía central se caracterizó por una baja tasa de cumplimiento por parte del equipo de enfermería, que se cree que se debe principalmente a que la mayoría del personal de enfermería senior se resiste al cambio. Sin embargo, después de realizar seminarios educativos y dar explicaciones claras sobre los "paquetes" cambiantes, el personal estuvo más dispuesto a adoptar los nuevos procedimientos. Tener un equipo dedicado de enfermeras dentro de la unidad “pionera” en los nuevos procedimientos facilitó la aceptación de los procedimientos, ya que el cambio provino del equipo de enfermería existente y no fue impuesto por un extraño. En cuanto al personal médico, fue más fácil introducir los cambios después de que se realizaron los primeros seminarios educativos.
Los primeros resultados de la campaña de higiene de manos sugirieron que si bien hubo una mejora en el cumplimiento, quedan áreas por mejorar. Se necesitan más auditorías y seminarios de retroalimentación para alcanzar el 100% de cumplimiento. Una limitación de este estudio fue la recopilación de datos retrospectivos para la cohorte previa a la intervención (con fines pragmáticos) y el número limitado de pacientes debido al diseño de un solo centro. El grupo postintervención prospectivo servirá como la nueva línea de base con la que se pueden comparar otras cohortes. Se necesitan evaluaciones y actualizaciones continuas. Los “paquetes” futuros incluirán un enfoque de alimentación más agresivo con el objetivo de reducir los días de catéter por bebé, así como la creación de un equipo de enfermería especializado para manejar los apósitos y el manejo general de las vías centrales. Este equipo de enfermería creado asegurará que una enfermera especializada esté presente en la UCIN en cada turno. Se planean más intervenciones sobre la administración de medicamentos más segura para reducir aún más la tasa de CLABSI y fortalecer el objetivo de alcanzar cero infecciones. Las intervenciones validadas en este estudio serán probadas en otras unidades de cuidados intensivos con el fin de determinar si son específicas de la unidad o se pueden generalizar de manera más amplia.

Conclusión

El análisis de los procedimientos / “paquetes” de inserción y mantenimiento de la vía central, previamente implantados en la UCIN, fue fundamental para identificar aspectos cruciales que difieren de las recomendaciones internacionales. Esto llevó a la modificación y mejora de los “paquetes” de procedimientos y aseguró un estándar paralelo a las guías más actualizadas. Uno de los factores más importantes para aumentar la eficacia de estas intervenciones son las auditorías y análisis continuos de rutina, que identifican las técnicas y procedimientos más asociados con el aumento de la incidencia de CLABSI. Las técnicas o procedimientos identificados pueden modificarse mediante la redacción de nuevos "paquetes" y la educación del personal en sesiones de retroalimentación educativa para garantizar que las nuevas técnicas y procedimientos sean claramente comunicados, comprendidos, aceptados y aplicados con eficacia.

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