Calidad y Prematuridad
Enero 2021
El trabajo inconcluso sobre la mejora de calidad neonatal de recién nacidos de muy bajo peso al nacer : mejora de los outcomes a nivel continental en América del Sur
J.L. Tapia , A. Toso
Seminars in Fetal and Neonatal Medicine
1. Introducción
Hay más de seis millones de nacimientos en América del Sur (SA) anualmente y la tasa de mortalidad neonatal (MN) varía entre 4,2 y 18.6 por mil entre los países de SA. Existe poca información sobre los resultados de los neonatos de muy bajo peso al nacer (MBPN) en la región, pero algunas iniciativas, como la Red SA NEOCOSUR, son fuente de valiosos reportes sobre los resultados de esta población vulnerable en esta parte del mundo.
La importancia de las redes
neonatales colaborativas radica en que pueden recolectar de manera
prospectiva datos estandarizados sobre una población de alto riesgo, tal
como los neonatos de MBPN. Así, pueden proporcionar un registro
estandarizado para la investigación observacional, describir tendencias
en el cuidado perinatal y morbilidad y mortalidad ajustadas con fines de
benchmarking o evaluación comparativa y, por lo tanto, motivar a los
centros para la mejora del cuidado, facilitar la ejecución de estudios
controlados y realizar proyectos colaborativos de mejora de calidad.
En todo el mundo, el número de
muertes de niños menores de 5 años disminuyó desde 12.7 millones en 1990
a 6.3 millones en 2013. Los primeros 28 días de vida - el “período
neonatal” - representan el momento más vulnerable para la sobrevida de
un niño. En 2013, alrededor del 44% de las muertes de menores de cinco
años ocurrieron durante este período versus 37% en 1990 [1]. Las
estrategias que los países han implementado para reducir la mortalidad
infantil (menores de 1 año) y la mortalidad en los menores de 5 años no
han impactado necesariamente la mortalidad neonatal. Dentro de la
mortalidad neonatal, la prematuridad juega un papel importante. En SA,
la prematuridad como causa de muerte representa entre el 18 - 28% de la
tasa de mortalidad en los menores de 5 años y entre 29 - 45% en los
recién nacidos [2] (Tabla 1).
Tabla 1.- Estimaciones de Mortalidad infantil , muerte infantil global y regional por causa , 2018. Datos de : UNICEF GLOBAL DATABASES, http://data.unicef.org [2].
La relevancia de los outcomes de
neonatos de MBPN es que, aunque representan sólo el 1% –2% del total de
nacimientos, sus resultados contribuyen significativamente a las tasas
de mortalidad neonatal e infantil. En SA, la mortalidad infantil de MBPN
puede representar hasta el 50-70% de la mortalidad neonatal y
aproximadamente el 25-30% de la mortalidad infantil total [3]. Se
consumen cantidades cada vez mayores de recursos para su atención a
corto y largo plazo y ésto es crucial en un área de recursos limitados
como nuestra región. La buena noticia sobre los registros de neonatos de
MBPN es que todos los casos son identificados inmediatamente y
fácilmente en los hospitales haciendo este grupo de pacientes adecuado
para toda clase de análisis y seguimiento. Por estas razones, los
neonatos de MBPN se han descrito como una población "centinela" que
puede ser representativa del cuidado general neonatal e infantil.
Una variabilidad importante en los resultados, tal como los encontrados
en nuestra región, puede implicar diferencias en múltiples variables
además de las prácticas clínicas o de las intervenciones terapéuticas.
Además, la asociación entre prácticas potencialmente mejores y outcomes
probados en países de altos ingresos podría no mantenerse uniformemente
en diferentes poblaciones, sistemas de salud y organizaciones [4]. El
diseño e implementación de iniciativas de mejora de la calidad (IC) en
la región puede requerir la identificación de deficiencias específicas
que deberían abordarse de manera diferente. Como se estableció
recientemente con respecto a la seguridad y eficacia de los esteroides
prenatales en países de bajos recursos, proporcionar un estándar mínimo
de cuidado parece esencial para lograr beneficios y prevenir daños
y debe incorporarse en futuras estrategias de MC [5].
Esta revisión proporcionará una descripción general de los outcomes regionales reales neonatales y de los neonatos MBPN , los cambios en las prácticas de cuidado de recién nacidos de MBPN prenatales y neonatales a lo largo del tiempo y brindará una idea de la variabilidad de sus resultados. También proporcionará y propondrá intervenciones para mejora de calidad.
2.- Un panorama sudamericano
SA incluye países que
comparten muchas características socioculturales e históricas que
brindan una cierta identidad a su población. Por otro lado, existe una
enorme heterogeneidad en la organización y administración de la Salud en
cada país que pesa en la gran variabilidad en sus indicadores de salud
pública. Cuando se observan los indicadores globales de salud perinatal,
SA como grupo se ubica por debajo de los países industrializados de
Europa / América del Norte, Oceanía y Sudeste asiático, pero supera a
los países de África y el resto de Asia.
Dentro de SA, la variabilidad se evidencia en los valores de tasas de
mortalidad neonatal (MN) , que oscilaron entre 4.2 por mil nacidos vivos
en Uruguay a 18.6 en Guyana en 2019 [6] (Tabla
2). La MN representa entre 59
- 76% de la mortalidad infantil en la región, destacando que las
políticas deben centrarse principalmente en reducir la mortalidad
neonatal [6]. Las razones de esta disparidad están más allá del alcance
de este artículo, pero merecen ser estudiadas y analizadas.
Tabla 2.- Tasa de Mortalidad Neonatal e Infantil (por 1.000 nacidos vivos ) en países SA. Datos de World Bank [6]. NMR: neonatal mortality rate; IMR: infant mortality rate.
Interesantemente, parece ser no solo
una cuestión de asignación de recursos a la salud perinatal en estos
países, sino también de su buena utilización, ya que el porcentaje del
producto interno bruto que se destina a este sector en la mitad de los
países de SA, muestra valores similares a los de países de altos
ingresos [7] (Figura 1). Aunque ha habido alguna mejora en los
resultados de salud perinatal en los últimos años, la tasa de
disminución en indicadores importantes como la mortalidad infantil está
lejos de ser óptima. A pesar del trabajo de varias organizaciones
locales e internacionales (CLAP, CREP, OPS y Redes Neonatales, como
Neocsur, Epic Latino, Siben), parece que la salud perinatal puede haber
quedado atrás de otras prioridades en muchos países de SA.
Figura 1.- Health expenditure as percentage of gross domestic product (%). Data from World Health Organization, 2017 [7].
Varios países de SA reportan profundas desigualdades sociales persistentes que deben
abordarse con urgencia. La serie de Lancet de 2014 sobre Salud Perinatal
estableció que cada año 2.9 millones de recién nacidos mueren por causas en
gran medida prevenibles. [8] La serie se centró en la atención basada en las
instalaciones en el momento del nacimiento, ya que este es el momento en
que ocurren la mayoría de las muertes. Para mejorar significativamente
estas cifras inquietantes, se requieren sistemas de salud que estén a la
altura. Si bien es cierto que es necesario contar con equipos modernos,
instalaciones y profesionales bien capacitados, ésto está lejos de ser
suficiente. El liderazgo político es crucial al igual que la conciencia
de las comunidades locales para exigir una atención óptima para las
madres y los recién nacidos. Las sociedades no deben aceptar las muertes
maternas y neonatales como inevitables, como lo fue en el pasado. La
salud perinatal debe priorizarse en la agenda de cada país.
Chile ha sido un modelo para
iniciativas estratégicas exitosas para reducir la mortalidad infantil en
los últimos 27 años (1990-2016). La tasa de mortalidad de menores de 5
años en Chile se redujo desde 19.9 a 8.1 muertes por cada 1000 nacidos
vivos (reducción del 59.3%). En casi todas las categorías de peso al
nacer, el riesgo de mortalidad se redujo al menos a la mitad, a
excepción del peso extremadamente bajo al nacer, que experimentó una
reducción más modesta del 26%. Para lograr estos resultados, los
esfuerzos públicos se han centrado en la mortalidad temprana mejorando
el acceso a la atención neonatal especializada [9].
Uruguay también ha mostrado grandes mejoras en los últimos 10 años en términos de tasa de mortalidad infantil y neonatal . La primera se redujo de 13.2 en 2004 a 6.8 por 1000 nacidos vivos en 2019, mientras que la Tasa de Mortalidad neonatal ha acompañado esta tendencia a la baja hasta alcanzar 4.2 por 1000 nacimientos en 2019 [10]. Estos resultados promisorios pueden atribuirse a los crecientes esfuerzos para fortalecer las políticas sociales y de salud a nivel gubernamental. La maternidad más grande del país, Pereira Rossell, cubre el 25% de nacimientos en Uruguay, tiene una Tasa de Mortalidad neonatal real de 22% en neonatos MBPN (base de datos de NEOCOSUR). Una fortaleza destacable del sistema de salud uruguayo es la importancia que se le atribuye a la mejora de la lactancia materna, junto con el desarrollo en 2003 de un banco de leche humana que se ubica en el mencionado hospital público. Este banco satisface las demandas de los bebés de MBPN en todo el país. La Red Brasileña de Investigación Neonatal publicó en 2015 los resultados de una cohorte de 2.646 recién nacidos de MBPN nacidos en 20 centros entre 2012 y 2013. Reportaron una tasa de mortalidad global del 30% y una sobrevida sin morbilidad mayor del 47% [11]
Con respecto a Argentina, los datos del Ministerio de Salud de la Nación están disponibles y generalmente se publican anualmente, aunque cubren solo parcialmente el sector gubernamental y brindan muy poca información sobre la morbilidad y mortalidad del MBPN [12]. Tavosnanska et al. publicaron en 2012 datos de 15 hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires que reportaron una tasa de mortalidad infantil de MBPN del 29.2% y una utilización de esteroides prenatales relativamente baja del 52.6% [13]. El Ministerio de Salud de la Nación en Perú reporta una Tasa de Mortalidad Neonatal de 26.2% en neonatos menores de 1 kg y del 17.8% entre 1001 y 1499 g en 2019 [14]. Otros países como Colombia, se han centrado en colaboraciones de investigación para promover la mejora en la atención y la obtención de información confiable [15]. Del mismo modo, se debe reconocer la participación de varios centros SA en redes internacionales como la Vermont Oxford Network (VON).
En general, una de las
dificultades que enfrentan los países de Sud América es la escasez de
datos adecuados, en particular sobre los resultados de los bebés con MBPN, que es esencial para desarrollar estrategias de salud pública e
iniciativas de MC. Esta falta de datos regionales consistentes es un
reto para los investigadores y los clínicos, ya que el parto prematuro
sigue siendo un tema crucial en la mortalidad infantil [16]. En este
contexto, proporcionamos los datos de NEOCOSUR en esta revisión como
referencia para SA, aunque reconociendo algunas limitaciones en su
representatividad.
3.- Mejora de calidad
La Mejora de Calidad (MC) en el cuidado de la salud se
ha definido como “el esfuerzo combinado e incesante de todos
(profesionales de la salud, pacientes y sus familias, investigadores,
pagadores, planificadores y educadores) para realizar los cambios que
conducirán a mejores resultados para los pacientes (salud), mejor
desempeño del sistema (cuidado) y mejor desarrollo profesional
(aprendizaje) ”[17].
Las bases para un modelo de MC exitoso requieren alcanzar un
conocimiento profundo de los resultados perinatales de cada UCIN, por lo
tanto, permitir que los clínicos identifiquen áreas de desempeño débil
donde se deben hacer más esfuerzos para mejorar los resultados.
Monitorear la carga de los neonatos de MBPN en cada país o región es vital,
no solo para evaluar su impacto, sino también para el asesoramiento de
los padres, la toma de decisiones clínicas, el desarrollo de estrategias
específicas para reducir el parto prematuro y el fomento de la
implementación de medicina de alta calidad basados en evidencia
para mejorar los resultados en áreas donde los clínicos saben que tienen
el peor desempeño [18].
La metodología de QI (quality improvement o MC) colaborativa
neonatal (CQI) surgió a finales de la década de 1980 con VON [19]. A
partir de entonces, varios proyectos de CQI neonatal han tenido éxito en
la mejora de las prácticas perinatales y los resultados neonatales
[20-23], la mayoría proveniente de redes neonatales bien reconocidas de
países desarrollados [24]. Las redes de unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) que abarcan regiones o países ofrecen la plataforma
perfecta para implementar iniciativas de mejora colaborativa de la
calidad (CQI) para promover la atención de salud brindada a los recién
nacidos vulnerables [24]. La evaluación comparativa (benchmarking) y la retroalimentación de
los outcomes , combinados con el aprendizaje colaborativo mutuo en
ciclos de identificación e implementación de la mejor evidencia
disponible, conduce a un mejor desempeño de los sistemas de cuidado de
salud y los resultados neonatales. Para este propósito, es fundamental
generar bases de datos estandarizadas [25].
Los datos deben poder analizarse y compararse con resultados anteriores o con otras UCIN. El nivel más avanzado es la creación de redes nacionales o internacionales para compartir y exponer datos multicéntricos bajo un criterio estandarizado [26,27]. VON ha allanado el camino en el área de MC y ha alentado a las UCIN a desarrollar cuatro hábitos clave para la mejora: 1) el hábito del cambio, 2) el hábito de la práctica como un proceso, 3) el hábito del aprendizaje colaborativo y 4) el hábito para la práctica basada en la evidencia. La información generada por VON se puede utilizar para realizar comparaciones entre hospitales que brindan niveles similares de atención [19].
3.1. - La Red Sud Americana NEOCOSUR :
logros y desafíos
Desde 1997, NEOCOSUR ha
monitoreado de manera prospectiva el cuidado y los resultados de los
neonatos con MBPN en seis países de SudAmérica mediante la recopilación
estandarizada de datos sobre morbilidad y mortalidad, así como tambien las
prácticas de cuidado prenatal y posnatal. Es una red neonatal
colaborativa, voluntaria, sin fines de lucro (que incluye 5 países y 32
Unidades Neonatales de Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú y
Uruguay). Todos los centros participantes son instituciones de atención
terciaria afiliadas a universidades que pertenecen a sistemas de salud
públicos y privados [28]. Comprende unidades con diversos sistemas de
salud, población heterogénea y recursos variables, y en consecuencia
muestra una variabilidad muy alta en los resultados. A pesar de estas
diferencias, proporciona datos de alta calidad sobre los outcomes de los
neonatos de MBPN atendidos en las UCIN de una región compuesta por
países de ingresos medios. A lo largo de los años, NEOCOSUR ha
recopilado y analizado sistemáticamente información epidemiológica sobre
los resultados de los neonatos con MBPN en un esfuerzo por cumplir con
su misión principal de mejorar la atención neonatal en la región
[29-31].
La estandarización de la recolección de datos que permite la evaluación comparativa y la retroalimentación de los resultados, combinada con el aprendizaje colaborativo mutuo, ha tenido éxito. La identificación e implementación de la mejor evidencia disponible en las prácticas perinatales ha aumentado con el tiempo. Como se publicó recientemente, durante un período de 16 años, la sobrevida sin morbilidad mayor en los neonatos con MBPN mejoró de 37 al 44% [29]. Esto se debió principalmente a una mejora en los outcomes de los prematuros moderados mayores de 29 semanas de edad gestacional. El porcentaje de uso de esteroides prenatales (ANS) aumentó del 70.2% al 82.3% en un período de 16 años; el uso de CPAP aumentó de 41.3% a 64.3%, y la ventilación mecánica disminuyó de 67.7% a 63.9% [29]. Aunque la mortalidad se ha mantenido sin cambios en 26,8%, la variabilidad entre los centros ha disminuido. Las tasas de mortalidad entre los centros oscilaron entre el 6 y el 53% a principios de la década de 2000 y en los últimos 4 años oscila entre el 5 y el 38%. En la figura 2 se muestra la variabilidad en los principales resultados de mortalidad y sobrevida con y sin morbilidad mayor en los últimos 10 años (2010-2019) en cada centro. La tasa de mortalidad global es del 27.1% (rango del 10.7 al 46.4% entre centros).
Figura 2. - Mortalidad y sobrevida con y sin morbilidad mayor por centro - 2010-2019. Rangos entre centros: Mortalidad 10.7 - 46.4%; sobrevida con morbilidad mayor 15.5–55%; sobrevida sin morbilidad mayor 23.7-72.5%. Cada barra representa un centro diferente. La media de la red está representada por NEOCOSUR.
Morbilidad mayor se define como la presencia de displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante con perforación intestinal, leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular grave (grados III-IV), retinopatía severa de prematuridad (grados 3-5) y / o sepsis neonatal de inicio tardío.
Las tasas de mortalidad según estratificación por peso de nacimiento y edad gestacional en los últimos 19 años (2001-2019) se muestran en
Figura 3. Como se esperaba, la mortalidad disminuye con el aumento del
peso de nacimiento y disminuye con el avance de edad gestacional hasta las
33 semanas; a partir de entonces, aumenta a medida que aumenta la
gravedad de la restricción del crecimiento intrauterino. El trabajo
voluntario y perseverante de sus miembros ha sido crucial.
Figura 3.- Mortality by birth weight (g) and gestational age (weeks) 2001–2019, NEOCOSUR Network.
Los centros participantes reciben informes anuales confidenciales que documentan su desempeño y comparan prácticas y resultados en cada UCIN junto con los de otras unidades dentro de la Red. Superando las diferencias y barreras presentes en nuestra región, NEOCOSUR ha desarrollado diversas estrategias que permiten comparar los resultados de diferentes centros a lo largo del tiempo. El ajuste de la mortalidad y la morbilidad por riesgo permite comparar el desempeño del centro en función de las incidencias observadas / esperadas (O / E) [32] (Figura 4).
Figura 4.- Mortalidad ajustada por riesgo en centros NEOCOSUR desde 2001 a 2019. O/E ratio : relación observado / esperado .
Estos informes brindan a los
centros oportunidades para mejoras específicas y monitorean sus propios
esfuerzos exitosos o fallidos. La evaluación comparativa (benchmarking) se presenta
después del ajuste de riesgo para evaluar el desempeño del centro.
También se han desarrollado modelos predictivos de hemorragia
intracraneal grave y displasia broncopulmonar (DBP) [33,34]. También se
han realizado algunos estudios controlados. En uno de estos estudios , el
uso de CPAP profiláctico temprano en neonatos con peso al nacer de
800 a 1.500 g se asoció con una reducción significativa de la necesidad
de surfactante (46.4% a 27.5 %) y de ventilación mecánica (50.4% a 29.8%)
[35 ]. Aunque la información es necesaria para la mejora a tener lugar,
no es suficiente para producir efectos duraderos en el tiempo. Por lo
tanto, la información debe conducir a acciones específicas [26]. Aunque NEOCOSUR ha sido una red robusta durante los últimos 23 años, no ha sido
capaz de implementar estrategias formales de MC (mejora de calidad) o QI
(quality improvement) multicéntrica. Esta es
claramente nuestra "tarea pendiente", y sin sombra de duda el
siguiente paso es lograr con éxito la implementación de estrategias de
MC que podrían llevarnos a un camino de mejoras importantes en los
resultados de nuestros neonatos MBPN.
3.2.- Barreras regionales para mejorar
estrategias de QI
En la mayoría de los países en
desarrollo se pueden identificar fácilmente varios obstáculos y
problemas [36,37]. Varias barreras han limitado la implementación de
estrategias de MC para mejorar los outcomes de los niños con MBPN en
SA. Se pueden reconocer grandes inequidades con respecto al estado de
desarrollo de la salud, las políticas de salud pública y la financiación
dirigida a la atención perinatal. Además, los resultados neonatales
pueden ser bastante diferentes dentro de un mismo país. Esto se debe en
parte a la inversión diferencial en recursos entre los sistemas de salud
público y privado. Además, las barreras geográficas y la centralización
del cuidado también juegan un papel importante en el aumento de la
brecha de desigualdad en el cuidado neonatal en las diferentes regiones
del mismo país. Por otro lado, el sistema de salud de cada país otorga
una prioridad diferente a la inversión en salud. Durante las últimas
décadas, los recursos se han dirigido principalmente a mejorar el acceso
a la asistencia sanitaria (universalidad) y disminuir la mortalidad. La
disminución de la morbilidad asociada a condiciones tales como la prematuridad
no ha sido una prioridad de salud en los países de la región; en
consecuencia, se han canalizado menos recursos a este objetivo.
Los recursos humanos también son una necesidad creciente en la región.
En la mayoría de los países, hay una gran escasez de neonatólogos y
fundamentalmente de enfermeras especializadas. Esto causa grandes
diferencias entre los centros de referencia y el resto de las
instituciones de salud. Además, debido a la interacción continua entre
diferentes culturas y el aumento de la migración regional, las
divergencias podrían profundizarse, añadiendo nuevas barreras al
desarrollo de estrategias de MC. Los recursos humanos también son
escasos a la hora de asignar tiempo dedicado a la investigación en el
campo de la medicina. No se ha invertido en tener neonatólogos de tiempo
completo en la región. Además, la mayoría debe trabajar a tiempo parcial
en la práctica privada como pediatras o asistir a más de una
institución. En esta tierra inhóspita parece difícil que florezcan la
investigación y las estrategias de MC.
3.3.- Iniciativa de QI de NEOCOSUR
El primer proyecto formal de MC de
la Red es una propuesta que aplica los métodos de evaluación comparativa
(benchmarking) y mejora colaborativa con dos objetivos específicos : reducción del
outcome compuesto de DBP / Muerte y disminución de sepsis de
inicio tardío. Después de analizar nuestros datos, se ha establecido
un punto de partida seleccionando 5 - 6 centros para cada intervención, en
un período de intervención de 12 - 18 meses. Las enfermedades
respiratorias e infecciosas han sido las principales causas de muerte en
nuestra población después del ingreso en la UCIN [38]. Los centros
seleccionados para la intervención son aquellos con la proporción más
alta observada / esperada para los outcomes adversos de interés. Los
coordinadores de la Red para estos proyectos apoyarán a los centros con
un programa preparatorio que incluye encuestas (ya realizadas);
entrevistas, particularmente con profesionales de la salud de primera
línea; y material escrito y visual. La Red continuará apoyando estos
esfuerzos desarrollando y proporcionando mejores herramientas y recursos
para la práctica de la neonatología basada en evidencia.
Estos proyectos sólo son posibles debido a los esfuerzos voluntarios de los miembros de la Red. Se debe garantizar un seguimiento permanente de las intervenciones. Esto se puede hacer con facilitadores internos en cada UCIN y un apoyo externo de la red. La supervisión se puede realizar de forma remota a través de plataformas virtuales de reunión y se programarán visitas a los diferentes centros por telemedicina de forma periódica. Se programarán visitas a los centros (si es posible), junto con material audiovisual y checklist. Se debe estimular el cambio en las prácticas clínicas específicas, pero lo que es más importante, la difusión de una cultura de MC en la red ha demostrado ser eficaz en otras partes del mundo [39]. El entusiasmo de cada centro por mejorar, el apoyo de la red y la voluntad de los gobiernos de invertir en estrategias de MC para mejorar los resultados de nuestra población prematura son las claves para generar programas exitosos en nuestra región.
3.4.- Un camino hacia QI en Sud América
Un primer paso en la prestación de
asistencia sanitaria de alta calidad es el establecimiento de una
infraestructura para el seguimiento de los outcomes y procesos en los
países en desarrollo [40]. Los establecimientos de salud y los gobiernos
deben invertir en la recopilación y análisis de datos confiables para
informar tanto las actividades de garantía de calidad como las de Mejora
de Calidad (QI) . La
creación de equipos de MC ha demostrado no solo mejorar los resultados,
sino que también tiene un efecto significativo en la reducción de los
costos totales de salud.
Aunque la MC pueda parecer
inasequible, las ventajas monetarias que la implementación de los
programas de MC puede aportar a largo plazo deben inclinar la balanza
hacia ella [40]. Las estrategias de MC deben considerar las mejores
prácticas basadas en evidencia ajustadas a la cultura y la realidad de
nuestra región y a cuáles son los principales outcomes o resultados a mejorar. La
evidencia disponible actual apoya firmemente la incorporación de
intervenciones de MC para aumentar el consumo de leche materna por parte
de nuestros bebés de MBPN y la educación de los padres; por lo tanto, su
aplicación debe ser reforzada [41].
El continente SA representa un gran desafío pero al mismo tiempo una gran oportunidad de mejora, debido a su alta variabilidad de resultados y un amplio margen de progreso. Un obstáculo importante ha sido la falta de recursos. También existen grandes inequidades en el apoyo actual al financiamiento de la investigación por los montos invertidos en la salud del recién nacido en comparación con otras enfermedades a nivel mundial [42]. Instamos a los gobiernos, las organizaciones internacionales y otras partes interesadas a que apoyen iniciativas que puedan mejorar los resultados en estos niños vulnerables que deberían incluirse entre las prioridades de salud pública del mundo.
4.- Conclusiones
Existe una necesidad urgente de recopilar datos estandarizados sobre los outcomes de neonatos prematuros y de MBPN en Sud América. Los países y centros deben trabajar junto con los gobiernos y las autoridades sanitarias locales para este propósito. NEOCOSUR puede servir como modelo de una red exitosa en la región y proporciona datos y modelos para ajustes de riesgo y evaluación comparativa (benchmarking) . Creemos que el trabajo inconcluso para VLBW QI en la región apenas está comenzando.
5.- Puntos prácticos
De la experiencia de nuestra Red, podemos sugerir algunos puntos prácticos para la implementación y organización regional de QI :
-
Buscar individuos para puestos de liderazgo que representen tanto a instituciones académicas privadas como públicas.
-
Buscar modelos de otras redes e iniciativas QI exitosas que se puedan implementar en su propio contexto.
-
Implementar una Unidad de Base de Datos (UBD) confiable, donde toda la información se mantenga de manera segura. Esta información es confidencial para centros y pacientes y supervisada por un servicio informático. Los profesionales de la salud, incluidos enfermeros capacitados, médicos y estadísticos en nuestro entorno, auditan y validan la entrada de datos en línea de cada centro.
-
La información estandarizada predefinida se registra prospectivamente y se envía a la UBD. Las variables deben incluir las principales características epidemiológicas perinatales, las principales prácticas perinatales y los principales resultados clínicos. Los ejemplos de las variables centrales sugeridas están fácilmente disponibles en varias redes neonatales.
-
El ajuste de riesgo es fundamental para la evaluación comparativa y el desempeño del centro. Los modelos están disponibles en línea.
-
Se debe entregar al menos un informe anual a los centros describiendo su desempeño y el del resto de centros.
-
Promover intervenciones beneficiosas comprobadas de bajo costo como esteroides prenatales, CPAP, leche materna, cuidado canguro.
-
Promover iniciativas o participación en estudios controlados.
-
Diseñar iniciativas de CQI que sean factibles en el contexto local.
-
Involucrar a los padres y las familias y promover la producción de leche materna.