Neonatal Hypotension

Tai-Wei Wu, MD • Shahab Noori, MD • Istvan Seri, MD, PhD

Figura 1.- Las curvas de Frank-Starling del corazón representadas como la relación entre el volumen de fin de diástole y el volumen stroke.  En un corazón normal el volumen stroke aumenta con el aumento del volumen de fin de diástole o telediastólico (estiramiento del sarcómero). Sin embargo, en un corazón con función deprimida, la curva de Frank-Starling se desplaza hacia abajo y hacia la derecha y los aumentos en el volumen de fin de diástole solo aumentan el volumen sistólico o stroke mínimamente. (Hanft LM, Korte FS, McDonald KS: Función cardíaca y modulación de la función sarcomérica por longitud, Cardiovasc Res 77 [4]: ​​627-636, 2008.)

Durante la sístole, la RVS contribuye a la poscarga ya que el corazón debe generar una presión para superar la resistencia y producir un flujo hacia adelante. Además de la presión sanguínea generada, la postcarga está directamente determinada por el diámetro y está inversamente relacionada con el grosor del ventrículo izquierdo. Un aumento en la poscarga desvía la curva de Frank-Starling y disminuye el volumen stroke (Figura 2, A y B).
 

Figura 2.-  Representación del efecto del aumento de la poscarga (representado por la presión aórtica) sobre la relación de presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo - volumen stroke  (curvas de Frank-Starling; A) y  la relación volumen-presión del ventrículo izquierdo (loop volumen-presión; B) ajustado para el corazón neonatal con frecuencia cardíaca, inotropismo y grosor de pared del ventrículo izquierdo mantenidos constantes. Se produce un cambio en la relación entre volumen sistólico (stroke)  y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo de A a B y de A a C con un aumento y una disminución de postcarga, respectivamente (A).   En B, la línea de base (control) del loop de volumen - presión  está representada por las rayas y el desvío y cambio del bucle o loop de presión-volumen en respuesta al cambio en la poscarga se muestra en gris.

La disminución en el volumen sistólico (stroke) y el aumento en la presión ventricular izquierda telediastólica (fin de diástole)  y telesistólica (fin de sístole) en respuesta al aumento en la postcarga están representados por el desplazamiento hacia la derecha y hacia arriba y el estrechamiento del bucle (loop)  de volumen de presión (B). (Klabunde RA: Efectos de la precarga, la poscarga y la inotropía en los loops de presión-volumen ventricular. En Klabunde RA, editores: Conceptos de fisiología cardiovascular. Ed 2, Filadelfia, PA, 2011, Lippincott Williams & Wilkins. LINK

Se ha sugerido que varios factores etiológicos causan hipotensión y compromiso circulatorio en prematuros durante las primeras 24 horas ("período de transición postnatal temprano") (Noori, Stavroudis y Seri, 2012). Estos factores incluyen la regulación anormal del tono vascular, la insuficiencia suprarrenal relativa y la incapacidad del miocardio inmaduro para adaptarse al aumento repentino de la RVS, especialmente cuando el cordón se pinza inmediatamente después del parto. Además, en pacientes con clampeo inmediato del cordón umbilical, la falta de transfusión de sangre adicional de la placenta también produce un estado de volumen intravascular subóptimo, comprometiendo aún más la transición cardiovascular en esta población de pacientes vulnerables (Garofalo y Abenhaim, 2012; Rabe et al. 2012).
A partir de la ecuación basada en la ley de Ohm, podemos apreciar que cuando el gasto cardíaco cambia, el RN aún puede mantener la presión sanguínea en el rango normal ajustando la RVS en la dirección opuesta. En consecuencia, y en base a la capacidad compensatoria del sistema cardiovascular inmaduro para mantener la presión sanguínea en el paciente dado, podemos clasificar el estado hemodinámico de un recién nacido en cuatro categorías principales :

1. Disfunción cardíaca con aumento compensatorio en el tono vasomotor

2. Disfunción cardíaca sin compensación adecuada en el tono vasomotor

3. Desregulación vasomotora que causa vasodilatación con compensación en el gasto cardíaco

4. Desregulación vasomotora que causa vasodilatación sin compensación adecuada en el gasto cardíaco (figura 3)

Figura 3.-  Fisiopatología del compromiso cardiovascular neonatal en la disfunción miocárdica primaria y regulación primaria del tono vascular anormal con o sin compensación por la otra variable no afectada. Esta figura ilustra por qué la presión arterial puede permanecer en el rango "normal" cuando hay un aumento compensatorio apropiado en el tono vasomotor o en el gasto cardíaco. En los escenarios de hipotensión, hay un aumento compensatorio inadecuado en estas variables. CO, gasto cardíaco.
 

Tenga en cuenta que no incluimos el estado de volumen absoluto del paciente en la clasificación y que la hipotensión solo se manifiesta si el gasto cardíaco o el tono vasomotor no se ajustan adecuadamente en la compensación. Además, debemos enfatizar que en un número de pacientes, el aumento compensatorio en el tono vasomotor podría causar un flujo sanguíneo sistémico comprometido a pesar de los valores de presión sanguínea "normales". Por otro lado, en pacientes con desregulación vasomotora, el aumento compensatorio en el gasto cardíaco podría dar como resultado un flujo sanguíneo adecuado de órganos a pesar de los valores de presión arterial en el rango "hipotensión" percibido.

Datos normativos de Presión arterial
 

Varios investigadores han informado rangos normales basados ​​en población de valores de presión arterial basados ​​en edad gestacional, edad postnatal o peso al nacer. La mayoría de los datos respaldan la idea de que los neonatos más grandes y más maduros tienen una presión arterial más alta. Además, la presión arterial aumenta con la edad posnatal (Tabla 1) (Watkins, West y Cooke, 1989). Una práctica clínica común es considerar el valor mínimo aceptable de presión arterial media como igual a la edad gestacional del neonato. Este enfoque bastante simplista pero práctico se basa en las recomendaciones de 1992 del Grupo de Trabajo Conjunto de la Asociación Británica de Medicina Perinatal ("Desarrollo de medidas y directrices de auditoría ...", 1992).

 Sin embargo, no hay evidencia para respaldar la validez y / o relevancia clínica de esta práctica. Otros abogarán por el uso de normas basadas en la población como el rango de presión arterial aceptado (Figura 4) (Nuntnarumit, Yang y Bada-Ellzey, 1999). Finalmente, basándose en el presunto codo inferior del rango de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, otros han propuesto el uso de 28 a 30 mmHg como el límite inferior crítico de la presión arterial aceptable en neonatos prematuros durante el período de transición inmediato. Además, se ha sugerido que a una presión arterial media por debajo de 28 a 30 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral  comprometido y de presión pasivo contribuye a la aparición de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Sin embargo, no existe un alto nivel de evidencia que respalde esta noción.

Tabla 1.-  Promedio de presión arterial (MBP) y décimo percentil de MBP para 131 recién nacidos de muy bajo peso durante los primeros 3 días de vida postnatal (MBP / décimo percentil de MBP)

Figura 4.-  Presión arterial media (2 colas, intervalo de confianza 80%) en 103 niños nacidos a edades gestacionales de 23 a 43 semanas durante las primeras 72 horas posnatales; cuanto mayor sea la edad gestacional y postnatal, mayor será la presión arterial media. (De Nuntnarumit P, Yang W, Bada-Ellzey HS: mediciones de la presión arterial en el recién nacido, Clin Perinatol 26: 981, 1999).
 

A partir de estos enfoques diferentes, uno puede ver fácilmente por qué se ha vuelto extremadamente difícil definir apropiadamente la hipotensión neonatal y alcanzar un consenso general sobre el manejo de la presión sanguínea en el recién nacido prematuro. La razón principal de la confusión en la definición de la hipotensión neonatal es el simple hecho de que, aparte de la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea es la única variable hemodinámica monitorizada de forma continua y rutinaria. Dado que la presión arterial es la variable dependiente en la ecuación que determina el flujo sanguíneo sistémico (GC = PA / RVS), una definición clínicamente relevante de hipotensión y su tratamiento no puede basarse únicamente en el valor de la presión arterial. De hecho, no hay evidencia desde estudios  aleatorizados controlados sobre mediciones de outcome clínicamente relevantes del tratamiento de los recién nacidos prematuros con presiones arteriales medias por debajo de las normas dependientes de la edad gestacional y postgestacional. 

Aún más preocupantes son los hallazgos de un estudio reciente que indican que realizar tal estudio randomizado controlado podría no ser factible en Estados Unidos principalmente debido a las dificultades para obtener el consentimiento de los padres de manera oportuna y debido al gran sesgo entre los neonatólogos sobre cómo manejar a los neonatos prematuros con hipotensión (Batton et al., 2012).

Por otro lado, varios estudios han encontrado una asociación entre hipotensión temprana y posterior hemorragia peri / intraventricular (P / IVH) y outcome deficiente del neurodesarrollo en prematuros. Cabe destacar que, aunque se ha establecido asociación entre hipotensión postnatal temprana y lesión cerebral posterior, la relación de causalidad aún no se ha demostrado.

En resumen, asegurarse de que la presión arterial del paciente se encuentre en el "rango normal" puede ser falsamente tranquilizador, ya que la presión arterial puede estar dentro del rango normal, mientras que la perfusión sistémica y especialmente la de los órganos terminales se ve comprometida. Esta noción nos lleva a la discusión sobre la monitorización y el tratamiento de la presión arterial baja versus flujo sanguíneo sistémico / de órganos bajo.

¿ Cuál enfoque es un predictor más impactante del outcome y cómo se correlacionan entre sí ?

Presión arterial versus Flujo sanguíneo :  cuál es un mejor predictor para outcome ?

Como se discutió anteriormente, la presión sanguínea ha sido tradicionalmente el determinante convencional de iniciar la intervención clínica en el recién nacido con compromiso cardiovascular. Es fácilmente obtenible y frecuentemente monitorizada de forma invasiva en el escenario de cuidados críticos. La presión arterial obtenida a través del catéter arterial umbilical y línea arterial periférica se correlacionan fuertemente entre sí con valores cercanos a 0.98 para la presión sistólica y 0.97 para la presión diastólica (Butt y Whyte, 1984). La correlación entre las medidas oscilométricas no invasivas y las mediciones de presión arterial invasiva también es aceptable, siempre que se utilice un tamaño de manguito adecuado (0.45 a 0.55 ancho de manguito a radio del brazo), se proporcione un control del dolor adecuado y no haya movimientos ni procedimientos (Dannevig et al., 2005; Emery y Greenough, 1993) durante las mediciones. Como se dijo anteriormente, una falla común entre los médicos es la suposición de que la presión arterial normal se traduce en flujo normal a los órganos.
Sin embargo, la presión sanguínea en el rango normal percibido no siempre implica un flujo sanguíneo normal sistémico u orgánico. En las primeras 12 horas después del parto, es probable que los neonatos muy prematuros se encuentren en la "fase compensada" de shock , donde los mecanismos compensadores neuroendocrinos mantienen un flujo sanguíneo normal hacia los órganos vitales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales) mientras que el flujo sanguíneo a órganos no vitales y el flujo sanguíneo sistémico general disminuyen. De los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN) que se presentan inicialmente con presión arterial normal y flujo sanguíneo sistémico bajo, hasta 80% finalmente no lograrán compensar y desarrollarán bajas presiones sanguíneas consideradas por muchos como hipotensión.

De hecho, Kluckow y Evans encontraron una mala correlación entre presión arterial media y débito ventricular izquierdo (LVO) en recién nacidos prematuros, incluso con ductus arterioso cerrado durante las primeras 24 horas después del parto (r = 0,38) (Figura 5) (Kluckow Y Evans, 1996). Por lo tanto, depender solo de la presión arterial puede resultar en un tratamiento innecesario en ciertas situaciones o un retraso en iniciar el tratamiento de manera oportuna en otros. En cuanto a la correlación entre flujo sanguíneo sistémico durante el período postnatal inmediato y la morbilidad y outcomes a largo plazo, la mayoría de los datos están disponibles en estudios donde se utilizó el flujo de vena cava superior (VCS) como sustituto del flujo sanguíneo sistémico.

Figura 5.- Diagramas de dispersión que ilustran la escasa correlación entre Presión arterial media (PAM) y Débito del ventrículo izquierdo (OVT) en 67 neonatos prematuros que requieren ventilación (A) y en 45 neonatos prematuros con ductus arterioso cerrado (B). (Kluckow M, Evans N: Relación entre presión arterial y gasto cardíaco en neonatos prematuros que requieren ventilación mecánica, J Pediatr 129 [4]: 506-512, 1996.)

Aunque la evaluación del flujo de VCS tiene sus limitaciones técnicas y por lo tanto requiere que se incluya un gran número de pacientes en un estudio dado, su uso como sustituto del flujo sanguíneo sistémico es un enfoque intuitivamente razonable en pacientes con canales fetales abiertos. De hecho, se ha encontrado una asociación significativa entre bajo flujo de VCS y P / IVH y neurodesarrollo anormal a los 3 años de edad. El mismo grupo de investigadores tampoco encontró efectos del tratamiento del flujo bajo de VCS con dopamina o dobutamina sobre muerte y discapacidad del neurodesarrollo en comparación con el grupo de neonatos prematuros con flujo de VCS normal (Osborn et al., 2007). Sin embargo, debido a que el estudio no incluyó un grupo de control no tratado con bajo flujo de VCS, usó dosis fijas de inotrópicos sin titulación hasta un efecto hemodinámico óptimo y utilizó flujo de VCS como sustituto del flujo sanguíneo sistémico, los hallazgos deben considerarse con precaución.

Ahora vamos a dirigir nuestra atención a las herramientas clínicas actualmente disponibles para evaluar directa o indirectamente la perfusión sistémica y de órganos terminales junto con las limitaciones de estos enfoques.

Los hallazgos clínicos de hipotensión y flujo sanguíneo a órgano comprometido pueden manifestarse como disminución del tiempo de llene capilar (CRT), desarrollo de acidosis láctica y / o disminución / ausencia de diuresis. Estos a menudo se incorporan a los exámenes físicos de rutina por el médico astuto en la evaluación del estado hemodinámico del recién nacido.

Tiempo de llene capilar

El CRT (segundos) se evalúa presionando la piel durante 3 a 5 segundos y luego midiendo el tiempo que tarda en rellenarse el lecho capilar y para que la piel vuelva a su color basal. La frente y el esternón se consideran los sitios más apropiados y confiables para la medición del CRT y un valor > 3 segundos generalmente se considera anormal. El CRT en el recién nacido no se correlaciona con la presión arterial y tiene poca sensibilidad y especificidad en la detección del flujo sanguíneo sistémico disminuido.

Por lo tanto, en nuestro caso, el CRT normal puede ser tranquilizador, pero no necesariamente significa que el flujo sistémico es realmente normal. Varios factores están en juego, incluyendo el sitio de evaluación,  duración de la presión digital, madurez de la piel,  temperatura ambiente y de la piel , variabilidad interobservador, presencia de shock compensado y medicamentos. En un estudio de 128 recién nacidos de menos de 30 semanas de gestación, un CRT de 3 segundos sólo tenía una sensibilidad del 55% y una especificidad del 81% para detectar un flujo sanguíneo de SVC bajo (< 41 ml / kg / min). La sensibilidad mejoró a 78% cuando se combinó CRT  < 3 segundos con una presión arterial media < 30 mmHg (Osborn, Evans y Kluckow, 2004).

Acidosis Láctica 

Cuando el flujo sanguíneo del órgano ha disminuido a un nivel crítico, se produce hipoxia tisular y se produce un metabolismo anaeróbico que causa aumento en la producción de ácido láctico. El hallazgo de acidosis láctica (> 2,5 mmol / L) es, pues, un hallazgo relativamente tarde en el compromiso circulatorio neonatal, y la disminución asociada en el pH debe ser diferenciada de la acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal o, con menor frecuencia, pérdida de bicarbonato enteral del recién nacido prematuro . En el colapso circulatorio severo, el ácido láctico se acumula principalmente en el lecho tisular severamente subperfundido y no es evidente en la circulación sistémica centralizada. En esa situación, la severidad de la acidosis inicialmente podría no ser totalmente apreciada por el clínico.

Por lo tanto, después de la reanimación de estos pacientes, la acidosis láctica podría aumentar primero a pesar de los signos de una mejor administración de oxígeno tisular. Además, se debe tener en cuenta que cuando se administra epinefrina para manejar el compromiso cardiovascular neonatal, la producción de ácido láctico aumentará independientemente del estado circulatorio y de la respuesta del paciente al tratamiento. Esto ocurre porque la epinefrina aumenta la glucogenólisis hepática y la glucólisis, a través de sus efectos selectivos del receptor adrenoreceptor beta-2. Por lo tanto, en el escenario de hipotensión tratada por infusión continua de epinefrina, los niveles de ácido láctico pueden llegar a estar elevados y por lo tanto la evaluación repetida de acidosis láctica ya no puede servir como una medida sustituta fiable inicial de hipoperfusión tisular (Valverde et al., 2006).

De forma similar al desarrollo de acidosis láctica, la disminución de la diuresis es un signo relativamente tardío e indirecto de shock neonatal. Como órgano filtrante, el riñón recibe alrededor del 20% del gasto cardíaco, pero solo requiere aproximadamente 5% para mantener la integridad y el funcionamiento celular. Por lo tanto, en la fase compensada temprana del shock, el riñón se encuentra entre los órganos no vitales con la disminución más significativa en la perfusión tisular. Desafortunadamente, como la diuresis disminuye significativamente después del parto en cada neonato, los cambios en la diuresis son difíciles de usar como evidencia indirecta temprana de shock compensado en el neonato prematuro durante el primer día(s) postnatales.

Por otro lado, dado que los túbulos renales inmaduros son incapaces de reabsorber solutos y agua de manera apropiada, el desequilibrio glomerulo tubular regulado en el desarrollo puede causar diuresis relativamente más alta incluso en caso de disminución de la tasa de filtración glomerular. Por lo tanto, tal como con las mediciones de ácido láctico, se requiere una evaluación repetida de la diuresis y de los valores de creatinina sérica junto con una comprensión profunda de la fisiología renal del desarrollo para comprender completamente la respuesta renal al compromiso cardiovascular en el neonato prematuro durante los primeros días postnatales.

Mediciones directas de perfusión de órganos por equipos al ladode la cama

La evaluación del flujo sanguíneo sistémico y la distribución del flujo sanguíneo a órgano es una tarea compleja y difícil, especialmente porque los cambios cardiovasculares son de naturaleza dinámica. Muchos factores pueden alterar el flujo sanguíneo sistémico y orgánico en segundos, incluyendo los cambios en el suministro de oxígeno a los tejidos y la demanda metabólica de oxígeno, los cambios regulados en el desarrollo en la asignación de órganos vitales, medicamentos, volumen y tipo de administración de fluidos, etc. Por lo tanto, no es suficiente obtener mediciones individuales periódicamente. Por el contrario, el estado cardiovascular debe evaluarse continuamente si es posible o, al menos, con múltiples puntos de datos a lo largo del tiempo. Además, el médico debe tener en cuenta el contexto clínico y los cambios en el estado del paciente.
 

Resumen de caso e información hemodinámica adicional  

Resumen de caso

• Gestación de 24  1/7 semanas, neonato muy prematuro de 805 gramos nacido después de RPMP sin evidencia de corioamnionitis o sangrado

• Nació deprimido y requirió reanimación incluyendo masaje cardíaco.

• Recibió surfactante y durante las primeras horas posnatales se hizo la transición de ventilación mecánica convencional a VAFO debido a compromiso respiratorio.

• A las 12 horas de edad, el paciente tenía acidosis metabólica leve en GSA (pH 7.35, PaCO2  37 mmHg, PaO2 47 mmHg, bicarbonato 20 mEq / L y déficit de base  6 mEq / L).

• Sus presiones sistólica, diastólica y presión arterial media eran 31, 25 y 28 mmHg, respectivamente.

• Su CRT fue menos de 2 segundos y su hematocrito era  47%.

Información Hemodinámica adicional

Para evaluar de forma más objetiva y directa el estado cardiovascular del neonato (Lemson, Nusmeier, y van der Hoeven, 2011; Soleymani et al., 2012), se realizó un ecocardiograma (Figura 6) al lado de la cama. El estudio reveló una contractilidad miocárdica deficiente, un mínimo movimiento septal y de pared posterior del ventrículo izquierdo y una fracción de acortamiento del 20% (normal 28% a 44%). Además, el débito del ventrículo derecho (RVO) disminuyó a 49 ml / kg / min (150 a 300 ml / kg / min normal). Interpretemos primero los hallazgos de la ecocardiografía. La fracción de acortamiento (SF) es una medida de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y se calcula de la siguiente manera  :

SF % =  LV end diastolic diameter - LV end sistolic diameter     x 100

                                     LV end diastolic diameter

Figura 6.-  Ecocardiografía a la cabecera del paciente del caso en el primer día posnatal. Hay un movimiento mínimo septal y de la pared posterior del ventrículo izquierdo. La fracción de acortamiento (SF = 20%) y el gasto cardíaco derecho (RVO = 49 ml / kg / min) estaban disminuídos.  SF normal = 28% a 44% y RVO = 150 a 300 ml / kg / min.

La SF normal oscila entre 28% y 44%, pero en los prematuros extremos , especialmente en el período postnatal temprano, un valor en menos de 20 puede ser normal. Sin embargo, esta medida se ve afectada tanto por la precarga como por la poscarga, por lo que los valores por debajo del rango normal pueden indicar una disfunción miocárdica intrínseca y / o cambios en la condición de carga del corazón.
El Gasto cardíaco derecho (RVO) puede aparecer primero al lector como una medida del flujo sanguíneo a la circulación pulmonar. Sin embargo, también es una medida del flujo sanguíneo que regresa al lado derecho del corazón desde el resto del cuerpo. Por lo tanto, en ausencia de un shunt  auricular significativo, RVO también representa el flujo sanguíneo sistémico. En el recién nacido, especialmente el recién nacido prematuro durante el período de transición, LVO no es una medida confiable del flujo sanguíneo sistémico debido a la presencia de shunt a través del ductus arterioso permeable (DAP)  y / o foramen oval. En presencia de shunt de izquierda a derecha a través del DAP,  el LVO  sobrestimará el flujo sanguíneo sistémico verdadero, ya que una parte del LVO se deriva a través del ductus a la circulación pulmonar.

Por lo tanto, en presencia de un shunt de izquierda a derecha en el DAP,   LVO (débito cardíaco inzquierdo)  se convierte en una medida para el flujo sanguíneo tanto sistémico como pulmonar. En pacientes con shunt de izquierda a derecha a través del DAP, se cree que la evaluación del RVO odel flujo de SVC es una mejor medida del flujo sanguíneo sistémico. Sin embargo, ambas técnicas tienen sus limitaciones técnicas y fisiopatológicas significativas. Por ejemplo, la derivación significativa de izquierda a derecha a través del foramen oval hace al RVO  una medida menos apropiada del flujo sistémico. El lector puede apreciar mejor la complejidad del concepto descrito aquí mirando el diagrama esquemático en la figura 7.

Figura 7.-  Diagramas de flujo sanguíneo durante 1 a 24 horas (A) y de 24 a 72 horas (B) después del parto. Tenga en cuenta que en presencia de un ductus arterioso permeable (DAP) y  ausencia de shunt auricular significativa, el  gasto del ventrículo derecho (RV) representa el flujo sanguíneo sistémico y el débito del ventrículo izquierdo (LV) representa el flujo sanguíneo que regresa a través de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo y se distribuye entre la circulación pulmonar (a través del flujo de izquierda a derecha DAP ) y la circulación sistémica.

En resumen, de acuerdo con los principios de la fisiología cardiovascular y la evaluación de los datos disponibles, concluimos que depender solo de la presión sanguínea o del flujo sanguíneo no puede proporcionar la información necesaria para el clínico sobre la cual puede basarse el diagnóstico y tratamiento del compromiso cardiovascular neonatal. Por el contrario, el uso tanto de la presión sanguínea como de las mediciones directas e indirectas disponibles del flujo sanguíneo sistémico y a  órganos mantiene la posibilidad de facilitar el diagnóstico oportuno y el inicio de un tratamiento adecuado, impulsado por la fisiopatología, del shock neonatal.
Sin embargo, debe enfatizarse que la eficacia de cualquier intervención debe evaluarse tanto por sus beneficios hemodinámicos a corto plazo como por su impacto en el resultado del neurodesarrollo a largo plazo.

Discusión de respuestas

Veamos ahora cómo la información adicional afecta el proceso de toma de decisiones clínicas del lector  :

Elección a. "Sin intervención, continúe monitoreando estrechamiento ".

Esta elección puede parecer apropiada después de la presentación inicial del caso con las tranquilizadoras variables hemodinámicas controladas rutinariamente, tales como la presión arterial, CRT y la diuresis. Sin embargo, incluso sin la disponibilidad de ecocardiografía, un análisis cuidadoso de la historia debe levantar sospechas de una posible disfunción miocárdica. Durante la reanimación, la necesidad de masaje cardíaco coloca al paciente en alto riesgo de disfunción miocárdica secundaria a una lesión isquémica. Además, la presión de pulso estrecha (31-5 = 6 mmHg) debería haber planteado preocupaciones importantes, ya que puede ser un signo de bajo volumen sistólico. Los cambios en la presión arterial a lo largo del ciclo cardíaco se determinan principalmente por el volumen sistólico o stroke y la compliance de la aorta. En términos simplificados, la presión arterial diastólica del recién nacido está estrechamente relacionada con la RVS, mientras que la presión arterial sistólica se relaciona con el volumen sistólico debido a que la compliance de la aorta solo cambia mínimamente.

Si ahora agregamos los hallazgos del estudio de ecocardiografía a nuestro proceso analítico, se hace aún más evidente que el paciente podría beneficiarse al recibir soporte inotrópico. La mala contractilidad miocárdica y el débito cardíaco derecho (RVO)  disminuído  (es decir, la medida sustitutiva del flujo sanguíneo sistémico) indican que es prudente intervenir antes de que la hipoperfusión sistémica cause una lesión celular isquémica. En este caso, el médico tratante eligió continuar monitoreando al paciente clínicamente. La función cardíaca mejoró espontáneamente a las 72 horas después del nacimiento (figura 8); sin embargo, se detectó una P / IVH grado 4  bilateral en este momento.

Figura 8.-  Ecocardiografía a la cabecera del paciente a las 72 horas de vida postnatal. Aunque el paciente no recibió soporte inotrópico, tanto la fracción de acortamiento (SF = 37%) como el débito del ventrículo derecho se normalizaron (RVO = 228 ml / kg / min) en el tercer día posnatal. 

 Aunque claramente no tenemos la evidencia de que el inicio temprano y la valoración cuidadosa del soporte inotrópico con dobutamina (Martínez, Padbury y Thio, 1992; Robel-Tillig et al., 2007)   necesariamente hayan alterado la evolución, es razonable suponer que este paciente tenía un riesgo muy alto de desarrollar P / IVH debido a su prematuridad extrema, depresión perinatal y disfunción del miocardio resultante. La isquemia tisular inicial causada por la disfunción miocárdica fue luego seguida por una mejora en la perfusión sistémica tras la recuperación del status cardiovascular, lo que causó reperfusión de los órganos, incluyendo el cerebro. El ciclo de hipoperfusión-reperfusión puede ser importante en la patogenia de P / IVH.

Elección b. "Administre un bolo de solución salina normal de 10 a 20 ml / kg".
 

Aunque la hipovolemia absoluta es la causa más común de hipotensión en la población de pacientes pediátricos, la disminución del volumen de sangre circulante no parece ser la causa primaria de hipotensión temprana en la mayoría de los recién nacidos prematuros. Esta suposición se ve respaldada por la falta de una correlación significativa entre el volumen sanguíneo (medido con el método de dilución con colorante verde de indocianina) y la presión arterial media en neonatos prematuros durante el primer día postnatal (Wright y Goodall, 1994). También se ha encontrado que la administración de dopamina es más efectiva que la administración de volumen en el tratamiento de la hipotensión precoz en el recién nacido prematuro (Lundstrom, Pryds y Greisen, 2000). Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que la hipovolemia es poco probable que sea una causa principal de hipotensión en el período de transición temprano, especialmente en ausencia de pérdida aguda de sangre o aumento de la diuresis.

Sin embargo, como se discutió anteriormente, el pinzamiento tardío del cordón mejora la adaptación cardiovascular en los recién nacidos prematuros, en parte, al aumentar el volumen sanguíneo circulante.

Por lo tanto, la hipovolemia podría ser uno de los factores que contribuyen a la patogenia de la hipotensión precoz en muchos recién nacidos prematuros. No está claro si, en ausencia de clampeo tardío del cordón umbilical, el uso precoz y cuidadoso de transfusiones de sangre puede simular los efectos hemodinámicos beneficiosos del clampeo tardío del cordón umbilical. Sin embargo, hay una serie de beneficios adicionales propuestos de pinzamiento retardado del cordón, tales como la transfusión de la propia sangre del paciente rica en células madre, que claramente no se puede lograr con el enfoque de transfusión postnatal. Finalmente, es importante tener en cuenta que la administración excesiva de volumen puede afectar negativamente la contractilidad del miocardio, aumentar la formación de edema y disminuir la ventilación y la oxigenación.

Opciones c, d y e. -  Inicie dobutamina (c), dopamina (d) y epinefrina (e) y titule según corresponda.
 

La dobutamina es una catecolamina sintética y se clasifica como inótropo debido a sus efectos cardiacos β-adrenérgicos predominantes con efectos β-adrenérgicos vasculares menos importantes y mínimos efectos a1-adrenérgicos. Por lo tanto, la dobutamina aumenta significativamente la contractilidad miocárdica y también proporciona cierto alivio de postcarga. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, especialmente a dosis más altas, la dobutamina podría alterar la función diastólica.

La dopamina es una catecolamina natural que se clasifica como vasopresora inotrópica. La dopamina ejerce efectos vasculares, miocárdicos, renales y endocrinos complejos dependientes de la dosis y, debido a las diferencias reguladas por el desarrollo en la expresión del receptor adrenérgico cardiovascular, su curva dosis - respuesta difiere en los neonatos de la observada en los adultos. En dosis bajas, la dopamina estimula los receptores de dopamina (≥0.5 μg / kg / min) para inducir vasodilatación principalmente renal y mesentérica, acciones directas en epitelio tubular renal y efectos endocrinos complejos.

Esto puede causar vasoconstricción periférica significativa, aumento en postcarga y presión sanguínea, con efectos variables y algunas veces negativos en el flujo sanguíneo sistémico. Tenga en cuenta que los efectos de dosificación anteriores pueden no necesariamente ser ciertos en el prematuro críticamente enfermo, debido al sistema cardiovascular inmaduro, las diferencias reguladas por el desarrollo en la expresión de adrenoreceptores cardiovasculares y la insuficiencia adrenocortical relativa (Noori & Seri, 2012; Seri, 1995 )
La epinefrina es un vasopresor - inotrópico que tiene efectos miocárdicos y vasculares β-adrenérgicos directos a dosis menores (0.01 a 0.1 μg / kg / min) y fuertes efectos α-adrenérgicos a dosis medias a altas (> 0,1 μg / kg / min). Por lo tanto, la administración de epinefrina causa incrementos significativos en la contractilidad del miocardio ,  gasto cardíaco, resistencia vascular periférica y presión sanguínea. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las dosis inadecuadamente altas de vasopresores inotrópicos (dopamina, epinefrina y norepinefrina) pueden inducir un aumento abrumador en la resistencia vascular sistémica, lo que puede causar potencialmente disminución del flujo sanguíneo sistémico.

Por otro lado, al disminuir la compliance del miocardio, las dosis altas de dobutamina podrían disminuir el llenado ventricular y, por lo tanto, el gasto cardíaco. En nuestro caso, hubo evidencia de una disfunción miocárdica significativa en el ecocardiograma con un aumento compensatorio adecuado en la resistencia vascular para mantener la presión arterial media en el rango "normal", lo que resulta, sin embargo, en un flujo sanguíneo sistémico gravemente comprometido.
Debido a que la dobutamina es un inótropo puro con efectos vasodilatadores periféricos leves, tiene el mejor perfil hemodinámico para mejorar la contractilidad miocárdica sin aumentar la poscarga. Por lo tanto, la dobutamina debería aumentar efectivamente el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo de órganos en este neonato y es el medicamento más apropiado para proporcionar apoyo hemodinámico. Sin embargo, queda por demostrar si el uso de una infusión de dobutamina en un recién nacido muy prematuro " normotenso "  con disfunción miocárdica e hipoperfusión sistémica resultante disminuirá la incidencia de lesión cerebral.

La dopamina y la epinefrina pueden ser ambas útiles para mejorar el gasto cardíaco en pacientes con shock causado principalmente por vasodilatación excesiva con o sin disfunción miocárdica. Sin embargo, los efectos vasoconstrictores de estos medicamentos, especialmente a dosis más altas, pueden ser contraproducentes al aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y disminuir la perfusión sistémica. Aunque la milrinona no se incluyó como opción entre las respuestas, podría ser un medicamento a ser considerado en el caso descrito en este capítulo.
La milrinona es un lusítropo con efectos inotrópicos positivos documentados en lactantes, niños y adultos. Sin embargo, debido a que la milrinona podría no tener un efecto inotrópico positivo significativo en neonatos prematuros o a término durante los primeros días postnatales y se ha encontrado ineficaz en neonatos muy prematuros con flujo sanguíneo sistémico comprometido durante el primer día posnatal, su uso de rutina en la práctica clínica en recién nacidos prematuros en el período posnatal inmediato no se puede recomendar en este momento.

Finalmente, varios estudios han encontrado que en recién nacidos prematuros con compromiso cardiovascular que no responden a las dosis convencionales de vasopresores- inotrópicos, la administración de dosis bajas de esteroides es seguida por aumentos en la presión sanguínea (Helbock, Insoft, & Conte, 1993; Ng et al. al., 2006; Seri, Tan y Evans, 2001) y mejoría en el flujo sanguíneo sistémico y de órganos (Noori et al., 2006). Se cree que efectos genómicos y no genómicos de gluco y mineralocorticoides (Biniwale, Sardesai y Seri, 2013; Seri, Tan y Evans, 2001) y la alta incidencia documentada de insuficiencia suprarrenal relativa de neonatos prematuros explican estos hallazgos (Ng et al. al., 2004).

Como la exposición del neonato prematuro a dosis incluso bajas de dexametasona durante los primeros días y semanas postnatales se asocia con secuelas del neurodesarrollo a largo plazo, se ha usado hidrocortisona en dosis baja, que se cree que está desprovista de tales efectos, y quizás se haya usado en exceso para tratar la hipotensión y compromiso cardiovascular en neonatos muy prematuros durante el período de transición. Sin embargo, la hidrocortisona a dosis bajas no está desprovista de efectos secundarios.

Lo más preocupante es el aumento significativo de las perforaciones ileales espontáneas, especialmente cuando la hidrocortisona se coadministra con indometacina o ibuprofeno (Attrdige et al., 2006; Watterberg et al., 2004). En el presente caso, donde la disfunción miocárdica era la principal etiología subyacente del compromiso cardiovascular, solo se habría considerado la exposición a una dosis baja de hidrocortisona si la función del miocardio no hubiera mejorado después de la administración de dobutamina.

Conclusión

Como se discutió en este capítulo, el tratamiento de la hipotensión y del compromiso circulatorio en el recién nacido prematuro es complicado y el médico no debe centrarse únicamente en los hallazgos de la presión arterial para guiar el tratamiento. En primer lugar, el rango normal de presión arterial dependiente de la edad gestacional y postnatal no está bien definido en prematuros durante los primeros días postnatales. Además, no hay evidencia de que el tratamiento de la "hipotensión" neonatal afecte las mediciones de outcomes a largo plazo clínicamente relevantes. La presión sanguínea en el rango normal percibido también puede ser falsamente tranquilizadora debido a que el prematuro puede estar en la fase temprana  "compensada" de shock.  Por otro lado, la baja presión sanguínea no siempre implica una perfusión deficiente del órgano porque la compensación del miocardio puede proporcionar un flujo sanguíneo apropiado al órgano incluso a presiones de perfusión relativamente más bajas. Por lo tanto, no es de extrañar que no exista consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipotensión temprana en el recién nacido prematuro.
Con base en la evidencia disponible y los principios de la fisiología cardiovascular presentados brevemente en este capítulo, los autores abogan por que tanto la presión arterial como las medidas indirectas y / o directas del flujo sanguíneo sistémico y del órgano se tengan en cuenta cuando una decisión sobre inicio del tratamiento de sospecha de shock en prematuros esté siendo considerado.

Por consiguiente, en la atención clínica de rutina, la presión arterial debe usarse como una de las herramientas de screening del compromiso cardiovascular y los signos indirectos clínicos y de laboratorio del flujo sanguíneo sistémico y del órgano, tal como CRT , diuresis y acidosis láctica deben incorporarse en la evaluación de la función cardiovascular.  Desafortunadamente, como demostró nuestro caso, la evaluación clínica de la función cardiovascular no siempre es confiable y en muchos casos se necesitan herramientas adicionales tales como la ecocardiografía funcional para complementar el examen físico.
Finalmente, instamos al médico a tener un alto índice de sospecha de disfunción del miocardio en recién nacidos con un insulto perinatal tal como se describe en el caso. Por otro lado, en recién nacidos con infección perinatal, se debe considerar un alto índice de sospecha de mala regulación del tono vascular y estos pacientes podrían responder a un tratamiento de dopamina o epinefrina cuidadosamente titulado.

Un ecocardiograma de cabecera puede ayudar a evaluar la sospecha de disfunción miocárdica subyacente, la regulación anormal del tono vasomotor o ambas, y proporcionar información más objetiva sobre el status del flujo sanguíneo sistémico y de órganos.

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