Convulsiones hipocalcémicas recurrentes
Agosto 2021
Neonato con convulsiones hipocalcémicas recurrentes
Deepak Sharma, Sunil Agrawal *Cradle Children Hospital, Vaishali Nagar, Jaipur, Rajasthan, India
Neoreviews Agosto 2021
Presentación
Un niño varón de 28 días nacido a las 36 semanas de gestación ingresa al
hospital por segunda vez con movimientos rítmicos. El bebé es un gemelo
diamniótico monocoriónico nacido de una primigrávida sana con exámenes
prenatales normales. Los medicamentos maternos fueron hierro, ácido
fólico y un multivitamínico. La evolución prenatal fue significativa
para síndrome de transfusión de gemelo a gemelo que resultó en la muerte
intrauterina del segundo gemelo a las 24 semanas de gestación. Este
gemelo era el gemelo receptor. La ecografía fetal de seguimiento mostró
que este gemelo tenía oligohidramnios moderado, crecimiento fetal
adecuado y estudios Doppler normales sin evidencia de insuficiencia del
flujo uteroplacentario. El bebé nació a las 36 semanas de gestación
debido a un parto prematuro imparable. Nació vigoroso y tenía scores de
Apgar de 7 y 8 a los 1 y 5 minutos de edad, respectivamente. Su peso al
nacer fue de 2.600 g (percentil 39). Permaneció en el hospital por 2
días y fue dado de alta con lactancia materna exclusiva y suplementación
con vitamina D.
A los 13 días de edad, sus padres lo llevaron al hospital local debido a frecuentes movimientos espasmódicos anormales de su brazo derecho que duraban de 25 a 30 segundos. Fue ingresado en UCIN para evaluación. Los padres informaron que, por lo demás, le había ido bien en casa, excepto por algunos movimientos espasmódicos breves e intermitentes de brazos y piernas que duraron de 10 a 15 segundos y que se produjeron varias veces al día desde el segundo día después del nacimiento. Los hallazgos del examen físico del bebé fueron normales, excepto por bradicardia (frecuencia cardíaca 66 latidos / min) y taquipnea leve (frecuencia respiratoria 62 respiraciones / min). Durante la hospitalización, el bebé tuvo 3 episodios de sacudidas mioclónicas de las extremidades superiores e inferiores derechas que duraron aproximadamente 30 segundos, con un aumento asociado de la frecuencia cardíaca. Estos movimientos fueron consistentes con la actividad convulsiva y, por lo tanto, se inició fenobarbital.
El bebé tenía un recuento sanguíneo completo normal y se envió una muestra de hemocultivo. Una punción lumbar mostró un recuento de glóbulos blancos (GB) de 9 / ul (0,009 109 / l), un diferencial de 20% de polimorfonucleares y 80% de linfocitos, recuento de proteínas de 0,135 g / dl (1,35 g / l) y una glucosa de 56 mg / dL (3,1 mmol / L) (la glucosa en sangre correspondiente en ese momento era 78 mg / dL [4,3 mmol / L]).
A continuación, se inició el tratamiento con antibióticos intravenosos (meropenam y vancomicina) que se discontinuaron cuando se determinó que los cultivos de sangre y de líquido cefalorraquídeo eran estériles. La ecografía cerebral no mostró alteraciones. Se encontró que el neonato tenía hipocalcemia grave (calcio iónico 1,5 mg / dL [0,39 mmol / L], rango normal 4,4-5,2 mg / dL [1,12-1,32 mmol / L]) y un fósforo elevado (12,6 mg / dL [4,0 mmol / L]). Se inició calcio intravenoso. El calcio iónico del bebé aumentó durante los siguientes 4 días (4,5 mg / dL [1,14 mmol / L]) con resolución gradual de la bradicardia y reducción del nivel de fósforo a 6,7 mg / dL (2,1 mmol / L). La actividad convulsiva se detuvo después de 48 horas de ingreso. Se suspendió el fenobarbital antes del alta y se dio de alta al lactante con 800 UI / día de vitamina D y suplementos de calcio.
Luego, el bebé se presentó en nuestro hospital a los 28 días de edad después de que los padres observaran un nuevo inicio de los movimientos rítmicos previos. Durante este segundo ingreso, el bebé pesaba 2.800 g (percentil 4) con una circunferencia de la cabeza de 35,5 cm (percentil 63) y tenía signos vitales normales. El examen físico mostró un lactante no dismórfico, alerta activo, con tono y actividad normales, con buena succión y reflejos neonatales. Durante el examen de admisión presentó sacudidas mioclónicas del miembro superior derecho.
La investigación mostró lo siguiente :
Recuento de leucocitos 26,070 / mL (26.07 109/L)
Proteína C reactiva: 0,18 mg / dL (1,82 mg / L; normal 0-6 mg / dL [0-60 mg / L])
Hemocultivo: sin crecimiento
Glucosa en sangre: 85 mg / dL (4,7 mmol / L)
Electrolitos séricos: sodio = 141 mEq / L (141 mmol / L), potasio = 4.8 mEq / L (4.8 mmol / L), calcio = 6.88 mg / dL (1.72 mmol / L; rango normal 9.0-11 mg / dL [2.25–2.75 mmol / L]), fósforo = 12,55 mg / dL (4,05 mmol / L; normal 5,0-10,9 mg / dL [1,61-3,52 mmol / L])
Líquido CR: WBC = 6 / mL, diferencial = células polimorfonucleadas 10%, linfocitos 90%, proteína 126 mg / dL, glucosa = 87 mg / dL (en el momento correspondiente, la glucosa en sangre era 102 mg / dL), cultivo LCR estéril
Basado en Con estos resultados de laboratorio, el equipo pensó que su actividad convulsiva recurrente era más consistente con hipocalcemia severa.
Se realizaron investigaciones adicionales para explorar la causa de la hipocalcemia recurrente, que incluyó lo siguiente :
Magnesio sérico: 1,9 mg / dL (0,78 mmol / L; rango normal 1,70-2,30 mg / dL [0,70-0,95 mmol / L])
Vitamina D: 21,3 ng / ml (53,1 nmol / L; deficiencia <20 ng / ml [50 nmol / L], insuficiencia 21-29 ng / ml [52,4-72,3 nmol / L])
Hormona paratiroidea: 41,8 pg / ml (41,8 ng / L; normal de 7,5 a 53,5 pg / ml [7,5 a 53,5 ng / L])
Imagen de resonancia magnética cerebral: normal
La electroencefalografía mostró descarga epileptiforme multifocal sobre el hemisferio cerebral derecho
En este momento, una investigación adicional confirmó el diagnóstico.
Manejo
Al neonato se le administraron 2 bolos de 2 ml / kg de calcio
intravenoso y líquido intravenoso con calcio y se le colocó un monitor
cardíaco. Debido a que continuó teniendo convulsiones recurrentes, el
bebé fue tratado con 1 dosis de magnesio intramuscular (0,2 ml / kg) y
fenobarbital intravenoso. Sus convulsiones cesaron 36 horas después del
ingreso. La alimentación oral se inició 24 horas después de la
última convulsión y se incrementó gradualmente. Los niveles de calcio
sérico mejoraron y la dosis de mantenimiento de calcio intravenoso se
redujo y luego se cambió a un suplemento de calcio oral (carbonato de
calcio 20 - 80 mg/kg/día fraccionado cada 8 horas) después de
documentar el nivel de calcio sérico normal. Se suspendió el fenobarbital antes del alta.
Una historia detallada obtenida de la madre reveló que no estaba
tomando ningún medicamento. El nivel de vitamina D del bebé no sugería
deficiencia, pero era consistente con la insuficiencia de vitamina D que
podría explicar la hipocalcemia severa recurrente. Para evaluar la
exposición intrauterina inadecuada a vitamina D, se midió el nivel de
vitamina D de la madre, que mostró un valor de 7,26 ng / ml (18,12 nmol
/ l), lo que era consistente con deficiencia materna grave de vitamina D.
La madre del bebé recibió 600.000 UI de vitamina D y se le inició con
una dosis de mantenimiento de calcio y vitamina D después de
interconsulta a endocrinólogo.
El bebé fue dado de alta con vitamina D y suplementos de calcio. Durante
el seguimiento a la edad de 1.5 y 2.5 meses, su calcio sérico, fósforo y
niveles de D
eran normales y estaba creciendo y desarrollándose
adecuadamente sin más actividad convulsiva. Su suplementación con
vitamina D se redujo a 400 UI por día. En el seguimiento, los niveles
maternos de vitamina D, calcio y fósforo fueron normales.
Discusión
En los recién nacidos con convulsiones
hipocalcémicas recurrentes, el diagnóstico diferencial incluye
hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia,
deficiencia materna de vitamina D, deficiencia neonatal de vitamina D,
ingesta materna de anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoína) e ingesta
neonatal de fármacos (bicarbonato, diuréticos de asa, glucocorticoides,
fosfato). La vitamina D juega un papel importante tanto en la
salud inmediata como a largo plazo del recién nacido. Su deficiencia es
común en todo el mundo, con una mayor prevalencia en mujeres, incluidas
las poblaciones antes del parto, embarazadas y lactantes. Hay 2 formas
principales de vitamina D, a saber, vitamina D2 (ergocalciferol) y
vitamina D3 (colecalciferol). La vitamina D3 se une a la proteína
fijadora de vitamina D y se hidroxila en el hígado a 25-hidroxicolecalciferol
(25 [OH] D) por la enzima 25-hidroxilasa (25 [OH] D) y tiene una vida
media de 2 a 3 semanas. En el riñón, la 25 (OH) D se hidroxila más por
la 1a-hidroxilasa, produciendo secosteroide hormonalmente activo (1,25
[OH] 2D) con una vida media de 8 horas. (1)
En las mujeres embarazadas, la vitamina 25 (OH) D
atraviesa fácilmente la placenta, mientras que la vitamina 1,25 (OH) 2D
atraviesa mínimamente la placenta. La actividad de la 1a-hidroxilasa
está elevada en placenta y decidua, lo que aumenta la producción de 1,25
(OH) 2D para suplir a embarazada y al feto. (2) Por lo tanto, los
niveles maternos de 25 (OH) D son el determinante más importante de las
concentraciones de 25 (OH) D circulante en el recién nacido. Los efectos
adversos de la deficiencia de vitamina D en mujeres embarazadas incluyen
hipertensión inducida por el embarazo, intolerancia a la glucosa,
pérdida recurrente del embarazo, parto prematuro, cesárea primaria y
depresión posparto. (3) La vitamina D es necesaria para el desarrollo
óseo fetal y neonatal. El estado materno de vitamina D afecta la
homeostasis del calcio infantil durante las primeras 6 a 8 semanas de
vida postnatal.
Además, la leche materna es deficiente en vitamina D, ya que contiene solo alrededor de 1 lg / L de vitamina D. Esta cantidad también varía con el estado de vitamina D de la madre, por lo tanto, niveles suficientes de vitamina 25 (OH) D en la sangre del cordón garantizan reservas adecuadas de vitamina D para la primera infancia en neonatos amamantados exclusivamente con exposición solar limitada. (4) Los bebés nacidos de madres con deficiencia de vitamina D tienen concentraciones reducidas de 25-hidroxicolecalciferol en la sangre del cordón umbilical. (5) La deficiencia fetal de vitamina D causa deterioro del crecimiento y desarrollo óseo fetal, aumento del tamaño del cráneo, retraso en la osificación del vértice craneal, bajo peso al nacer y convulsiones y tetania hipocalcémicas neonatales. Los bebés afectados también tienen un mayor riesgo de bronquiolitis e infecciones respiratorias hasta el año de edad debido al virus sincitial respiratorio, función pulmonar disminuida y aumento de sibilancias en los niños pequeños con riesgo elevado de asma en los niños. (1) (6)
La hipocalcemia asociada con convulsiones fue el único signo clínico de deficiencia de vitamina D en nuestro paciente.
La incidencia de deficiencia de vitamina D es muy alta en madres cuyos bebés tienen convulsiones hipocalcémicas. Esto resalta la importancia de evaluar los niveles de vitamina D en todas las madres y bebés que tienen convulsiones hipocalcémicas. (7) No existe evidencia que respalde el screening de rutina para deficiencia de vitamina D en mujeres embarazadas y la suplementación universal con vitamina D se considera más costo - efectiva.(8)
Independientemente de la concentración basal de vitamina D en suero en mujeres embarazadas, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la suplementación con 10 lg (400 UI) de vitamina D durante todo el embarazo. En mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia, se sugiere al menos 800 UI / día combinado con calcio. (9) Las mujeres embarazadas con alto riesgo (aumento de la pigmentación de la piel, menor exposición a la luz solar u obesidad) necesitan suplementación con 1000 UI / día de vitamina D. Las mujeres embarazadas a las que se les diagnostica deficiencia de vitamina D durante el embarazo necesitan un suplemento de vitamina D3 con 20.000 UI / semana durante 4 a 6 semanas, seguido de una dosis diaria de 400 UI. (9) (10) Un metaanálisis Cochrane publicado recientemente que incluyó 30 ensayos mostró que la suplementación con vitamina D en mujeres embarazadas probablemente reduce el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y bajo peso al nacer. (11) Se ha demostrado que la administración de suplementos de vitamina D a las mujeres embarazadas mejora significativamente el nivel de vitamina D en la sangre del cordón umbilical. (5)
La hipocalcemia se define como un nivel de calcio sérico total inferior
a 7 mg / dL (1,75 mmol / L) y 8 mg / dL (2 mmol / L) en recién nacidos
prematuros y nacidos a término, respectivamente. Según la edad de
inicio, la hipocalcemia se clasifica en 2 categorías: hipocalcemia de
inicio temprano (que se presenta dentro de las primeras 72 horas después
del nacimiento) o de inicio tardío (que se presenta más allá de las 72
horas después del nacimiento). La presentación clínica de la
hipocalcemia neonatal incluye inquietud, reflejos hiperactivos en
rodillas y tobillos, clonus de mandíbula, espasmos musculares,
convulsiones, apnea, estridor, sibilancias, prolongación del intervalo
QTc, cianosis y taquipnea. (6)
Lecciones para el clínico
Los bebés con hipocalcemia recurrente requieren una evaluación exhaustiva para identificar la causa.
La deficiencia materna de vitamina D durante el embarazo puede manifestarse como hipocalcemia en recién nacidos asociada con convulsiones.
Todas las mujeres embarazadas necesitan recibir suplementos de vitamina D durante todo el embarazo para mejorar los resultados maternos y fetales. (9)
American Board of Pediatrics Neonatal-Perinatal Content Specifications
Conocer las características de laboratorio y el enfoque del tratamiento de la hipocalcemia neonatal temprana y tardía.
Conocer la etiología y las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia neonatal temprana y tardía.
Conocer las causas, las características clínicas, la evaluación de laboratorio y el manejo agudo de las encefalopatías metabólicas en los recién nacidos.
Referencias
1. Lo T-H, Wu T-Y, Li P-C, Ding D-C. Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on maternal and perinatal outcomes. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2019;31(4):201–206
Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys. 2012;523(1):37–47
Mithal A, Kalra S. Vitamin D supplementation in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(5):593–596
Specker BL, Tsang RC, Hollis BW. Effect of race and diet on human-milk vitamin D and 25-hydroxyvitamin D. Am J Dis Child. 1985;139(11):1134–1137
Nandal R, Chhabra R, Sharma D, Lallar M, Rathee U, Maheshwari P. Comparison of cord blood vitamin D levels in newborns of vitamin D supplemented and unsupplemented pregnant women: a prospective, comparative study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(11):1812–1816
Sharma D, Pandita A, Pratap OT, Murki S. Laryngospasm and neonatal seizure due to hypocalcaemia and vitamin D deficiency: an emergency condition in NICU and challenge to the neonatologist. BMJ Case Rep. 2014;2014:bcr2014206795
Mehrotra P, Marwaha RK, Aneja S, et al. Hypovitaminosis d and hypocalcemic seizures in infancy. Indian Pediatr. 2010;47(7):581–586
National Institute for Health and Care Excellence. Overview vitamin D: supplement use in specific population groups. Public health guideline [PH56]. Available at: Available at: https://www.nice.org.uk/ guidance/ph56. Accessed May 4, 2021
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Vitamin D in
pregnancy (scientific impact paper no. 43). Available at: https://
www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip43/.
Accessed May 4, 2021
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Palacios C, Kostiuk LK, Pe~na-Rosas JP. Vitamin D supplementation
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2019;7:CD008873