Decisión de extubar en Prematuros extremos : ¿ Arte, ciencia o apuesta?

Wissam Shalish                   Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2021;0:F1–F8.

 

 

Introducción

En la era moderna de la neonatología, evitar la ventilación mecánica (VM) se ha convertido en el enfoque estándar para la mayoría de los prematuros.¹ Como resultado, la VM se restringe generalmente a los prematuros más inmaduros (nacidos con ≤ 28 semanas de edad gestacional)  con enfermedad pulmonar moderada a severa.². Dados los outcomes adversos conocidos asociados con VM, ^3-5 se hace todo lo posible para extubar lo antes posible. Desafortunadamente, la base científica para determinar si el prematuro está listo para la extubación sigue siendo imprecisa, y los médicos se basan en la perspicacia clínica, la experiencia y las preferencias personales para determinar cuándo realizar la extubación.

Para algunos, la decisión se enmarca en el ámbito del "arte de la medicina". Para otros, se basa en sopesar los riesgos / beneficios de la extubación. Pero las consecuencias de una decisión incorrecta pueden ser costosas. No reconocer el potencial de extubación de un bebé lo expone a un tiempo innecesario para seguir recibiendo VM, mientras que la extubación prematura aumenta el riesgo de inestabilidad clínica y reintubación. Por lo tanto, una capacidad mejorada para determinar si neonato está listo para la extubación de manera oportuna y precisa minimizaría la duración de la VM y maximizaría las posibilidades de éxito. Aunque muchos estudios han evaluado los factores predictivos de estar en condiciones para extubación en bebés prematuros, los resultados han sido difíciles de interpretar debido a las diferentes definiciones y reportes no estandarizados de los outcomes de extubación.⁶ Afortunadamente, los avances recientes han desvelado algunas de las complejidades que rodean la extubación en esta población. Esta revisión tiene como objetivo sintetizar el conocimiento disponible y proporcionar un enfoque más basado en la evidencia para reporte de outcomes de la extubación y la evaluación de si están las condiciones para extubación en recién nacidos extremadamente prematuros.

Reportando los outcomes de Extubación

¿Qué es una extubación fallida?

El fracaso de la extubación (FE) se define más comúnmente como la reintubación dentro de una cierta ventana de observación después de la extubación. El uso de "reintubación" para definir la falla es el outcome más simple de medir y sus implicaciones son fáciles de entender. Sin embargo, la decisión para reintubar es subjetiva, ya que los umbrales de tolerancia pueden variar entre los médicos y por lo general no están guiados por protocolos.⁷ Para eludir esas preocupaciones, algunos estudios exigen criterios para la reintubación o definen el FE como el cumplimiento de esos criterios.⁸ Pero también hay variaciones significativas existen en los umbrales de inestabilidad clínica propuestos, especialmente en lo que respecta a la frecuencia y gravedad de las apneas.⁹

Una ventana de observación de 24 a 72 horas se utiliza con mayor frecuencia para definir la FE.⁷ Esto se debe a que reintubaciones más tardías pueden ser causadas por nuevas patologías no relacionadas al estado del paciente en el momento de la extubación. Una revisión sistemática de estudios neonatales reportó que las ventanas de observación por lo general oscilaron entre 24 y 72 horas y rara vez excedieron los 7 días.⁸ Sin embargo, entre los bebés ≤ 1000 g, las tasas de FE aumentaron significativamente en función de la ventana utilizada, sin una meseta a los 7 días. postextubación. Más recientemente, un estudio secundario de una investigación multicéntrica (Predicción Automatizada de si están condiciones para Extubación (APEX), ClinicalTrials.gov NCT01909947) ¹⁰ evaluó longitudinalmente la prevalencia, el momento y las causas de las reintubaciones en bebés ≤1250 g.11

Las tasas de FE reportadas aumentaron del 10% después de 24 horas postextubación al 47% al alta, pero las reintubaciones atribuibles a causas no respiratorias (infección o complicaciones gastrointestinales) fueron poco frecuentes en los primeros 7 días postextubación (figura 1) .¹¹ Por lo tanto, cualquier estudio que utilice una ventana < 7 días para definir FE en esta población probablemente reporta reporte en menos (subreporte) las tasas reales de reintubación.

Además, cualquier reporte que limite su ventana a un solo punto de tiempo no podrá capturar los patrones dinámicos de reintubación. Por ejemplo, una unidad que reporta tasas bajas de FE en las primeras 72 horas después de extubación puede pasar por alto la posibilidad de que las reintubaciones se retrasen porque los médicos estaban haciendo todo lo posible para evitar la VM. De hecho, los médicos se sienten cada vez más cómodos con el uso de nuevas modalidades de apoyo no invasivo y dosis más altas de cafeína para evitar la reintubación.

 

 

 

Figura 1 Probabilidad de reintubación por motivos respiratorios y no respiratorios trás la extubación. Estas dos cifras se obtuvieron y adaptaron, con autorización, de Shalish et al.¹¹ Las reintubaciones se clasificaron como no relacionadas con las vías respiratorias si fueron causadas por infecciones, complicaciones gastrointestinales o cirugías electivas. Todas las reintubaciones restantes se clasificaron como relacionadas con las vías respiratorias. El gráfico de la izquierda presenta la distribución acumulada de reintubaciones respiratorias y no respiratorias a lo largo del tiempo. El gráfico de la derecha presenta la probabilidad de reintubación por razones respiratorias y no respiratorias después de la extubación. * P < 0.001 y ** p = 0.007 por razones respiratorias versus reintubaciones no relacionadas con las vías respiratorias.

 

¿ Porqué los prematuros fallan en la extubación ?
 

Casi dos tercios de las reintubaciones de bebés extremadamente prematuros se deben a apneas y bradicardias frecuentes y / o profundas. ¹¹ Otras causas comunes incluyen el aumento de requerimientos de oxígeno, aumento del trabajo respiratorio y acidosis respiratoria. Si bien estos síntomas representan desencadenantes directos de la reintubación, no son específicos y brindan poca información sobre las causas subyacentes de la falla, que son complejas y con frecuencia coexistentes (Box 1). No obstante, la evidencia reciente sugiere que las causas que contribuyen a la reintubación probablemente varíen con el tiempo. Los prematuros reintubados dentro de las 48 horas posteriores a extubación presentan en gran medida signos de distrés respiratorio, lo que sugiere que las causas subyacentes están relacionadas con inmadurez pulmonar, pérdida de capacidad residual funcional y / o algún grado de obstrucción por edema de las vías respiratorias superiores¹¹.  En contraste los prematuros reintubados entre 48 horas y 7 días postextubación en su mayoría fallan debido a apneas y bradicardias frecuentes, lo que sugiere que las causas subyacentes están relacionadas con la inmadurez de los centros de control respiratorio y / o la provisión subóptima de asistencia respiratoria no invasiva¹¹.

 

Box 1.-   Causas de reintubación en prematuros extremos

• Esfuerzo respiratorio (drive) disminuído / Apnea central 

  • Centro de control respiratorio inmaduro

  • Infección / Enterocolitis necrotizante 

  • Aporte de O2 disminuído (hipoxia, shock, anemia)

  • Hemorragia Intraventricular (durante el proceso agudo)

  • Inestabilidad térmica

  • Trastornos metabólicos (ej, hipoglicemia)

• Obstrucción de vías respiratorias superiores / apneas obstructivas

  • Edema de vías respiratorias (especialmente postextubación)

  • Inflamación de las vías respiratorias (ej., reflujo gastroesofágico)

  • Secreciones de las vías respiratorias / Tapones de mucus

  • Lesiones de las cuerdas vocales

  • Estenosis subglótica

• Causas pulmonares

  • Parénquima pulmonar inmaduro

  • Atelectasia / Colapso pulmonar

  • Baja capacidad funcional residual (ej, por distensión abdominal)

  • Sobrecirculación pulmonar / Hemorragia

  • Inflamación pulmonar 

  • Deficiencia o disfunción de surfactante 

  • Sindrome de escape aéreo de nuevo inicio (ej, neumotorax)

  • Debilidad o fatiga diafragmática

• Provisión subótima de soporte respiratorio no invasivo

  • Inadecuado tamaño de prongs nasales o máscara 

  • Excesivo pérdida interfaz

  • Clearance inadecuado de secreciones de vía aérea

  • Posicionamiento subóptimo (ej, hiperflexión o hiperextensión de cuello)

¿ Es la Falla de extubación un problema ?

Un intento fallido de extubación puede ser una fuente de angustia para los pacientes, las familias y los proveedores de atención médica. Además, la reintubación en sí misma puede ser un desafío técnico y puede conducir a complicaciones.¹⁴ Desde una perspectiva más amplia, no está claro cuáles son los impactos del FE en los outcomes a corto y largo plazo. Hasta la fecha, cuatro estudios han evaluado la relación entre la reintubación y la mortalidad / morbilidades respiratorias a corto plazo en prematuros extremos (tabla 1), centrándose en la muerte y / o displasia broncopulmonar (DBP) ^5,15-17.

 

Tabla 1.-   Reintubación y morbilidad / mortalidad respiratoria en recién nacidos extremadamente prematuros

 

 

Dada la naturaleza observacional de los estudios, solo se describieron asociaciones y no se pudo inferir una causa-efecto directa entre la reintubación y la muerte / DBP. En conjunto, las reintubaciones parecen estar asociadas con un mayor riesgo de muerte / DBP principalmente como resultado de la exposición prolongada a VM. De hecho, una reintubación aumenta la duración de la VM entre 10 y 12 días^5,17 y cada semana adicional de VM aumenta significativamente las complicaciones a corto y largo plazo.^4,5,18,19 Sin embargo, también parece haber un pequeño subconjunto de reintubaciones, particularmente las que ocurren poco después extubación, que se asocian con un mayor riesgo de muerte / DBP independientemente de la duración de la VM. En particular, un estudio reportó  tres muertes neonatales como resultado de eventos adversos graves (hemorragia pulmonar masiva, hemorragia intraventricular de grado 4 y enterocolitis necrotizante fulminante) que ocurrieron dentro de minutos a horas después de la extubación.¹⁷ Si bien estos hallazgos pueden ser secundarios a confusión residual o simplemente sugerir que las reintubaciones son un marcador de la gravedad de la enfermedad, crean conciencia sobre eventos raros pero catastróficos posteriores a extubación.
Entre los neonatos reintubados dentro de los 7 días posteriores a la extubación, es concebible que las reintubaciones tardías (dentro de 5-7 días) den como resultado menos días de VM y, por lo tanto, pueden conferir ventajas sobre las reintubaciones rápidas (dentro de las 24 a 72 horas). Sin embargo, ningún estudio ha comparado directamente los outcomes de neonatos reintubados dentro de cada período de tiempo. Es de destacar que en algunos casos es posible que las reintubaciones tardías (5-7 días) reflejen un retraso por parte de los médicos, que pueden haber estado probando diferentes estrategias para manejar la inestabilidad clínica del bebé. En ese contexto, los bebés reintubados más tarde pueden haber estado expuestos a un período más prolongado de inestabilidad clínica con asistencia respiratoria no invasiva. Teniendo en cuenta que las apneas frecuentes y prolongadas o las hipoxias intermitentes se han asociado con un mayor riesgo de DBP y deterioro del desarrollo neurológico, ^20-22   los estudios futuros deben tener en cuenta el grado y la duración de la inestabilidad clínica postextubación al evaluar el momento óptimo de reintubación y su impacto en la mortalidad / morbilidades.
 

Recomendaciones para reportar EF en el escenario de investigación y práctica clínica

Definición : el FE debe definirse en función de reintubación en lugar del cumplimiento de criterios clínicos preestablecidos. Para la investigación, es aconsejable proporcionar criterios para reintubación y realizar un seguimiento del cumplimiento de estos criterios. En la práctica clínica, las unidades deben implementar guías de reintubación para ayudar a estandarizar el proceso.
 

Ventana de observación : la elección de la ventana de observación depende del diseño del estudio y los objetivos principales. Sin embargo, independientemente de la ventana utilizada, las tasas de reintubación deben informarse como un continuo presentando una curva de distribución acumulativa durante los primeros 7 días postextubación. El último período de tiempo proporciona resultados que son clínicamente relevantes y representativos de la tasa real de reintubación de la cohorte. En los estudios controlados aleatorios (ECA), las tasas de FE de los grupos de control y de tratamiento deben compararse estadísticamente mediante la metodología del tiempo transcurrido hasta el evento.
 

Causas del fracaso : los investigadores deben informar de manera específica y objetiva las razones por las cuales los bebés requirieron reintubación. El registro tanto de datos derivados electrónicamente desde monitor de cabecera como manualmente de la ficha clínica puede proporcionar el relato más completo de cada reintubación.
 

Eventos adversos : la notificación de eventos adversos graves después de la extubación podría mejorar nuestra comprensión de su verdadera prevalencia y serían objetivos prioritarios para futuras intervenciones (Box 2).
 

Box 2 .-  Recomendaciones para reporte estandarizado de outcomes de extubación

1. Definición de fracaso de la extubación:

   1. Definir en función de la reintubación en lugar del cumplimiento de los criterios clínicos.

   2. Idealmente, proporcionar (o solicitar) a las unidades participantes Guías de reintubación.

   3. Si es posible, haga un seguimiento del cumplimiento de las guías propuestas.

2. Reportar tasas de fracaso de la extubación:

   1. Práctica clínica e investigación: a las 48-72 horas y a los 7 días postextubación.

   2. Para estudios randomizados controlados  : presentar las tasas de reintubación de los grupos de control e intervención usando curvas de distribución acumulativa para los primeros 7 días posteriores a la extubación y comparar los outcomes de extubación usando la metodología del tiempo transcurrido hasta el evento.

3. Causas de cada reintubación:

   1. Especificar si se identificó una causa no relacionada con vías respiratorias (por ejemplo, infección confirmada o enterocolitis necrotizante).

   2. Especificar las razones más importantes para la reintubación (p. Ej., Apneas y bradicardias, aumento del trabajo respiratorio, aumento de las necesidades de O2).

4. Reportar eventos adversos graves que ocurran en las 24 horas posteriores a la extubación  :

   1. Los acontecimientos adversos graves deben incluir inestabilidad hemodinámica (masaje cardíaco, soporte inotrópico), hipoxia grave o prolongada, neumotórax, hemorragia pulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular grave y muerte.

 

Evaluación de preparación o de si se cumplen las condiciones para extubación

Juicio clínico

Al evaluar si están las condiciones para la extubación, los médicos a menudo sopesan de manera diferente varios factores relacionados con la historia clínica del paciente y las condiciones previas a la extubación. A continuación se presentan elementos importantes a considerar cuando se basa en el juicio clínico  :
 

1.-  Uso de "parámetros ventilatorios mínimos"  para implicar la idoneidad para la extubación. Actualmente no hay consenso en cuanto a lo que constituyen "parámetros mínimos '' para la extubación en prematuros extremos .⁸ En la cohorte pragmática APEX, los neonatos fueron extubados desde una amplia gama de parámetros ventilatorios y valores de gases en sangre, incluidas presiones medias de vía aérea (PMVA) de 5 a 14 cm H2O, requerimientos de oxígeno de 21% a 53% y valores de pCO2 de 22 a 69 mm Hg.²³ Teniendo en cuenta estas prácticas ampliamente variables, es fácil ver cómo la aplicación de parámetros mínimos para la extubación no es práctico.
 

2.- Edad de extubación : Si bien la mayoría de los médicos intentan la extubación en los primeros días de vida, algunos están a favor de retrasarla hasta que se mantengan los "parámetros mínimos '' durante un período más prolongado o hasta que el nonato haya alcanzado una mayor madurez.⁷ Actualmente, no hay evidencia sólida para orientar el momento óptimo de extubación en la población extremadamente prematura. En el único ECA,  86 neonatos < 28 semanas de gestación fueron randomizados a extubación inmediata versus tardía una vez que se cumplieron los criterios de extubación, lo que no mostró diferencias en las tasas de FE o DBP entre los grupos.²⁴ Desde entonces, varios estudios retrospectivos han encontrado una asociación significativa entre la extubación temprana y outcomes de mejor sobrevida / outcomes neonatales.^25-27 Sin embargo, estos estudios no pudieron dar cuenta de las indicaciones para la extubación temprana, lo que excluye cualquier recomendación firme.

3.-   Prueba previa de probabilidad de extubación exitosa :  Los principios que guían la extubación en un recién nacido extremadamente prematuro pueden variar en función de su perfil de riesgo. Por ejemplo, los criterios utilizados para extubar a un bebé nacido a las 27 semanas pueden no aplicarse a un bebé nacido a las 23 semanas. Del mismo modo, las prácticas de intubación de una unidad pueden influir en las decisiones de extubación en los primeros días de vida. Una unidad que administra surfactante profiláctico o tiene umbrales bajos para intubación puede estar exponiendo a más bebés a VM que una unidad con una política de uso de CPAP hasta que aparezcan signos de insuficiencia respiratoria. Los neonatos ventilados en la primera unidad tendrán una alta probabilidad de éxito y, por lo tanto, pueden beneficiarse de la extubación temprana, mientras que los neonatos en la última unidad probablemente tendrán mayor grado de inmadurez, por lo que la extubación temprana puede no ser posible.
 

4.-   Factores ambientales. La decisión de extubar también depende de varios factores ambientales y humanos que pueden influir en la probabilidad de éxito / fracaso. La experiencia local con asistencia respiratoria no invasiva, las proporciones de personal y la presencia de personal interno calificado durante la noche pueden influir inevitablemente en el juicio sobre la extubación. Dichos factores específicos del sitio pueden explicar algunas de las variaciones en las prácticas de extubación y los resultados entre los centros.²⁸

5.-   Marcadores clínicos de condiciones adecudas para la extubación : Estudios recientes de grandes cohortes han demostrado que los neonatos extubados satisfactoriamente son más pesados, más maduros, tienen menores requerimientos máximos de oxígeno en las primeras 24 horas, menores necesidades de oxígeno, PMVA y pCO2 antes de la extubación y pH previo a la extubación más alto en comparación con los lactantes que fallan (Tabla 2) .15,16,23,29

 

 

 

Sin embargo, los resultados no son consistentes entre los estudios con una superposición considerable entre los grupos. Algunos estudios han intentado desarrollar modelos de predicción utilizando estas variables clínicas (tabla 3). Los modelos utilizaron metodologías de regresión logística multivariante o de aprendizaje automático y, en general, mostraron una precisión regular en la predicción de los outcomes de extubación, con áreas bajo la curva que por lo general no superan 0.8. ^29-33 Se necesita una validación multicéntrica prospectiva de dichos estimadores para evaluar su seguridad y valor clínico antes de la adopción generalizada

 

Tabla 3.- Modelos de predicción clínica para extubación exitosa en prematuros

 

6.-  Condiciones postextubación. Se ha demostrado que una serie de intervenciones durante el período postextubación reducen las tasas de FE entre los bebés extremadamente prematuros, incluida la extubación a asistencia respiratoria no invasiva, cafeína y corticosteroides.⁹ No optimizar las condiciones mediante el uso de terapias basadas en la evidencia puede afectar negativamente los outcomes incluso cuando la el bebé puede haber estado listo para la extubación.

Pruebas de preparación para la extubación

 

Dadas las limitaciones del juicio clínico en los recién nacidos extremadamente prematuros, se han investigado evaluaciones objetivas de si están las condiciones para la extubación. Las pruebas de preparación para extubación (ERT) generalmente se realizan durante un breve período con CPAP endotraqueal (ET-CPAP), durante el cual se miden o monitorean varios parámetros fisiológicos y / o clínicos para determinar la capacidad de mantener la respiración postextubación. Los parámetros fisiológicos incluyen el volumen corriente, la ventilación por minuto, la fuerza de los músculos respiratorios y los patrones respiratorios, mientras que los parámetros clínicos incluyen signos de inestabilidad clínica observados al lado de la cama.⁶ De todos los ERTs, los estudios de respiración espontánea (SBTs) han ganado la mayor tracción en todo el mundo porque son fáciles de realizar y no requieren equipo adicional o mediciones sofisticadas.⁷ Hasta la fecha, los ERT han sido evaluados para ayudar a acelerar el destete o reducir las tasas de FE, pero la evidencia para guiar su uso sigue siendo limitada.

ERTs  y Weaning

Existe evidencia sustancial de que las ERTs facilitan el destete y reducen la duración de la VM en adultos, ³⁴ pero se sabe poco acerca de su función para acelerar el destete en los recién nacidos³⁵.En el único ECA publicado, se randomizó a 40 recién nacidos prematuros a extubación según criterio clínico versus realización de pruebas seriadas de ventilación minuto (MVT) .³⁶ Una MVT aprobada se definió como ventilación minuto espontánea a ventilación minuto mecánica ≥ 50% sin inestabilidad clínica durante una ET-CPAP de 10 min.
 

Los recién nacidos randomizados a MVT tuvieron una duración de destete significativamente más corta en comparación con los recién nacidos que recibieron cuidado estándar. A pesar de estos resultados alentadores, las MVT no se validaron en una cohorte más grande y no obtuvieron una adopción generalizada.

 

En cambio, los médicos han adoptado el uso de SBTs  seriada, ya sea realizadas ad hoc o como parte de protocolos de destete. Aunque un estudio demostró cierto mérito para las SBT seriadas en prematuros más maduros, ³⁷ el único estudio en prematuros extremos mostró que la adopción de SBTs diarias condujo a extubaciones desde parámetros ventilatorios más altos sin reducir la duración de la VM o las tasas de FE³⁸. Los beneficios conferidos por los SBT para acelerar el destete pueden verse compensados ​​por su incapacidad para reducir las tasas de FE.

 

ERTs y predicción de Falla de extubación 

 

La mayoría de las ERTs en prematuros se han evaluado inmediatamente antes de la extubación, cuando el médico consideró que los bebés estaban "listos" para la extubación. Como tal, no fueron diseñados para acelerar el destete. Los resultados de esas ERTs no se utilizaron para orientar las decisiones clínicas, lo que permitió calcular sus capacidades de diagnóstico para identificar a los bebés con extubación exitosa (sensibilidad) y falla (especificidad). En un metanálisis reciente³¹, se identificaron  ERTs que miden diversos parámetros clínicos y fisiológicos en recién nacidos prematuros.⁶ Las ERTs tenían en general una alta sensibilidad pero baja especificidad, lo que significa que ellas validaron la intención de los médicos de extubar, pero agregaron poco valor en la identificación de fallas.⁶ Desafortunadamente, los estudios fueron pequeños y tuvieron duraciones de prueba, niveles de presión positiva al final de la espiración utilizados, umbrales para definir las definiciones de aprobación / reprobación de la prueba y definiciones de EF variables .

 

En consecuencia, la interpretación de los estudios individuales fue difícil. Además, muchos estudios realizaron ERTs en bebés con ya una alta probabilidad de extubación exitosa, ya que eran más grandes, más maduros y con parámetros ventilatorios bajos en el momento de la extubación; esto naturalmente disminuyó el rendimiento de la prueba en aquellos bebés con riesgo de falla moderado a alto. Además, aunque algunas ERTs tenían mayor especificidad que otras (ej; las que integraban medidas complejas de función diafragmática o comportamiento cardiorrespiratorio), ellas requerían instrumentación invasiva o no eran fáciles de usar para la aplicación de rutina. ^39-40
 

En el metanálisis, solo dos estudios evaluaron la precisión de los SBTs (estudios de respiración espontánea)  en recién nacidos prematuros, mostrando una sensibilidad y una especificidad combinadas del 95% y 62%, respectivamente.⁶ Desde entonces, un estudio grande evaluó el rendimiento diagnóstico de más de 40.000 diferentes pasadas de SBT / definiciones de fallas en la predicción de extubación exitosa entre los recién nacidos extremadamente prematuros durante una ET-CPAP de 5 min. ²³   Las SBTs expusieron al 56% de los prematuros a inestabilidad clínica (en forma de bradicardias, desaturaciones, aumento de la suplementación con oxígeno y / o apneas que requirieran estimulación), pero ninguna definición mostró una compensación diagnóstica aceptable para justificar su uso como complemento del juicio clínico.
 

En otro estudio reciente, la realización de SBTs en recién nacidos prematuros condujo a un aumento de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen corriente y aumento del trabajo respiratorio durante el estudio sin reducir las tasas de FE.⁴¹ La exposición a tal inestabilidad cardiorrespiratoria durante un SBT puede tener consecuencias adversas, especialmente en los pacientes más prematuros. Muchas limitaciones con las SBTs actuales podrían explicar su falta de precisión para reducir las tasas de EF. Primero, la duración óptima de SBT sigue sin estar clara; una prueba corta de 3 a 5 minutos puede ser insuficiente para evaluar el impulso (drive)  respiratorio del bebé, mientras que una prueba más larga puede causar desreclutamiento alveolar. En segundo lugar, no está claro cuánto apoyo se debe brindar durante el estudio. Las SBT se han evaluado utilizando niveles de ET-CPAP de 5-6 cm H2O, pero el grado en el que aumenta el trabajo respiratorio durante tales desafío y cómo se compara con las condiciones postextubación se desconoce.
 

Además, el tamaño del tubo endotraqueal y la presencia de obstrucción parcial del tubo o depósito de biopelícula pueden alterar aún más la resistencia y el trabajo respiratorio impuesto.⁴² La adición de presión de soporte durante una SBT es una modificación atractiva y merece más estudio. En tercer lugar, aunque los SBTs están destinados a ser objetivos, todavía son susceptibles a sesgos durante su realización, ya que se basan en reacciones subjetivas de los médicos al lado de la cama.²³ Finalmente, debe reconocerse que ninguna prueba realizada con tubo endotraqueal en su lugar puede predecir con precisión FE ocasional causada por el edema subglótico.

 

Recomendaciones para evaluación de preparación (ver si prematuro está "listo")  para extubación
 

Desafortunadamente, no existe una manera perfecta de determinar con precisión cuándo un bebé está listo para la extubación. Sin embargo, después de una revisión exhaustiva de la evidencia, brindamos sugerencias sobre cómo simplificar y mejorar las decisiones de extubación en bebés extremadamente prematuros (Box 3) .

Box 3.- Recomendaciones para optimizar el destete y evaluación de la preparación para la extubación en la práctica clínica

1. Evolución de rutina y proactiva de potencial extubación :

   1. Discutir como team multidisciplinario durante las visitas.

   2. Los prematuros no deben mantenerse intubados solamente basado en su edad o peso. .

2. Estrategias para weaning expedito y para reducir duración de ventilación mecánica  :

   1. Optimizar la nutrición y manejo hídrico.

   2. Optimizar dosis de mantención de cafeína en casos de impulso (drive) respiratorio inconsistente .

   3. Considerar esteroides postnatales.

   4. Weaning o cese de sedación.

   5. Desarrollar e implementar protocolos de destete impulsados por terapeutas respiratorios y / o enfermeras.

3. Parámetros para considerar extubación (en algún momento durante el día o noche) en ventilación convencional o alta frecuencia oscilatoria :

   1. Presión media vía aérea : 6–8 cm H2O.

   2. FiO2 : 0.21–0.30.

   3. Presión inflación Peak  (PIP)  (preseteada o ventilación controlada por presión o lograda durante ventilación controlada por volumen): 12–15 cm H2O.

   4. pH previo a extubación: 7.3–7.4.

4. No se recomiendan las pruebas de respiración espontánea o cualquier otra prueba de preparación para extubación.

5. Estas recomendaciones solo se aplican a los prematuros extremos que se someten a su primer intento de extubación planificado durante las primeras 4 semanas de vida.

En primer lugar, aunque una extubación fallida parece aumentar de forma independiente el riesgo de resultados adversos, también se conocen complicaciones asociadas con la exposición prolongada a VM. Por lo tanto, hasta que se disponga de predictores más precisos para identificar a los prematuros con alto riesgo de falla, probablemente sea mejor intentar la extubación temprana. Para hacerlo, el team de tratamiento debe, al menos una vez al día, discutir si cada paciente intubado está listo para la extubación. No se debe mantener intubados a los bebés basándose en decisiones arbitrarias (ej; "Una vez que el peso supere los 1000 g" o "para permitir que el bebé crezca"). Si el paciente no está ni cerca de 'listo' debido a los altos parámetros ventilatorios, altos requerimientos de oxígeno o falta de esfuerzo respiratorio, los médicos deben optimizar de manera proactiva las condiciones para lograr rápidamente el potencial de extubación.⁹ Además, considerando que las unidades de cuidados intensivos son entornos ocupados con una rápida rotación de personal, ee recomienda implementar protocolos de destete impulsados ​​por enfermeras o terapeutas respiratorios para ayudar a acelerar la extubación y evitar oportunidades perdidas.⁴³

Con respecto a los criterios de extubación, es evidente que no existe una solución única para todos. En lugar de sugerir "parámetros mínimos", proponemos un rango de criterios aceptables a partir de los cuales se puede considerar que los bebés están listos para la extubación. Esos criterios se derivaron de las prácticas de extubación observadas en la cohorte pragmática APEX y representan el rango de parámetros seleccionados por 50% promedio de los médicos.²³ Reconocemos que tales criterios son por necesidad guías de consenso, porque ninguna investigación de alta calidad ha comparado el éxito tasa de diferentes criterios de extubación. Cabe destacar que también es factible la extubación directa de la ventilación de alta frecuencia, utilizando rangos similares de PMVA y requerimientos de oxígeno como en la VM convencional⁴⁴.

 

Por último, no hay evidencia suficiente para recomendar cualquier ERT  como complemento del juicio clínico para la extubación; el cambio en el modo ventilatorio requerido para el estudio puede exponer a los bebés a una inestabilidad clínica innecesaria sin mejorar la capacidad de identificar la FE. Sin embargo, es prudente que el médico esté presente durante la extubación para observar el trabajo respiratorio del bebé, abordar de inmediato cualquier signo de obstrucción de las vías respiratorias superiores y garantizar una prestación óptima de asistencia respiratoria no invasiva.
 

Conclusiones

La decisión de extubar a los prematuros extremos es muy compleja y puede influir significativamente en los resultados. Si bien el enigma de si el prematuro está "listo" para extubación sigue sin resolverse, en los últimos años se ha adquirido más conocimiento sobre el valor de diferentes herramientas de evaluación y la prevalencia, causas y consecuencias de la reintubación en estos pacientes. Esta evidencia acumulada sienta las bases para futuras oportunidades de investigación y proporciona orientación sobre a qué poblaciones dirigirse y cómo reportar sistemáticamente los outcomes de extubación (Box 4).

 

Box 4.-   Lagunas persistentes en el conocimiento y oportunidades para la investigación futura

• Pre-extubación 

  • Evaluar el papel de los protocolos de destete en la mejora de los outcomes respiratorios.

  • Desarrollar y validar una herramienta clínica estandarizada que calcule la probabilidad del pretest del prematuro en extubación exitosa.

  • Evaluar el papel de las intervenciones de peri-extubación  en reducir los fracasos de extubación, incluida la cafeína en dosis altas, diuréticos y dexametasona para la obstrucción de las vías respiratorias postextubación.

  • Evaluar el impacto del momento de la extubación en los outcomes neonatales.

• Estudios de si prematuro está "listo" (readiness)  para extubación (ERT)

  • Determinar el trabajo respiratorio impuesto durante un ERT en comparación con postextubación.

  • Determinar el rol del tamaño y resistencia del tubo endotraqueal en la precisión del ERT.

  • Incorporar medidas de función pulmonar, fuerza del músculo diafragmático y comportamiento cardiorrespiratorio en el desarrollo de un futur ERT.

  • Aplicar metodologías de aprendizaje automático (machine-learning) para facilitar la integración de información clínica y fisiológica en un predictor integral.

• Estudios de respiración espontánea (SBTs)

  • Evaluar SBT de diferentes duraciones y diferentes niveles de apoyo.

  • Desarrollar herramientas automatizadas para determinar si SBT pasa / falla.

• Postextubación

  • Mejorar el monitoreo, diferenciación y documentación de apneas.

  • Mejorar nuestra comprensión de las causas de reintubación a nivel individualizado.

  • Desarrollar y validar un índice de inestabilidad clínica en soporte respiratorio no invasivo para ayudar a estandarizar la definición de fracaso de extubación.

  • Identificar los factores de riesgo y la prevalencia de eventos adversos graves después de la extubación.

Los resultados de estos estudios deberían conducir a enfoques más individualizados para la extubación en esta frágil población y, en última instancia, a mejores outcomes.

 

ORCID iDs

• Wissam Shalish http:// orcid. org/ 0000- 0002- 7435- 1466 

• Martin Keszler http:// orcid. org/ 0000- 0002- 9964- 664X

• Peter G Davis http:// orcid. org/ 0000- 0001- 6742- 7314

• Guilherme M Sant’Anna http:// orcid. org/ 0000- 0003- 1633- 3654

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