Criterios de Extubación

Diciembre  2021

 

Decisión para extubar prematuros extremos  : arte, ciencia o juego ?


Wissam Shalish , Martin Keszler , Peter G Davis                   

 

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2022;107:F105–F112. doi:10.1136/archdischild-2020-321282

 

Introducción


En la era moderna de la neonatología, evitar la ventilación mecánica (VM) se ha convertido en el enfoque estándar para la mayoría de los prematuros1.  Como resultado, la Ventilación mecánica se restringe generalmente a los bebés más inmaduros (nacidos ≤ 28 semanas EG) con enfermedad pulmonar moderada a severa. 2 Dados los outcomes adversos conocidos asociados con la VM, 3-5 se hace todo lo posible para extubar lo antes posible. Desafortunadamente, la base científica para determinar si RN está listo para la extubación sigue siendo imprecisa, y los médicos se basan en la perspicacia clínica, la experiencia y las preferencias personales para determinar cuándo realizar la extubación. Para algunos, la decisión cae dentro del ámbito del "arte de la medicina". Para otros, se basa en sopesar los riesgos / beneficios de la extubación. Pero las consecuencias de una decisión incorrecta pueden ser costosas. No reconocer el potencial de extubación de un bebé lo expone a un tiempo innecesario recibiendo VM, mientras que la extubación prematura aumenta el riesgo de inestabilidad clínica y reintubación. Por lo tanto, una capacidad mejorada para determinar si RN está listo para la extubación de manera oportuna y precisa minimizaría la duración de la VM y maximizaría las posibilidades de éxito.

Aunque muchos estudios han evaluado los factores predictivos de "estar listo" para la extubación en bebés prematuros, los resultados han sido difíciles de interpretar debido a las diferentes definiciones y los reportes no estandarizados de los outcomes de la extubación.6 Afortunadamente, los avances recientes han desentrañado algunas de las complejidades que rodean la extubación en esta población. Esta revisión tiene como objetivo sintetizar el conocimiento disponible y proporcionar un enfoque más basado en la evidencia para el reporte de los outcomes de la extubación y la evaluación de "estar listo" para la extubación en recién nacidos prematurosnextremos.
 

Reporte de outcomes de extubación

 

¿ Qué es fracaso de extubación (FE)  ?


El fracaso de la extubación (FE) se define más comúnmente como la reintubación dentro de una cierta ventana de observación después de la extubación. El uso de "reintubación" para definir la falla es el resultado más simple de medir y sus implicaciones son fáciles de entender. Sin embargo, la decisión para reintubación es subjetiva, ya que los umbrales de tolerancia pueden variar entre los médicos y, por lo general, no están guiados por protocolos.7 Para eludir esas preocupaciones, algunos estudios exigen criterios para la reintubación o definen la FE como el cumplimiento de esos criterios.8 Pero también hay variaciones significativas en los umbrales de inestabilidad clínica propuestos, especialmente en lo que respecta a la frecuencia y gravedad de las apneas9.
 

Una ventana de observación de 24 - 72 horas se usa con mayor frecuencia para definir el FE 7. Esto se debe a la preocupación de que las reintubaciones más tardías puedan ser causadas por nuevas patologías no relacionadas con la condición del paciente en el momento de la extubación. Una revisión sistemática de estudios neonatales informó que las ventanas de observación típicamente variaban entre 24 y 72 horas y rara vez excedían los 7 días.8 Sin embargo, entre los prematuros ≤ 1000 g, las tasas de FE aumentaron significativamente en función de la ventana utilizada, sin una meseta a los 7 días postextubación. Más recientemente, un estudio secundario de una investigación multicéntrica (Predicción automatizada de "estar listo" para la extubación (APEX), ClinicalTrials. Gov NCT01909947) 10 evaluó longitudinalmente la prevalencia, el momento y las causas de las reintubaciones en prematuros ≤ 1250 g.11

 

Las tasas de FE reportadas aumentaron del 10% después de 24 horas postextubación al 47% al alta, pero las reintubaciones atribuibles a causas no respiratorias (infección o complicaciones gastrointestinales) fueron poco frecuentes en los primeros 7 días postextubación (Figura 1) .11 Por lo tanto, cualquier estudio que utilice una ventana < 7 días para definir FE en esta población probablemente está sub reportando las tasas reales de reintubación. Además, cualquier reporte que limite su ventana a un solo punto de tiempo no podrá capturar los patrones dinámicos de reintubación. Por ejemplo, una unidad que reporte tasas bajas de FE en las primeras 72 horas después de la textubación puede pasar por alto la posibilidad de que las reintubaciones se retrasen porque los médicos estaban haciendo todo lo posible para evitar la VM. De hecho, los médicos se sienten cada vez más cómodos con el uso de parámetros altos, nuevas modalidades de apoyo no invasivo y dosis más altas de cafeína para evitar la reintubación. 12,13
 

Figura 1.-  Probabilidad de reintubación por causas respiratorias y no respiratorias tras la extubación. Estas dos figuras se obtuvieron y adaptaron, con autorización, de Shalish et al.11 Las reintubaciones se clasificaron como no relacionadas con causas respiratorias si fueron causadas por infecciones, complicaciones gastrointestinales o cirugías electivas. Todas las reintubaciones restantes se clasificaron como relacionadas como causas respiratorias. El gráfico de la izquierda presenta la distribución acumulada de reintubaciones respiratorias y no respiratorias a lo largo del tiempo. El gráfico de la derecha presenta la probabilidad de reintubación por motivos respiratorios y no respiratorios después de la extubación. * P < 0.001 y ** p = 0.007 por razones respiratorias versus reintubaciones no relacionadas con causas respiratorias.

 

¿ Porqué los recién nacidos fallan a la extubación ?


Casi dos tercios de las reintubaciones de prematuros extremos se deben a apneas y bradicardias frecuentes y / o profundas. 11 Otras causas comunes incluyen el aumento de las necesidades de oxígeno, el aumento del trabajo respiratorio y la acidosis respiratoria. Si bien estos síntomas representan gatillantes directos de la reintubación, no son específicos y brindan poca información sobre las causas subyacentes de la falla, las que son complejas y con frecuencia coexistentes (Box 1). No obstante, la evidencia reciente sugiere que las causas que contribuyen a la reintubación probablemente varíen con el tiempo. Los neonatos reintubados dentro de las 48 horas posteriores a la extubación presentan en gran medida signos de distrés respiratorio, lo que sugiere que las causas subyacentes están relacionadas con la inmadurez pulmonar, pérdida de la capacidad residual funcional y / o algún grado de obstrucción por edema de las vías respiratorias superiores11.  En contraste, los neonatos reintubados entre 48 horas y 7 días post extubación, la mayoría de las veces fracasan debido a apneas y bradicardias frecuentes, lo que sugiere que las causas subyacentes están relacionadas con la inmadurez de los centros de control respiratorio y / o la provisión subóptima de asistencia respiratoria no invasiva11.

 

Box 1.-  Causas de reintubación en prematuros extremos 


¿ Es el FE un problema ?


Un intento fallido de extubación puede ser una fuente de angustia para los pacientes, las familias y personal de salud. Además, la reintubación en sí misma puede ser un desafío técnico y puede causar complicaciones.14 Desde una perspectiva más amplia, no está claro cuáles son los impactos de la FE en los resultados a corto y largo plazo. Hasta la fecha, cuatro estudios han evaluado la relación entre reintubación y mortalidad / morbilidades respiratorias a corto plazo en prematuros extremos (Tabla 1), es decir, centrándose en la muerte y / o displasia broncopulmonar (DBP) .5,15-17 Dada la naturaleza observacional de los estudios, solo se describieron asociaciones y no se pudo inferir una causa-efecto directa entre la reintubación y la muerte / DBP.

 

Tabla 1.-  Reintubación y morbilidades/mortalidad respiratoria en prematuros extremos

 

En conjunto, las reintubaciones parecen estar asociadas con un mayor riesgo de muerte / DBP principalmente como resultado de la exposición prolongada a VM. De hecho, una reintubación aumenta la duración de la VM en 10-12 días 5, 17 y cada semana adicional de VM aumenta significativamente las complicaciones a corto y largo plazo.4,5,18,19 Sin embargo, también parece haber un pequeño subconjunto de reintubaciones, particularmente aquellas que ocurren poco después de la extubación, las que se asocian con un mayor riesgo de muerte / DBP independientemente de la duración de la VM. En particular, un estudio informó tres muertes neonatales como resultado de eventos adversos graves (hemorragia pulmonar masiva, hemorragia intraventricular de grado 4 y enterocolitis necrotizante fulminante) que ocurrieron minutos u horas después de la extubación.17 Si bien estos hallazgos pueden ser secundarios a confusión residual o simplemente sugerir que las reintubaciones son un marcador de la gravedad de la enfermedad, crean conciencia sobre eventos raros pero catastróficos postextubación.

Entre los neonatos reintubados dentro de los 7 días posteriores a la extubación, es concebible que las reintubaciones más tardías (dentro de los 5-7 días) den como resultado menos días de VM y, por lo tanto, pueden conferir ventajas sobre las reintubaciones más rápidas (dentro de las 24 a 72 horas). Sin embargo, ningún estudio ha comparado directamente los outcomes de los neonatos reintubados dentro de cada período de tiempo. Es de destacar que, en algunos casos, es posible que las reintubaciones más tardías reflejen un retraso por parte de los clínicos , que pueden haber estado probando diferentes estrategias para manejar la inestabilidad clínica del bebé.  En ese contexto, los bebés reintubados más tarde pueden haber estado expuestos a un período más prolongado de inestabilidad clínica con asistencia respiratoria no invasiva. Teniendo en cuenta que las apneas frecuentes y prolongadas o las hipoxias intermitentes se han asociado con un mayor riesgo de DBP y deterioro del neurodesarrollo, 20-22 los estudios futuros deben tener en cuenta el grado y la duración de la inestabilidad clínica postextubación al evaluar el momento óptimo de la reintubación y su impacto en la mortalidad  / morbilidades.

Recomendaciones para reportar FE en el ámbito de la investigación y la práctica clínica

Definición: La FE debe definirse en función de la reintubación más bien que en el cumplimiento de los criterios clínicos preestablecidos. Para la investigación, es aconsejable proporcionar criterios para la reintubación y realizar un seguimiento del cumplimiento de estos criterios. En la práctica clínica, las unidades neonatales deben implementar guías de reintubación para ayudar a estandarizar el proceso.

 

Ventana de observación: la elección de la ventana de observación depende del diseño del estudio y los objetivos principales. Sin embargo, independientemente de la ventana utilizada, las tasas de reintubación deben informarse como un continuo presentando una curva de distribución acumulativa durante los primeros 7 días después de la textubación. El último período de tiempo proporciona resultados que son clínicamente relevantes y representativos de la tasa real de reintubación de la cohorte. En los ensayos controlados aleatorios (ECAs o RCTs), las tasas de FE de los grupos de control y de tratamiento deben compararse estadísticamente mediante la metodología del tiempo transcurrido hasta el evento.

 

Causas del fracaso o falla: los investigadores deben informar de manera específica y objetiva las razones por las cuales los bebés requirieron reintubación. El registro tanto de datos derivados electrónicamente del monitor de cabecera como manualmente del gráfico puede proporcionar el relato más completo de cada reintubación.

 

Eventos adversos: la notificación de eventos adversos graves postextubación podría mejorar nuestra comprensión de su prevalencia real y serían objetivos prioritarios para futuras intervenciones (Cuadro 2).

 

Box 2.- Recomendaciones para Reporte estandarizado de outcomes de extubación

  1. Definición de fracaso de extubación :

    1. Definir en función de la reintubación en lugar del cumplimiento de los criterios clínicos.

    2. Idealmente, proporcione (o exija) a las unidades participantes Guías de reintubación.

    3. Si es posible, haga un seguimiento del cumplimiento de las Guías propuestas.

  2. Notificación de las tasas de fracaso de la extubación:

    1. Práctica clínica e investigación: a las 48-72 horas ya los 7 días postextubación.

    2. Para los ensayos controlados aleatorios: presente las tasas de reintubación de los grupos de control e intervención utilizando curvas de distribución acumulativa durante los primeros 7 días después de la textubación y compare los outcomes de la extubación utilizando la metodología del tiempo transcurrido hasta el evento.

  3. Causas de cada reintubación:

    1. Especifique si se identificó una causa no relacionada respiratoria (Ej., Infección confirmada o enterocolitis necrotizante).

    2. Especifique las razones más importantes para la reintubación (Ej., Apneas y bradicardias, aumento del trabajo respiratorio, aumento de las necesidades de O2).

  4. Informe los eventos adversos graves que ocurran en las 24 horas posteriores a la extubación  :

    1. Los eventos adversos graves deben incluir inestabilidad hemodinámica (masaje cardíaco, soporte inotrópico), hipoxia grave o prolongada, neumotórax, hemorragia pulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular grave y muerte.

Evaluación de si Recién Nacido está listo para Extubación

Juicio clínico
 

Al evaluar el "estar listo" para la extubación, los médicos a menudo sopesan de manera diferente varios factores relacionados con la historia clínica del paciente y las condiciones previas a la extubación.

 

A continuación, se presentan elementos importantes a considerar al confiar en el juicio clínico  :

 

1.-  Uso de "parámetros ventilatorios mínimos" para implicar la idoneidad para la extubación. Actualmente no hay consenso en cuanto a los parámetros `` mínimos '' constitutivos para la extubación en prematuros extremos.8 En la cohorte pragmática APEX, los neonatos fueron extubados desde una amplia gama de parámetros ventilatorios y valores de gases en sangre, incluyendo presiones medias de vía aérea (PMVA) de 5 a 14 cm H2O, requerimientos de oxígeno de 21% a 53% y valores de pCO2 de 22 a 69 mm Hg.23 Teniendo en cuenta estas prácticas tan variables, es fácil ver cómo la aplicación de parámetros mínimos para la extubación no es práctica.
 

2.-  Edad de extubación. Si bien la mayoría de los médicos intentan la extubación en los primeros días de vida, algunos están a favor de retrasarla hasta que se antengan parámetros "mínimos" durante un período más prolongado o hasta que el bebé haya ganado más madurez.7 Actualmente no hay evidencia sólida  para guiar el momento óptimo de la extubación en la población extremadamente prematura.  En el único ECA, 86 prematuros < 28 semanas de gestación fueron aleatorizados a extubación inmediata versus tardía una vez que se cumplieron los criterios de extubación, lo que no reveló diferencias en las tasas de FE o DBP entre los grupos.24 Desde entonces, varios estudios retrospectivos han encontrado una asociación significativa entre la extubación temprana y mejor sobrevida /  outcomes.25-27 Sin embargo, estos estudios no pudieron dar cuenta de las indicaciones para la extubación temprana, lo que excluye cualquier recomendación firme.
 

3.-  Probabilidad pretest de extubación exitosa. Los principios que guían la extubación en un prematuro extremo pueden variar en función de su perfil de riesgo. Por ejemplo, los criterios utilizados para extubar a un bebé nacido a las 27 semanas pueden no aplicarse a un bebé nacido a las 23 semanas. Del mismo modo, las prácticas de intubación de una unidad neonatal pueden influir en las decisiones de extubación en los primeros días de vida. Una unidad neonatal que administra surfactante profiláctico o tiene umbrales bajos para la intubación puede estar exponiendo a más bebés a VM que una unidad con una política de uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) hasta que aparezcan signos de insuficiencia respiratoria. Los neonatos ventilados en la primera unidad neonatal tendrán una alta probabilidad de éxito y, por lo tanto, pueden beneficiarse de la extubación temprana, mientras que los neonatos en la última unidad neonatal probablemente tendrán mayor grado de inmadurez, por lo que la extubación temprana puede no ser posible.
 

4.- Factores ambientales. La decisión de extubar también depende de varios factores ambientales y humanos que pueden influir en la probabilidad de éxito / fracaso. La experiencia local con asistencia respiratoria no invasiva, las proporciones de personal/pacientes  y la presencia de personal de turno calificado durante la noche pueden influir inevitablemente en el juicio sobre la extubación. Dichos factores específicos del sitio pueden explicar algunas de las variaciones en las prácticas de extubación y los resultados entre los centros.28

 

5.- Marcadores clínicos de "estar listo" para la extubación. Recientes estudios de cohortes de gran tamaño han demostrado que los neonatos extubados con éxito son más pesados, más maduros, tienen menores requisitos máximos de oxígeno en las primeras 24 horas, menores necesidades de oxígeno,  PMVA y pCO2 antes de la extubación y pH más alto antes de la extubación en comparación con los neonatos que fracasan (tabla 2) .15,16,23,29 Sin embargo, los resultados no son consistentes entre los estudios con una superposición considerable entre los grupos. Algunos estudios han intentado desarrollar modelos predictivos usando estas variables clínicas (Tabla 3).

 

Tabla 2.- Marcadores clínicos de "estar listo" para extubación en Prematuros extremos

 

Table 3 Clinical prediction models for successful extubation in preterm infants

 

Los modelos utilizaron metodologías de regresión logística multivariable o de aprendizaje automático y, en general, mostraron una precisión regular en la predicción de los resultados de la extubación, con áreas bajo la curva que por lo general no superan 0.8. 29-33 Se necesita una validación multicéntrica prospectiva de dichos estimadores para evaluar su seguridad y valor clínico antes de la adopción generalizada.


6.-  Condiciones postextubación. Se ha demostrado que una serie de intervenciones durante el período postextubación reducen las tasas de FE entre los prematuros extremos, incluyendo la extubación a asistencia respiratoria no invasiva, cafeína y corticosteroides.9 No optimizar las condiciones mediante el uso de terapias basadas en la evidencia puede tener un impacto negativo en los resultados incluso cuando el bebé podría haber estado listo para la extubación.

 

Tests de "estar listos" o readiness para Extubación (TREs)


Dadas las limitaciones del juicio clínico en los bebés extremadamente prematuros, se han investigado evaluaciones objetivas de "estar listos" para la extubación. Las pruebas de "estar listos o readiness" para la extubación (ERT) generalmente se realizan durante un breve período con CPAP endotraqueal (ET-CPAP), durante el cual se miden o controlan varios parámetros fisiológicos y / o clínicos para determinar la capacidad de mantener la respiración postextubación. Los parámetros fisiológicos incluyen el volumen corriente o tidal, la ventilación por minuto, la fuerza de los músculos respiratorios y los patrones de respiración, mientras que los parámetros clínicos incluyen signos de inestabilidad clínica observados al lado de la cama.6 De todos los ERTs, los estudios de respiración espontánea (SBTs) han ganado la mayor tracción en todo el mundo porque son fáciles de realizar y no requieren equipo adicional o mediciones sofisticadas.7 Hasta la fecha, los ERTs han sido evaluados para ayudar a acelerar el destete o reducir las tasas de FE, pero la evidencia para guiar su uso sigue siendo limitada.

 

TREs y weaning


Existe evidencia sustancial de que los TRE facilitan el destete y reducen la duración de la VM en adultos, 34 pero se sabe poco acerca de su rol para acelerar el destete en los recién nacidos.35 En el único ECA o RCT publicado,  40 recién nacidos prematuros fueron asignados al azar a la extubación según el criterio clínico versus la realización de pruebas seriadas de ventilación minuto (MVT) .36 Una MVT aprobada se definió como ventilación minuto espontánea a mecánica ≥ 50% sin inestabilidad clínica durante una ET-CPAP de 10 min.  Los recién nacidos randomizados a MVT tuvieron duraciones de destete significativamente más cortas en comparación con los recién nacidos que recibieron cuidado estándar. A pesar de estos resultados alentadores, las MVT no se validaron en una cohorte más grande y no obtuvieron una adopción generalizada. En cambio, los médicos han adoptado el uso de SBTs en serie, ya sea realizados ad hoc o como parte de protocolos de destete. Aunque un estudio demostró algún mérito de las SBT seriadas en prematuros más maduros, 37 el único estudio en prematuros extremos mostró que la adopción de SBTs diarias condujo a extubaciones desde parámetros ventilatorios más altos sin reducir la duración de la VM o las tasas de FE38. Los beneficios conferidos por los SBTs para acelerar el destete pueden verse compensados ​​por su incapacidad para reducir las tasas de EF.

 

TREs y predicción de FE

 

La mayoría de los TREs en prematuros se evaluaron inmediatamente antes de la extubación, cuando el médico consideró que los bebés estaban "listos" para la extubación. Como tal, no fueron diseñados para acelerar el destete. Los resultados de estos TREs no se utilizaron para guiar las decisiones clínicas, lo que permitió calcular sus capacidades de diagnóstico para identificar a los bebés con extubación exitosa (sensibilidad) y falla (especificidad).
En un metanálisis reciente, se identificaron 31 parámetros clínicos y fisiológicos diversos en bebés prematuros.6 Los  TREs tenían en general sensibilidades altas pero baja especificidad, lo que significa que validaron la intención de los médicos de extubar pero agregaron poco valor en la identificación de fallas.6 Desafortunadamente, los estudios eran pequeños y tenían duraciones de las pruebas, niveles de presión positiva al final de espiración utilizados, umbrales para definir si el test pasa / falla y definición de FE variables . En consecuencia, la interpretación de los estudios individuales fue difícil.

Además, muchos estudios realizaron TREs en bebés que ya tenían una alta probabilidad de extubación exitosa, ya que eran más grandes, más maduros y tenían bajos parámetros de ventilación al momento de la extubación; ésto naturalmente disminuyó el rendimiento de la prueba en aquellos bebés con riesgo de falla moderado a alto.  Además, aunque algunos TREs tenían una mayor especificidad que otros (ej., aquellos que integraban medidas complejas de función diafragmática o comportamiento cardiorrespiratorio), requerían instrumentación invasiva o no eran fáciles de usar para la aplicación de rutina. 39,40

 

En el metanálisis, solo dos estudios evaluaron la precisión de las SBT en recién nacidos prematuros, mostrando una sensibilidad y una especificidad combinadas de 95% y 62%, respectivamente.6 Desde entonces, un gran estudio evaluó el rendimiento diagnóstico de más de 40.000 definiciones de pasa/falla de SBT diferentes en la predicción de la extubación exitosa entre prematuros extremos durante una ET-CPAP de 5 min. 23 Los SBT expusieron al 56% de los prematuros a inestabilidad clínica (en forma de bradicardias, desaturaciones, aumento de la suplementación con oxígeno y / o apneas que requirieran estimulación), pero ninguna definición mostró una compensación diagnóstica aceptable para justificar su uso como complemento del juicio clínico. En otro estudio reciente, la realización de SBT en recién nacidos prematuros condujo a un aumento de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen tidal y aumento del trabajo respiratorio durante el ensayo sin reducir las tasas de FE.41 La exposición a tal inestabilidad cardiorrespiratoria durante un SBT puede tener consecuencias adversas, especialmente en los pacientes más prematuros.

 

Muchas limitaciones con los SBTs actuales podrían explicar su falta de precisión en la reducción de las tasas de FE. Primero, la duración óptima de SBT sigue sin estar clara; una prueba corta de 3 a 5 minutos puede ser insuficiente para evaluar el impulso respiratorio del bebé, mientras que una prueba más prolongada puede causar desreclutamiento pulmonar. En segundo lugar, no está claro cuánto apoyo se debe brindar durante el ensayo. Los SBTs se han evaluado utilizando niveles de ET-CPAP de 5-6 cm H2O, pero se desconoce el grado en el que aumenta el trabajo respiratorio durante tal desafío y cómo se compara con las condiciones postextubación. Además, el tamaño del tubo endotraqueal y la presencia de obstrucción parcial del tubo o depósito de biofilm pueden alterar aún más la resistencia y el trabajo respiratorio impuesto.42 La adición de presión de soporte durante un SBT es una modificación atractiva y merece más estudio. En tercer lugar, a pesar de que los SBT están destinados a ser objetivos, todavía son susceptibles a sesgos durante su conducta, ya que se basan en reacciones subjetivas de los médicos al lado de la cama.23 Finalmente, debe reconocerse que ninguna prueba realizada con el tubo endotraqueal en su lugar puede predecir con precisión la FE ocasional causada por el edema subglótico.

 

Recomendaciones para evaluación de estar listo para extubación (extubation readiness)


Desafortunadamente, no existe una manera perfecta de determinar con precisión cuándo un bebé está listo para la extubación. Sin embargo, después de una revisión exhaustiva de la evidencia, brindamos sugerencias sobre cómo simplificar y mejorar las decisiones de extubación en prematuros extremos (Box 3).

 

Box 3.-   Recomendaciones para optimizar weaning y la evaluación de "estar listo" para extubación en la práctica clínica

  1. Evaluación rutinaria y proactiva del potencial de extubación  :

    1. Discutir en equipo multidisciplinario durante las visitas.

    2. Los bebés no deben mantenerse intubados únicamente en función de su edad o peso.

  2. Estrategias para acelerar el destete y reducir la duración de la ventilación mecánica  :

    1. Optimice la nutrición y el manejo de líquidos.

    2. Optimice la dosis de mantenimiento de cafeína en casos de impulso respiratorio inconsistente.

    3. Considere los esteroides posnatales.

    4. Disminuir o suspender la sedación.

    5. Desarrollar e implementar protocolos de destete impulsados ​​por terapeutas respiratorios y / o enfermeras.

  3. Parámetros a considerar la extubación (en cualquier momento del día o de la noche) en ventilación convencional o oscilatoria de alta frecuencia:

    1. Presión media de vías aéreas  : 6–8 cm H2O.

    2. Fracción de oxígeno inspirado: 0,21-0,30.

    3. Presión máxima de inflado (preestablecida en ventilación controlada por presión o alcanzada durante la ventilación controlada por volumen): 12-15 cm H2O.

    4. pH antes de la extubación: 7,3–7,4.

  4. No se recomiendan las pruebas de respiración espontánea o cualquier otra prueba de "estar listos"  para la extubación.

  5. Estas recomendaciones solo se aplican a los bebés extremadamente prematuros que se someten a su primer intento de extubación planificada durante las primeras 4 semanas de vida.

Primero, aunque una extubación fallida parece aumentar de forma independiente el riesgo de resultados adversos, también existen complicaciones conocidas asociadas con la exposición prolongada a VM. Por lo tanto, hasta que se disponga de predictores más precisos para identificar a los neonatos con alto riesgo de falla, probablemente sea mejor intentar la extubación temprana. Para hacerlo, el equipo tratante debe, al menos una vez al día, discutir si cada paciente intubado está listo para la extubación. No se debe mantener intubados a los bebés basándose en decisiones arbitrarias (ej., "Una vez que el peso supere los 1000 g" o "para permitir que el bebé crezca").
Si el paciente no está ni cerca de estar `` listo '' debido a los parámetros ventilatorios elevados, los requisitos elevados de oxígeno o el impulso respiratorio deficiente, los médicos deben optimizar de forma proactiva las condiciones para lograr rápidamente la potencial extubación.9 Además, teniendo en cuenta que las unidades de cuidados intensivos son entornos ocupados con una rápida rotación de personal, se recomienda implementar protocolos de destete impulsados ​​por enfermeras o terapeutas respiratorios para ayudar a acelerar la extubación y evitar oportunidades perdidas.43 Con respecto a los criterios de extubación, claramente no existe una solución única para todos. En lugar de sugerir "parámetros mínimos", proponemos una gama de criterios aceptables a partir de los cuales se puede considerar que los bebés están listos para la extubación.

Esos criterios se derivaron de las prácticas de extubación observadas en la cohorte pragmática APEX y representan el rango de parámetros seleccionados por el 50% medio de los médicos.23 Reconocemos que tales criterios son por necesidad guías de consenso, porque ninguna investigación de alta calidad ha comparado las tasas de éxito de diferentes criterios de extubación. Es de destacar que también es factible la extubación directa de la ventilación de alta frecuencia, utilizando rangos similares de PMVA y requerimientos de oxígeno a los de la VM convencional44

Por último,  hay evidencia insuficiente para recomendar cualquier TRE como complemento del juicio clínico para la extubación; el cambio en el modo ventilatorio requerido para el estudio puede exponer a los bebés a una inestabilidad clínica innecesaria sin mejorar la capacidad de identificar la FE. Sin embargo, es prudente que el médico esté presente durante la extubación para observar el trabajo respiratorio del bebé, abordar de inmediato cualquier signo de obstrucción de las vías respiratorias superiores y garantizar la provisión óptima de asistencia respiratoria no invasiva.


Conclusiones

 

La decisión de extubar a los prematuros extremos es muy compleja y puede influir significativamente en los resultados. Si bien el enigma de "estar listo" para la extubación sigue sin resolverse, en los últimos años se ha adquirido más conocimiento sobre el valor de las diferentes herramientas de evaluación y la prevalencia, causas y consecuencias de la reintubación en estos pacientes. Esta evidencia acumulada sienta las bases para futuras oportunidades de investigación y proporciona orientación sobre a qué poblaciones dirigirse y cómo reportar sistemáticamente los outcomes de la extubación (Box 4). Los resultados de estos estudios deberían conducir a enfoques más individualizados para la extubación en esta frágil población y, en última instancia, a mejores resultados.

 

Box 4.-  Lagunas constantes en el conocimiento y las oportunidades para la investigación futura

Referencias