Apnea neonatal
Julio 2015
Apnea Neonatal
Dr Gerardo Flores H.
Dra Silvana Gallo
I.- Definición:
Es el cese de la respiración por más de 20 segundos acompañado de bradicardia (FC < 2/3 de basal) , cianosis , desaturación < 80 % por más de 4 segundos .
Es un hecho frecuente en el prematuro la mayoría de los cuales presentará algún episodio de este tipo durante su evolución.
Debe diferenciarse de la respiración periódica, que es un patrón respiratorio normal que presentan algunos prematuros y que consiste en pausas respiratorias recurrentes de 5-15 segundos seguidas de movimientos respiratorios normales o rápidos por otros 10 a 15 segundos.
En el RNT, en cambio, es un acontecimiento poco frecuente y asociado habitualmente a una enfermedad seria.
II.- Incidencia
Se presenta en el 80% de los RN < 1000 grs, en el 50% de los < 1500 grs y en 25% de los < 34 semanas EG.
Es inversamente proporcional con la edad gestacional
< 29 sem ó < 1000g 100%
34-35 sem 7%
32-33 sem 15%
30-31 sem 54%
III.- Clasificación
a) Según su origen:
Apnea Central :
Se origina en el SNC y se caracteriza por falta de esfuerzo respiratorio.
10- 25 % de los casos
Apnea Obstructiva :
Hay esfuerzos respiratorios pero sin que se produzca flujo de aire.
10-20 % de los casos
Apnea Mixta :
Es una combinación de ambas.
50 - 75% de los casos .
b) Según su etiología:
Apnea primaria o Apnea idiopática del prematuro :
Es la forma más frecuente y se caracteriza por no asociarse a otra patología que la explique excepto la prematuridad.
Generalmente aparece al 2° o 3° día en el <34 semanas por inmadurez del centro respiratorio y es muy raro que se presente por primera vez después de las 2 semanas de vida.
Apnea secundaria a otra patología.
Se puede presentar en prematuros y RN de términos, en relación a otras patologías
Ver "Etiología de las apneas".
IV.- Fisiopatología
Existen diferentes teorías al respecto :
Inmadurez del control respiratorio :
Ya que la apnea es más frecuente en el Prematuro se piensa que hay algún tipo de inmadurez que está jugando un rol en la mayoría de los casos de apnea.
Existe una respuesta a la hipoxia diferente y la respuesta al CO2 tambien es diferente , requiriéndose niveles más elevados para estimular la respiración.
Transición fetal-neonatal : disminución de efectividad de quimiorreceptores periféricos por el aumento de PaO2.
Respuesta ventilatoria a la hipoxia:
Normalmente ocurre una respuesta bifásica que permanece varias semanas luego del nacimiento, en las que intervienen los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo cuya respuesta es el aumento de la ventilación en los primeros minutos, seguido de una disminución de la ventilación por debajo del nivel basal a los 5 minutos de la hipoxia.
En RNPT, la hipoxia produce una caída inmediata y mantenida de la ventilación, sin aumento inicial.
Respuesta ventilatoria a la hipercapnia: en respuesta a la hipercapnia el RNPT incrementa la ventilación en base a prolongar el tiempo espiratorio, sin aumento de la frecuencia respiratoria, lo que lleva a una disminución del volumen minuto.
Respuesta al sueño :
El sueño juega un papel importante en el desarrollo de las apneas, sobre todo en el prematuro que gasta el 80% de su tiempo en dormir.
La mayoría de las apneas se presentan en sueño REM ó MOR (sueño de movimiento ocular rápido) , que predomina en el RNPT .
Actuarían reflejos inhibitorios sobre las motoneuronas respiratorias y sus aferentes.
Además la caja torácica se hace más inestable durante esta etapa del sueño , secundario a una disminución del tono muscular, lo cual facilita la ocurrencia de apneas.
Debilidad muscular :
Hay músculos respiratorios y músculos que mantienen la permeabilidad de la vía aérea
El tono faríngeo está disminuído en los prematuros y durante la inspiración la presión negativa generada por el diafragma puede colapsar la musculatura faríngea.
Neurotransmisores : existe una aumentada sensibilidad a neurotransmisores inhibidores en prematuros, entre los que se cuentan GABA, adenosina, serotonina y prostaglandinas.
Respuesta ventilatoria a quimiorreflejo laríngeo: la activación de la mucosa laríngea puede llevar a apnea, bradicardia e hipotensión como una respuesta normal exacerbada.
Reflejos pulmonares y de la vía aérea: Hering-Breuer, la insuflación pulmonar produce un estiramiento de receptores específicos a nivel pulmonar, transmitido por el nervio vago al centro respiratorio, produciendo una inhibición de la inspiración.
V.- Etiología de las apneas:
Primarias: se vinculan a la inmadurez del centro respiratorio. Sólo se explican por la prematuridad.
Secundarias: se ven tanto en pretérminos como en términos
Las causas más frecuentes de apnea secundaria son:
Infección: es la causa más frecuente. Podría determinar depresión del SNC.
Reflujo gastroesofágico (RGE): muy discutido. Si bien los RN con apneas tienen mayor frecuencia de RGE, la gran mayoría de las apneas no se produce en coincidencia con el episodio de RGE.
Desórdenes metabólicos: sobre todo alteraciones del calcio y la glucosa.
Alteraciones de la termorregulación.
Alteraciones del SNC: convulsiones, hemorragia intracraneana, asfixia perinatal, malformaciones, hipoventilación central congénita.
Ductus arteriovenoso permeable.
Hipoxemia de cualquier causa.
Fármacos neurodepresores: fenobarbital, benzodiacepinas, narcóticos.
Anemia: discutido. Hay trabajos que demuestran que las transfusiones de glóbulos rojos tienen escaso efecto sobre la apnea del pretérmino.
Etiología según edad gestacional
Si es un RN de término nunca una apnea es fisiológica y debe buscarse una causa.
Si es un pretérmino lo más probable es que sea Apnea del Prematuro.
Habitualmente se trata de un pretérmino menor de 34 semanas y sin otras causa identificables.
Pretérmino
Apnea del prematuro
Ductus arterioso persistente
Enfermedad por déficit de surfactante
Respiración insuficiente del prematuro
Hemorragia intraventricular o PV
Enterocolitis necrotizante
Recién nacido de termino
Infarto cerebral
Policitemia
Todas las edades
Sepsis.
Enterocolitis necrotizante
Reflujo gastroesofágico
VI.- Clínica
Apnea las primeras 24 horas no es habitual que se trate de Apnea del prematuro y debe buscarse otra causa como por ejemplo una sepsis
Apnea despues del tercer día, si se descarta otra condición patológica puede ser catalogada como apnea del prematuro.
VII.- Diagnóstico :
El diagnóstico de apnea del prematuro debe plantearse después de excluir infecciones, inestabilidad térmica, hemorragia intracraneana , convulsiones , alteraciones metabólicas, uso de drogas maternas o neonatales, reflujo gastroesofágico (RGE) y anemia.
Todos los niños en riesgo deben ser monitorizados.
El ideal es contar con monitor de frecuencia cardíaca, saturómetro y monitor de frecuencia respiratoria.
Deben solicitarse los siguientes exámenes de laboratorio:
Hemograma completo y Hemocultivo si se sospecha sepsis.
Glicemia , calcemia, electrolitos plasmáticos.
Radiografía de torax.
Radiografía de abdomen si se sospecha enterocolitis necrotizante
Ecografía cerebral para descartar hemorragia.
EEG si se sospecha alteración neurológica.
VIII.- Prevención de apneas:
Medidas generales que pueden ser de utilidad :
Ambiente térmico neutral (el aumento de temperatura aumenta la frecuencia de apneas)
Vía aérea permeable
Posición del cuello: las posiciones con el cuello en flexión o extensión extrema deben evitarse para disminuir la probabilidad de una obstrucción de la vía aérea.
Aspirar secreciones con cuidado evitando reflejos que pueden inducir una apnea.
Corrección de anemia según guía de práctica clínica correspondiente.
Monitor Cardiorespiratorio permanente con Sat O2, Frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca
Laboratorio según orientación clínica
Suplemento de oxígeno si hay desaturación :
Al aumentar la FiO2 se disminuye la frecuencia de episodios apneicos.
debe monitorizarse SaO2 entre 91 - 95 %
Uso de CPAP
Estimulación tactil : una estimulación cutánea suave puede ser una terapia adecuada para RN con episodios leves e intermitente de apnea.
IX.- Tratamiento:
Todos los neonatos de < 35 semanas d EG y/o < 1750 deben ser monitorizados en busca de episodios apneicos, durante al menos la primera semana de vida.
La comprobación de episodios de apnea, es indicación de tratamiento y siempre debe descartarse que la apnea sea secundaria.
Existe un tratamiento específico cuando hay alguna causa identificable como por ejemplo una infección.
En caso de apnea:
Observar al RN: verificar si existe bradicardia, cianosis, esfuerzo respiratorio.
Lavarse las manos o uso de alcohol gel
Estimulación táctil.
Oxigenación sólo si hay desaturación.
Aspiración de secreciones si las hay.
Ventilación con bolsa y máscara si persiste bradicardia y/o desaturación luego del estímulo inicial. Siempre evitar presiones elevadas y abandonar apenas tenga frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio adecuados.
Luego del primer episodio:
Evaluación de causa subyacente.
Buscar siempre una causa precipitante en mayores de 34 semanas.
Evaluación del medio interno: gasometría, ELP, calcio, glicemia.
Siempre considerar infección : Cultivos, hemograma, PCR.
Ecografía cerebral, EEG.
Descartar patología cardiaca: ecocardiografia.
Radiografía de tórax.
En casos persistentes: screening metabólico ampliado.
Evaluar necesidad de suspender fármacos depresores del SNC.
Tratamiento farmacológico:
Metilxantinas
Estimulan el centro respiratorio
Aumentan la ventilación minuto
Estimulan la contractilidad diafragmática y la de los músculos respiratorios que mantienen la vía respiratoria alta abierta.
Mejoran la sensibilidad al C02
Disminuyen el uso de ventilación mecánica asistida.
Mecanismo de acción :
A través de la inhibición de los receptores A 1 y A2 de adenosina.
Adenosina es neuromodulador en SNC a través de interaccion con sus receptores A1 , A2 y A3.
Adenosina produce vasodilatación, broncoconstricción y tiene efectos sedantes e inhibitorios sobre actividad neuronal .
Efectos colaterales :
Los niveles aconsejables para tratamiento de apneas son de 6 a 11 mcg / ml.
Taquicardia, temblores ,vómitos e hiperglicemia.
Estos efectos aparecen con valores de 15 a 20 mcg por ml de nivel sanguíneo.
Intoxicación : arritmias y convulsiones.
Teofilina:
Presentación:
Aminofilina : ampollas de 250 mgr. para uso endovenoso
Jarabe de teofilina ó Elixofilina : 80 mgr / 15 ml.
Dosis de carga : 5 - 8 mgr / kilo vía oral ó vía intravenosa infundida en media hora.
Dosis de mantención :
1 - 3 mgr / kilo cada 8 ó cada 12 horas.
Se administra 12 horas despues de la dosis de carga.
Cafeína :
Presentación:
Frasco de 50 ml
1 ml = 5 mg de cafeína base
Dosis de Carga : 10 - 12.5 mg /kg de cafeína base.
Dosis de Mantención : 2.5 - 5 mg/kg de cafeína base oral cada 24 horas.
La dosis de mantención debe iniciarse 24 horas después de la dosis de carga.
Ejemplo : Paciente 1.3 kg :
Dosis 5 mg cafeína base è 1 ml .
Indicación : 1 ml oral cada 24 horas
Ventajas :
Vida media más larga y puede utilizarse cada 24 horas
Por vía oral
Tiene un rango de seguridad terapéutica más alto que la teofilina y menos efectos cardiovasculares.
Disminuye la incidencia de DBP y mejor desarrollo neurocognitivo
Uso de NCPAP:
Se ha utilizado con buenos resultados el CPAP con cánula nasal en las apneas obstructivas.
Beneficio comprobado: estabiliza las vías aéreas y aumenta la capacidad residual funcional.
El resultado es una disminución del riego de obstrucción faríngea o laríngea y aumento de la oxigenación.
NIPPV :
Ventilación con presión positiva intermitente por vía nasal o CPAP ciclado
Es un modo de soporte respiratorio que consiste en la superposición de insuflaciones intermitentes del respirador con NCPAP.
Aumenta los efectos beneficiosos de la NCPAP en los RN pre termino con apneas frecuentes o grave.
Ventilación mecánica :
En caso de que continúe presentando episodios apneicos sobre todo si se acompañan de hipoxia y de bradicardia
Deben utilizarse parámetros mínimos : PIM 12 a 18 , FR 5 a 12, PEEP fisiológico , para permitir esfuerzos ventilatorios espontáneos y reducir daño pulmonar.
X.- Pronóstico
Es bueno en general y no dejaría secuelas.
Los episodios de apnea del prematuro frecuentemente se resuelven alrededor de las 34 s pudiendo en algunos casos prolongarse hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida.
La recomendación más aceptada es la de mantener tratamiento con metilxantinas hasta 7 días después del último episodio de apnea y alta a los 5 - 7 días estando sin medicación , con al menos 34 semanas de edad gestacional.
XI.- Bibliografía
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