DBP
Diciembre - 2020
Efecto de un nuevo paquete (bundle) de cuidados respiratorios sobre la displasia broncopulmonar en recién nacidos prematuros
Cristina Ramos-Navarro -
Manuel Sánchez-Luna European Journal of
Pediatrics (2020) 179:1833–1842
Abreviaturas
ΔPhf Delta pressure
BPD Bronchopulmonary dysplasia type 2–3
BW Birth weight
CMV Conventional mechanical ventilation
CRIB Critical index for babies
DOL Days of life
GA Gestational age
HFOV High-frequency oscillatory ventilation
Hz Hertz
INSURE Intubation-surfactant administration-extubation
LISA Less-invasive surfactant administration
MV Mechanical ventilation
nCPAP Nasal continuous airway pressure
NEC Necrotizing enterocolitis
Introducción
Los prematuros, debido a su inmadurez y
falta de surfactante pulmonar, a menudo desarrollan síndrome de
dificultad respiratoria neonatal (SDR) y requieren la implementación de
medidas de soporte respiratorio para mantener un intercambio de gases
adecuado [1]. Por otro lado, estos pacientes son particularmente
susceptibles a lesión pulmonar causado por la ventilación mecánica (VM),
un factor clave en el desarrollo de displasia broncopulmonar (DBP), que
tiene importantes consecuencias sobre la función pulmonar a largo plazo
[2-4]. Según modelos animales, el principal mecanismo de lesión pulmonar
inducida por el ventilador (VILI) es la sobredistensión pulmonar debida
al uso de volúmenes tidales (VT) excesivamente altos. El barotrauma,
atelectrauma y biotrauma también son factores muy importantes [5-7].
Las medidas para reducir el nivel de VILI incluyen evitar la VM,
por ejemplo, mediante el uso profiláctico de soporte respiratorio no
invasivo con presión nasal continua positiva en vías respiratorias (nCPAP)
o ventilación nasal no invasiva y la administración temprana de
surfactante exógeno intratraqueal, o estrategias ventilatorias para
mitigar la lesión pulmonar en aquellos pacientes que requieran
intubación y VM [8]. En este último grupo de pacientes, el principal
objetivo terapéutico es promover un adecuado reclutamiento alveolar
homogéneo, evitando así la sobredistensión alveolar mediante el uso de
un menor VT (volumen corriente o tidal) y minimizando la exposición a altas concentraciones de
oxígeno.
La ventilación oscilatoria de alta
frecuencia (VOAF) utiliza volúmenes tidal de alta frecuencia (VThf)
muy pequeños, menores que los del espacio muerto anatómico, a una
frecuencia suprafisiológica (> 180 ciclos / min). Las maniobras de
reclutamiento pulmonar están diseñadas para lograr una presión media en
vías aéreas que mantenga el pulmón inflado sin sobredistensión. Esto limita la lesión pulmonar relacionada con la sobredistensión alveolar debida a un
VT grande, así como tambien cualquier daño
inducido por el colapso constante y la reapertura de las vías
aéreas (atelectrauma) . Entonces, esta técnica representa una estrategia muy
prometedora para reducir VILI. Sin embargo, a pesar de los buenos
resultados reportados inicialmente en modelos animales [9], en pacientes
prematuros, no ha llevado a una reducción clínica uniforme en la
incidencia de DBP en comparación con la ventilación mecánica
convencional (CMV) cuando se utiliza de forma electiva en neonatos muy
inmaduros [10 ].
Una posible explicación es que los experimentos iniciales en animales
con HFOV se realizaron todos a altas frecuencias [11, 12], pero luego se
usaron frecuencias más bajas en un contexto clínico, probablemente
porque los médicos tenían reservas sobre el uso de altas amplitudes de
presión oscilatoria. Cuando se utiliza HFOV, VThf depende de que la
amplitud de la oscilación y el tiempo inspiratorio sean inversamente
proporcionales a la frecuencia de oscilación [13] y de las condiciones de
los pulmones y las tuberías. En los ventiladores clásicos de alta
frecuencia, en los que no se puede fijar el VThf, un aumento de la
frecuencia causa disminución del VThf, si la amplitud de presión
(ΔPhf) permanece igual y, por lo tanto, una disminución de la
ventilación [11, 12, 14, 15]. El valor de ΔPhf debe aumentarse a
frecuencias más altas para mantener un VThf constante. Por tanto, se
utilizaron frecuencias relativamente bajas [9], especialmente en
estudios que utilizaron el ventilador Dräger Babylog® 8000, cuyo
fabricante recomienda frecuencias de alrededor de 10 hertz (Hz) [16].
Además, como el VThf no se puede fijar , él varía según los cambios en la
mecánica pulmonar.
El modo de Volumen Garantizado (VG), cuando se combina
con HFOV, permite que VThf y la frecuencia se ajusten de forma
independiente y que VThf se pueda mantener constante. Estos puntos se
confirmaron en los primeros estudios de HFOV + VG en modelos animales
neonatales [17]. En el modo HFOV + VG (Babylog® VN500, Dräger, Lübeck,
Alemania), los ventiladores logran la estabilidad de VThf ajustando
automáticamente ΔPhf [18]. VThf fluctúa a corto plazo, pero permanece
muy cerca del valor objetivo durante períodos más largos [19]. El
aumento de ΔPhf necesario para mantener un VThf constante medido en la
abertura de la vía aérea se amortigua a medida que atraviesa las vías
respiratorias hacia los alvéolos, especialmente a frecuencias más altas
[20-22], hasta que cae al mínimo en la frecuencia resonante, como se
describe en varios estudios [21, 23-26]. Esta frecuencia óptima, que da
como resultado un transporte de gas adecuado durante la VOAF y las
presiones menos dañinas, depende de la afección pulmonar subyacente, en
la que las frecuencias más altas se adaptan mejor a las enfermedades
pulmonares con baja distensibilidad y constantes de tiempo corto como el
SDR en prematuros [19, 21].
Siguiendo los resultados de estudios previos, hemos vuelto al concepto inicial de manejo de la VOAF, utilizando frecuencias muy altas, incluso superiores a las clásicas (10-15 Hz), con el objetivo de aplicar el menor VThf posible manteniendo una adecuada ventilación [27, 28]. Recientemente, en un modelo animal, se ha demostrado que esta estrategia de frecuencias muy altas (20 Hz) y VThf más bajo reduce la lesión pulmonar histológica en comparación con CMV y HFOV a frecuencias estándar (10 Hz) [29]. Después de demostrar la viabilidad clínica de esta estrategia en recién nacidos prematuros [30], implementamos este enfoque en nuestra institución para pacientes prematuros que requerían intubación y ventilación mecánica invasiva (VM).
Las estrategias de
manejo no invasivo también se han mejorado con el uso de ventilación
mecánica no invasiva sincronizada (sNIMV) como tratamiento de rescate en
caso de falla de la nCPAP [31] y técnicas de administración de
surfactante menos invasivo (LISA) en niños prematuros que respiran
espontáneamente [32], pero ninguna de estas estrategias ha demostrado
reducir claramente la incidencia de DBP [33-35].
Objetivos
Evaluar cómo la mortalidad y la incidencia de displasia broncopulmonar tipo 2-3 en recién nacidos prematuros (edad gestacional < 32 semanas al nacer) expuestos a ventilación mecánica (VM) durante los primeros 3 días de vida se ven afectados por nuestra modificación a la estrategia de manejo respiratorio. : la implementación más temprana de HFOV con frecuencias más altas y un volumen corriente más bajo.
Materiales and Métodos
Estudio prospectivo, observacional, unicéntrico, realizado en el
Servicio de Neonatal del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Criterios de inclusión : Recién nacidos prematuros nacidos con
edad gestacional inferior a 32 + 0 semanas ingresados en la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) entre enero de 2012 y diciembre
de 2017 y que habían estado expuestos a VM invasiva (durante más de 1 h)
en los 3 primeros de vida.
Criterios de exclusión : Pacientes derivados con más de 6 h de edad al ingreso, pacientes en los que no se iniciaron medidas de reanimación activa y pacientes con malformaciones congénitas.
Cambios en la estrategia de manejo ventilatorio (Appendix link)
Durante el período de referencia (2012-2013), nuestro hospital utilizó un ventilador Babylog® 8000 (Dräger, Lübeck, Alemania) que proporciona VOAF sin VG. Estos ventiladores pueden medir pero no pueden fijar el volumen corriente de alta frecuencia (VThf). Aunque comenzamos a usar HFOV + VG (Babylog® VN500, Dräger, Lübeck, Alemania) en 2014, la estrategia no se implementó para todos los prematuros hasta 2016.
Se implementó una terapia de rescate más precoz con HFOV en el segundo período (2016-2017 ) con criterios de transición más bajos (apéndice online).
La adquisición de VOAF con Volumen garantizado permitió modificar la estrategia respiratoria en el segundo período, aplicando la frecuencia máxima que permita un VThf mínimo manteniendo constante la DCO2 (anexo online).
Después
de la transición a VOAF, se llevó a cabo una maniobra de reclutamiento
regulada en los dos períodos mediante un aumento gradual guiado por
oxigenación en la presión media de las vías aéreas (PMVA) para
determinar la presión de apertura, luego una disminución gradual de la
PMVA para identificar la presión de cierre. Después de reabrir el
pulmón, la PMVA final se define como la presión de cierre + 2 cm H2O
[30].
Durante todo el estudio se utilizó el mismo
protocolo de manejo de CMV, es decir, ventilación con presión
de soporte combinada con VG (4-5 ml / kg). Se utilizó un ventilador Drager Babylog®
8000 plus en el período de referencia y un Babylog® VN500 en el segundo
período con la nueva estrategia de manejo. Se utilizó el mismo
surfactante (Beractant) y se usaron los mismos
criterios de intubación o administración de surfactante en ambos períodos, aunque en el segundo período se
implementó la ventilación con presión positiva intermitente nasal
sincronizada (SNIPPV) como estrategia de rescate para evitar la
intubación si fallaba la presión positiva continua en las vías
respiratorias (nCPAP). . También modificamos la técnica de
administración de surfactante. En el segundo período, se administró a
través de un catéter traqueal a pacientes con respiración espontánea
(administración de surfactante menos invasiva, LISA), mientras que en el
primer período se administró después de la intubación y conexión a VM,
seguido de extubación precoz (dentro de 1 h ), en lo que se conoce como
método INSURE: Intubación-Surfactante - Extubación.
Dado que solo se incluyeron en el estudio los pacientes que requirieron
intubación y conexión a ventilación mecánica durante más de 1 h en los
primeros 3 días posparto, los cambios en el manejo no invasivo no
tuvieron un efecto significativo sobre los objetivos del estudio.
Además, estos cambios probablemente se aplicarían
a casos más graves de síndrome de dificultad respiratoria en el segundo
período, ya que corresponden a pacientes que no respondieron a
estrategias no invasivas.
Para comprender mejor el impacto de los cambios en el manejo respiratorio no invasivo sobre el resultado principal, también analizamos el grupo de neonatos expuestos a VM después de los primeros 3 días de vida y los que no requirieron VM durante la hospitalización.
Variables
Recolectamos las siguientes variables perinatales con
respecto a la mortalidad y al desarrollo de DBP : sexo ; edad gestacional al nacer (EG); peso de nacimiento; tratamiento con
esteroides prenatales (un ciclo completo se definió como la
administración de dos dosis, la última al menos 4 h antes del parto) y
los resultados de la histología placentaria (clasificación elaborada por Redline) [36, 37]; soporte respiratorio al nacer y durante la
hospitalización; score índice de riesgo clínico para bebés (CRIB)
como predictor de mortalidad [38]; tiempo en VM (horas); escape
aéreo ,
incluyendo neumotórax o enfisema pulmonar intersticial; y cualquier
anomalía detectada en la ecografía craneal (hemorragia intracraneal
grado ≥ 3 o leucomalacia periventricular). Se consideró la mortalidad al
alta.
Target de Variable
Sobrevida sin displasia broncopulmonar grados 2 y 3 (moderada-grave) (SF-BPD). La displasia broncopulmonar (DBP) se definió como moderada o grave utilizando los criterios reportados por Jobe y Bancalari a una edad posmenstrual de 36 semanas [39], añadiendo definición fisiológica [40]. Las variables se evaluaron para toda la población de estudio, así como para el grupo de lactantes nacidos con una edad gestacional inferior a 29 + 0 semanas.
Análisis estadístico
Los datos categóricos se expresan como frecuencias y porcentajes, y los datos continuos como medianas y rango intercuartílico (percentil 25-75). La prueba de chi-cuadrado o el test exacto de Fisher se utilizaron para comparar variables categóricas y la prueba t de Student, la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas de acuerdo con la distribución normal o no normal de los datos. Se utilizó regresión logística binaria para analizar el outcome primario. Se calcularon los odds ratios (OR) brutos y ajustados con un intervalo de confianza del 95%. Los factores confundentes se incluyeron de acuerdo con la relevancia clínica; por tanto, el modelo máximo comprende el sexo [41], la edad gestacional [42], los esteroides prenatales [43] y la histología placentaria [44]. No se incluyeron los scores CRIB ya que podrían verse afectados por las diferentes estrategias de manejo respiratorio empleadas y también para evitar la colinealidad con la edad gestacional. Usamos un modelo de regresión de fondo paso a paso. Los modelos finales fueron validados internamente comparando los coeficientes de estimación. La significación estadística se estableció en p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS® versión 21.0) (IBM, Armonk, Nueva York, EE. UU.).
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 182 pacientes sometidos a VM en
los primeros 3 días de vida de los 618 pacientes nacidos entre enero de
2012 y diciembre de 2017 ( Figura 1
). Los pacientes tenían una edad gestacional promedio de 27,1 semanas (IQR 25,2-28,8) y el peso
promedio era
de 956 g (IQR 707,5-1150).
Figura 1.- Flow Chart. Un total
de 618
prematuros nacidos con
menos de 32 semanas EG fueron ingresados en
UCIN entre January 2012
y December
2017. Período 2012–2013 se compara con 2016–2017
Cuando se consideraron todos los recién nacidos prematuros nacidos con menos de 32 semanas de EG en ambos períodos (n = 428), una menor proporción de pacientes requirió VM en los primeros 3 días posparto en el segundo período (Tabla 1).
Tabla 1.- Distribution of respiratory management variables according to the study periods in the whole population of preterm infants (born with less than 32 weeks GA). INSURE, intubation-surfactant administrationextubation; LISA, less-invasive surfactant administration (surfactant without intubation); Intubated, mechanical ventilation exposure more than 1 h; VMNIs, synchronized nasal ventilation; MV, mechanical ventilation; dol, days of life; HFOV, high-frequency oscillatory ventilation; SF-BPD, survival without bronchopulmonary dysplasia type 2–3; BPD 2–3, bronchopulmonary dysplasia type 2–3. Data expressed as frequencies and percentages in parenthesis
Así, después de ajustar por factores de riesgo prenatal, el segundo período se asoció con una menor probabilidad de estar expuesto a VM en los primeros 3 días de vida (OR 0.540; IC 95% 0.343-0.852; p = 0.008). Los pacientes expuestos a más de 1 h de ventilación mecánica en el segundo período (2016-2017) eran significativamente más inmaduros y, según la puntuación CRIB, tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes en el período basal (2012-2013). No hubo diferencias significativas en el sexo, los porcentajes de finalización del curso de corticosteroides prenatales o la patología placentaria (Tabla 2).
Tabla 2.- Distribution of perinatal variables and outcomes according to study periods considering only patients exposed tomechanical ventilation during the first 3 days after birth. Data expressed frequencies and percentages in parenthesis or median and interquartile range (25th–75th percentile). GA, gestational age; dol, days of life; CRIB, critical index for babies; MV, mechanical ventilation; PDA, patent ductus arteriosus.
El porcentaje de pacientes tratadas con VOAF en el tercer día posparto fue mayor en el segundo período (56,4% en 2012-2013 frente a 79,5% en 2016-2017; p = 0,019). La VAFO se inició a una edad más temprana, con una mayor frecuencia y un VThf significativamente menor. No hubo diferencias en el resto de parámetros (Tabla 3).
Tabla 3.- Comparación de manejo y parámetros en HFOV entre períodos en pacientes apoyados con VAFO en día 3 postnatal . Data expressed as mean (IQR). PMVA, presión media de vía aérea ; VThf, volumen tidal alta frecuencia ; DCO2, coeficiente de difusión de CO2 ; FiO2, fraction of inspired oxygen; HFOV, high-frequency oscillatory ventilation; CMV, conventional mechanical ventilation
No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumotórax / enfisema intersticial o el tiempo de exposición a VM durante los primeros 3 días posparto; sin embargo, el tiempo de exposición a VM durante todo el período de hospitalización fue mayor en el segundo período (tabla 2). No hubo diferencias en las tasas de mortalidad entre los dos períodos. Después de ajustar por factores de riesgo perinatal, el segundo período se asoció con un aumento significativo en la sobrevida sin DBP tipo 2-3 (SF-DBP) no solo en toda la población de recién nacidos prematuros, sino también cuando se consideran los pacientes expuestos a ventilación mecánica en el primeros 3 días de vida (Tabla 4).
Tabla 4.- Results of adjusted binary logistic regression analysis for main outcomes in the second study period (2016–2017) as compared with the first study period (2012–2013). Adjusted for perinatal risk factors: gestational age, gender, antenatal steroids, and placental histology. SFBPD 2–3, survival without BPD grades 2–3; MV, mechanical ventilation; HFOV, high-frequency oscillatory ventilation; SF, survival without; dol, days of life.
Este resultado fue aún más marcado en el grupo de pacientes con una edad gestacional menor de 29 semanas, donde la incidencia de DBP se redujo al menos en un 44% en el segundo período (Tablas 5 y 6).
Tambien, con respecto a las pacientes tratadas con VOAF en el tercer día posparto, SF-BPD (sobrevida sin DBP) aumentó al menos un 48% en el segundo período (Tabla 6). No hubo diferencias en las tasas de SF-DBP entre los dos períodos en neonatos expuestos a VM después de los 3 días posparto (45,2% 2012-2013 y 52,2% 2016-2017; p = 0,784; OR 1,32; IC del 95%: 0,449-3,907) o neonatos sin exposición a VM durante la hospitalización (96.7% 2012-2013 y 99% 2016-2017; p = 0.342; OR 3.487; IC 95% 0,356-34,09). (Tablas 4 y 6).
Tabla 5.- Distribution of main outcome variables according to study
periods in the group of infants born with less than 29 wGA exposed to
mechanical ventilation during the first 3 days after birth. Data
expressed in frequencies and percentages are in parenthesis. BPD,
bronchopulmonary dysplasia; SF-BPD, survival without
bronchopulmonary dysplasia type 2–3; SF-PCU, survival without
pathological cranial ultrasound
Tabla 6 .- Results of adjusted binary logistic regression analysis for main outcomes in the second study period (2016–2017) as compared with the first study period (2012–2013) in patients born with less than 29 weeks gestational age. Adjusted for perinatal risk factors: gestational age, gender, antenatal steroids, and placental histology. SF-BPD, survival without BPD grades 2–3; MV, mechanical ventilation; HFOV, highfrequency oscillatory ventilation; SF, survival without .
Discusión
Los cambios implementados en las estrategias de
manejo respiratorio para los prematuros han llevado a una
reducción en las tasas de intubación y un aumento en la sobrevida
sin displasia broncopulmonar grados 2 y 3 (SF-BPD) en toda la población
de prematuros. Este efecto es principalmente a expensas del grupo
de neonatos expuestos a ventilación mecánica en los primeros 3 días de
vida, asociado a las modificaciones implementadas en la estrategia de
ventilación mecánica durante el segundo período.
Los autores no observaron diferencias significativas en la mortalidad, atribuyéndose este efecto a
una disminución de al menos un 10% en la incidencia de DBP 2-3 en el
segundo período. El uso de VAFO como estrategia de rescate precoz fue
evidente en esta población, con una proporción significativamente mayor
de pacientes que recibieron VAFO el día 3 posparto en el segundo
período, llegando a casi el 80% (Tabla 1). Junto con una edad más
temprana al inicio del tratamiento con VAFO , los autores redujeron
significativamente el volumen corriente o tidal a dministrado entre los pacientes
tratados con la nueva estrategia utilizando frecuencias más altas y
manteniendo constantes los demás parámetros (nivel de DCO2, PMA y FiO2) (Tabla 3).
No hay datos suficientes sobre el mejor volumen
corriente que se debe administrar durante la VAFO, o incluso con la
ventilación convencional, y puede diferir entre pacientes y dependiendo
del curso de la enfermedad [45, 46]. Por tanto, el volumen corriente
debe ajustarse individualmente en cada paciente, teniendo en cuenta
también que su valor puede diferir según el método de medición de cada
ventilador. El Babylog® VN500 genera una señal de presión sinusoidal
alrededor de una presión media establecida en las vías aéreas y
presenta tanto la inspiración activa como la espiración activa.
El modo VG (volumen garantizado) es una ventilación
apuntada a volumen donde el microprocesador
compara el VThf de la respiración anterior, utilizando VThf con
compensación de fugas y ajusta la presión delta para lograr el VThf
establecido o programado.
Minimizar el volumen corriente aumentando la frecuencia es una
estrategia segura y factible que parece reducir la lesión pulmonar
inducida por el ventilador. En modelos animales, la ventilación con
altas frecuencias (20 Hz) y un VT bajo (1.56 ml / kg) disminuyó el daño
pulmonar histológico en comparación con CMV (VT 7.33 ± 0.20 ml / kg) y
HFOV a frecuencias más bajas (10 Hz; VT 2.54 ml / kg) [21]
Este concepto también ha sido evaluado
recientemente en recién nacidos prematuros por Zannin et al. utilizando
frecuencias crecientes mientras se aplican amplitudes oscilatorias más
altas para mantener una DCO2 constante [47]. En este estudio, se midió
VThf y se encontró que toma valores más bajos a frecuencias más altas.
Se ha propuesto el uso de frecuencias más altas que mantienen una
ventilación adecuada en pacientes con daño alveolar difuso como el
enfoque óptimo después de un reclutamiento pulmonar correcto [21, 48,
49]. Incluso cuando se
administran delta de presiones más altas (ΔPhf) en la apertura de la vía
aérea, esta presión se amortigua cada vez más a lo largo del tubo endotraqueal a frecuencias más altas, por lo que es mínima en la vía
aérea distal.
La incorporación de VG en la VAFO causa menores fluctuaciones de VThf con mayor estabilidad ventilatoria [17], lo que implica una mejora
adicional obtenida a través de esta estrategia.
El uso de VG en VAFO a frecuencias estándar (7-12 Hz) también se ha extendido a otras unidades neonatales, produciendo menos fluctuaciones en la saturación de oxígeno y niveles de PCO2 [19, 50-52].
En el presente estudio, la combinación del uso más temprano de VAFO con una estrategia de frecuencias más altas y un volumen tidal más bajo se asoció con una reducción de la displasia broncopulmonar. Este efecto fue particularmente evidente en pacientes con una edad gestacional de menos de 29 semanas, probablemente porque se encuentran en una etapa más temprana del desarrollo pulmonar en la cual la prevención de la lesión pulmonar inducida por el ventilador juega un papel clave en la reducción de la incidencia de displasia broncopulmonar. En este grupo de neonatos extremadamente inmaduros, encontramos que las modificaciones a la estrategia de manejo de la VOAF se asoció con al menos un 48% de aumento en SF-BPD (Tabla 6).
Aunque nuestros resultados han sido ajustados por factores de riesgo perinatal, hay que tener en cuenta que el uso más temprano de la VAFO en el período de la nueva estrategia puede haber dado lugar a un síndrome de distrés respiratorio más severo en pacientes tratados con este método a los 3 días de edad en el período de base. Lo que podemos inferir con mayor certeza es que la combinación de estas dos estrategias, el uso más temprano de VOAF junto con un VThf reducido y frecuencias más altas, se asocia a un aumento de SF-BPD. Cada vez hay más evidencia de que la sobredistensión pulmonar secundaria al uso de volúmenes corrientes elevados es el factor determinante de la VILI y, por tanto, un factor patogénico en el desarrollo de displasia broncopulmonar [53, 54].
La sobredistensión alveolar suele deberse a un reclutamiento pulmonar
heterogéneo donde, a pesar de un volumen corriente relativamente bajo,
dicho volumen solo se distribuye sobre las áreas reclutadas, produciendo
sobredistensión en estas zonas mientras que el resto del pulmón
permanece atelectático. Por eso es tan importante conseguir un
reclutamiento pulmonar óptimo, siendo la VAFO el modo de ventilación más
adecuado, ya que permite maniobras de reclutamiento estandarizadas con
cambios mínimos de presión a lo largo del ciclo respiratorio,
manteniendo así un volumen pulmonar constante [55, 56].
Por lo tanto, aunque la mejor protección contra VILI es evitar la
intubación mediante el empleo de estrategias no invasivas [57, 58],
creemos que la VAFO aplicada a altas frecuencias y con un VThf bajo
puede considerarse actualmente la mejor manera de proteger contra el
daño pulmonar en los recién nacidos prematuros. que necesitan estar
conectados a un ventilador.
La principal limitación de este estudio es que es observacional y los pacientes han sido comparados en dos períodos de tiempo diferentes. Como tal, algunas otras diferencias que ocurrieron entre estos períodos podrían haber influido en los resultados. De hecho, se modificó la técnica de administración de surfactante y se utilizó con mayor frecuencia la ventilación no invasiva en el segundo período con la nueva estrategia, lo que significó que los sujetos en cada período tuvieran características basales diferentes. Además, VG en VAFO solo se utilizó en el segundo período y también podría haber tenido un impacto en la reducción de DBP.
Hasta donde sabemos, sólo un pequeño estudio ha analizado el impacto a largo plazo de la VAFO combinada con la VG, y los autores observaron una reducción en el outcome combinado de muerte o DBP [51]. Pero cabe señalar que el grupo VG en este estudio tenía una edad gestacional más alta y había menos pacientes. Creemos que el VG permite una mayor estabilidad del volumen corriente y facilita el manejo de la VAFO , aunque la menor incidencia de PAD observada en el presente estudio no puede atribuirse únicamente a la implementación de la VG, sino también a la combinación de todas las estrategias de protección pulmonar.
Otro aspecto a considerar es el origen multifactorial de esta patología y que en este estudio solo se evaluó la VILI, por lo que no podemos descartar la interacción de otros factores a pesar de que todos los desenlaces fueron ajustados por potenciales confusores. Otro punto a destacar es que se trata de un estudio unicéntrico, en el que el único ventilador utilizado en modo HFOV + VG fue el Babylog® VN500, por lo que los valores de VThf pueden diferir de los requeridos al utilizar otro dispositivo.
En conclusión, encontramos que el uso precoz de VAFO con un VThf muy bajo y con frecuencias muy altas se asoció con una menor incidencia de displasia broncopulmonar grado 2-3 en nuestra población, particularmente en pacientes de mayor riesgo como las que están en edad gestacional. de menos de 29 semanas.
Referencias