Ventilación de Alta frecuencia

Diciembre 2014

Dra Ximena Alegría

Tipos:

• VAF por Jet

• VAF por interrupción de flujo

• VAF por oscilador

• Por Diafragma :

  • Sensor medics 3100A

  • Babylog 8000

• Por Pistón: Dufour OHFI/Hunmingbird V

• Neo Reviews 2006; 7:234-249

Ventiladores para alta frecuencia

• Sensor Medics 3100

  • Diafragma circuito Inspiratorio

  • Inspiración activa

  • Espiración activa *

  • Sin limitación de peso

  • No da curvas

• Babylog 8000

  • Diafragma circuito Espiratorio

  • Potencia limitada

  • Limitación de peso ( 2.5 k )

• VN 500 : hasta 20 kg

• SLE 5000

Ventilación de alta frecuencia

• Modalidad ventilatoria utilizando :

  • VC muy bajos, iguales o inferiores al espacio muerto (1 - 2 ml / Kg)

  • FR suprafisiológicas

  • 1 hz = 60 R x min

• Efectos:

  • Intercambio gaseoso con < PIM

  • Volúmenes y PMVA más estables (ver fig )

  • Distribución de gas estable y uniforme

  • < Volutrauma

a.- Ventilación

• Delta P ó amplitud :

  • Regula la diferencia entre la presión máxima y mínima de los ciclos.

  • Se usa la amplitud necesaria para conseguir un Vt adecuado :

    • Entre 1,5-2 ml / kg en el Babylog y VN 500.

    • No se dispone de estos valores en Sensormedics, por lo tanto ajustar observando la vibración del tórax.

• Frecuencia

  • La banda óptima de Frecuencia en el Babylog 8000 está entre 5-10 hz, llegando a 12 en prematuros extremos y con circuitos muy optimizados.

  • En Sensormedics Pt < 1000 grs ==> 15 herz.

  • En la práctica la frecuencia no se modifica sustancialmente a lo largo de su utilización.

b.- Oxigenación

• PMVA:

  • Se recomienda la estrategia de alto volumen/ alta presión:

    • Consiste en aplicar desde un principio una PMVA 1-2 cm de H2O por encima de la en VMC.

    • Si en unos minutos no se consigue la respuesta esperada, se sigue aumentando la MAP hasta observar mejoría.

    • En algunos casos es necesario aumentar hasta 5 ó más cm de H2O la PMVA de inicio.

    • En esta estrategia hay que dar prioridad al mantenimiento del reclutamiento alveolar, evitando el desreclutamiento con las maniobras de aspiración o desconexión del circuito .

    • Si hay desreclutamiento (por ejemplo al aspirar por circuito abierto) subir 1 ó 2 puntos la PMVA por 30 minutos

  • Evitar tambien la sobredistensión pulmonar ( NO sobrepasar los 9 espacios intercostales).

  • PMVA óptima

    • Equivale a la mínima presión necesaria para obtener el máximo reclutamiento alveolar.

    • Clínicamente coincide con:

      • FIO2 0.3-0.4

      • Radiografía de tórax con diafragma a nivel de la novena costilla

      • Ausencia de compromiso cardiocirculatorio.

• FiO2 : 30 - 40 % de inicio y ajustar para target de SpO2.

Vafo versus ventilación convencional.

• Metanálisis Lancet    2010 ; 375: 2082 - 2091.

  • VAFO versus V Convencional en prematuros

  • Metanálisis

  • N = 3229

• Conclusión:

  • La VAFO es tan efectiva como la ventilación convencional.

• Ver The Vici - trial :  Vafo versus VMC  www.biomedcentral.com/1471-2431/11/98

• Ver protocolo europeo 2010 manejo hernia diafragmática congénita.

Indicaciones de Vafo

1. Hipertensión pulmonar Persistente N:

• Primaria

• Secundaria (SAM, Bronconeumonia)

  • Ante fracaso de VMC

  • Puede ser de elección

2. Escape aéreo

• Enfisema intersticial difuso y severo

• Neumotórax con fístula ( >12 hrs evolución )

• Neumotórax asociado a Neumoperitoneo o Neumo pericardio

• Beneficio dado int. Gaseoso con < PIM y/o PMVA que VMC, facilitando resolución .

3. Insuficiencia respiratoria grave con fracaso VMC

• IO > 20 - 25 RNT 2w2

• IO > 20 RNPT

• IO =   ( FiO2 x MAP ) x 100 / PaO2

• PO2 < 50 y/o PCO2 > 55 :

  • FR alta (≥ 60 ) FiO2 > 0.8

  • PIM > 18 (<750)

  • PIM > 20 (750-1000)

  • PIM > 25 (1000-1500)

  • PIM > 28 (>1500)

• Ann Pediatr 2002;57:238-243

• Rev Chil Pediatr 2003;76:475-486

• Arch Diseass 2005; 90: 166

¿Otras Indicaciones ? :

• ¿Hipoplasia pulmonar?

  • No hay estudios que demuestren beneficios

• Enfermedad Membrana Hialina

  • No se ha demostrado ventaja de VAF sobre VMC

Complicaciones VAFO

• No hay mayor riesgo de HIV ni LPV

• Necrosis traqueobronquial

  • Dado en los inicios de VAF por inadecuada humidificación

  • Hoy es raro

• Atrapamiento aéreo :

  • Más frecuente en VAFJ y VAFIF  ( espiración pasiva)

  • En VAFO es raro  ( espiración activa)

Parámetros ventilatorios en Vafo

1. FiO2

   • Ajuste según saturación

2. PMVA

   • Aumentar para permitir reclutamiento alveolar evitando atelectasia

   • Usar inicialmente una presión igual a la de VMC si existe barotrauma

   • Sin barotrauma usar presión 2 - 4 cm > a la de VMC

   • Medir grado de expansión pulmonar con Radiografía de tórax seriada.

     • Evaluación distensión pulmonar

       • 8-9 espacios intercostales(EI) es adecuado

     • Sobredistension Pulmonar:

       • > 9 EI

       • diafragmas planos

       •  silueta cardíaca estrecha  ( Si hay sobredistensión pulmonar puede causar colapso cardioalveolar )

   • En Babylog la PMVA se maneja con la perilla de PEEP

   • Aprobar en pantalla el nivel de PEEP a usar > 8 ( marcar OK)

3. Frecuencia :

   • Sensormedics

     • RNT                       :    8 - 10 HZ

     • RN > 1500             : 10 - 12 HZ

     • RN 1000- 1500     : 12 - 15 HZ

     • RN <= 1000           :         15 HZ

   • Frecuencia óptima en Babylog

     • < 1000 g       :    12 hz

     • 1000 – 2000 : 7-10 hz

     • 2000-3000    : 5 - 7 hz

   • A diferencia de la VMC , durante VAF, al disminuir la Frecuencia Respiratoria, se reduce el nivel de CO2.

   • Pero en VAF los cambios más importantes en la eliminación de CO2, son los cambios en el VC a través del Delta P, teniendo menos efectos en CO2 los cambios en la FR.

   • RN con Resistencia aumentada, usar Frecuencias bajas.

4. Amplitud ó Delta P (DP)

   • Es la diferencia entre la presión máxima y mínima

   • El VC proporcionado en cada ciclo es directamente proporcional al Delta  P

   • A > DP > VC , por lo tanto > eliminación de CO2.

   • Iniciar amplitud que permita adecuada vibración toráxica

     • Sensormedics

       • Rangos en general en Sensor medics entre 20 - 50 cm de H2O.

       • Valores > 50 - 60 producen cambios mínimos en el VC

       • Iniciar con 25 cm H2O , ver vibración y aumentar de a 5 puntos hasta llegar a máximo 50.  

     • Amplitud en Babylog:

       • Está en porcentaje (%).

       • Puede comenzar con 30-50% para conseguir un VT de 1,5 - 2 ml /kg

       • Amplitud > 80% modifica poco el  Vt, en este caso considerar modificar la frecuencia.

   • El aumento del VC o de la Amplitud, tiene gran efecto en la eliminación de CO2

   • Eliminación de CO2 es proporcional a  :    ↓  CO2 = f x VC²

5. Relación I:E

   • En oscilador Sensor medics I:E = 1:2

   • Mantener fijo 33%

   • La relación I:E en el Babylog no es posible modificar, porque es automática.

Setting ventilatorio inicial en Vafo

1. FiO2 : según saturación

2. PMVA:

   • Partir con 2- 4 cm H2O > VMC

   • En barotrauma = PMVA a VMC

3. Amplitud ó Delta P (  D DP):

   • Lo necesario que permita vibración adecuada .

   • En Sensor medics, VN 500 y SLE, inicial 20-25, máx 50-60

   • En babylog 30-50 % inicial ajustado según VT 1,5-2 ml x k ( máximo 80-100%).

4. Rel I : E ( 1:2 ) = 33% sensor medics

5. Frecuencia

   • Sensor medics y SLE

     • RNT                           8 - 10 HZ

     • RN > 1500 g          10 - 12 HZ

     • RN 1000-1500 g   12 - 15 HZ

     • RN<= 1000 g                15 HZ

   • Frecuencia en Babylog

     • < 1000 g 12 hz

     • 1000 – 2000 7-10 hz

     • 2000-3000 5-7 hz

6. RX de tórax post conexión a VAF :

   • 1 - 4 - 12 horas

   • Luego cada 12 horas x 48 horas

   • Cada 24 horas hasta su retiro

   • Mantener entre 8-9 espacios intercostales

7. Aspiración de secreciones

   • Abrir el circuito y aspirar sólo si es estrictamente necesario, dado desreclutamiento alveolar.

   • Puede Aumentar PMVA transitoriamente 1 punto x 30-60 min, luego de aspirar y volver a valor anterior.

Optimizar Vafo

• ¿ Cómo mejorar la oxigenación ?

  • PMVA (↑)

  • FIO2

• ¿ Cómo mejorar ventilación ( CO2) ?

  • D P o Amplitud (↑)

  • PMVA si a la RX de Tórax hay :

    • sobredistensión se debe ↓

    • hipoventilación se debe ↑

  • Frecuencia (↓)

Control de gases seriados

• Primero control 30-60 min post conexión

• Según clínica

• Inicialmente cada 12 hrs

• Luego cada 24 horas hasta su retiro

Weaning desde Vafo

1. Primero bajar FIO2   (excepto en barotrauma)  hasta 0.4.

2. Luego bajar PMVA :

   • Iniciar descenso si FIO2 0.3 – 0.4

   • Descenso gradual   !!!

   • Descenso en 1 cm de H2O cada 6-8 hrs, para evitar ATELECTASIA **

3. D   P

   • Ajustar desde el comienzo de VAFO,  según niveles de CO2 ( hipercapnia permisiva )

   •   D P mínimo en condiciones de retiro aproximadamente 18 cm H2O

4. Se puede evitar el paso a Ventilación mecánica convencional 

   • Ncpap ó Hood

   • FIO2 ≤  0.3

   • CO2     45-55 mm Hg

5. Si decide paso a VMC:

   • FiO2   0.3 - 0.4

   • Capaz de ser ventilado con PIM < 25 cm H2O

6. Extubación: Considerar la PMVA y FIO2 según:

   • < 1000 g:  PMVA ≤ 7 cm H2O     y  FIO2 ≤ 0.25

   • > 1000 g:  PMVA ≤ 8 cm H2O     y  FIO2 ≤ 0.3

   • RNT       :  PMVA 8 - 10 cm H2O y FIO2   ≤  0.3 ( 0.4)

Vafo + Volumen garantizado

• Se programa Volumen tidal 2 ml /kg

• Ventilador modifica su delta P para conseguir volumen tidal programado.

• No hay estudios.

• No se recomienda usar.

Caso 1

• RN 1.000 grs

• VMC :

  • PMVA 18

  • Bronconeumonia severa 

  • IO = 22

• Se debe pasar a Vafo

  • PMVA  :  20

  • Q = flujo

  • Pr :   Map

  • FIO2 : según SpO2

  • A ó delta P  : 23

  • I:E  :  33 %

  • F     : 15

Caso 2

• RN 1.000 GRS

• VMC :

  • PMVA 14

  • Enfisema Intersticial severo

• Paso a Vafo

  • PMVA = 14

  • Amplitud  = 25

  • I:E = 33 %

  • F  = 15

Caso 3

• RNT 3.500 G

• VMC :

  • PMVA 18

  • HPPN :   IO 26

• Paso a Vafo:

  • PMVA = 20

  • FIO2 = preductal para SpO2 92 - 95

  • A  = 22

  • I:E  = 33 %

  • F    =   10

Caso 4

• Inadecuada oxigenación

• Atelectasia

• Pobre expansión Pulmonar a la RX

• ↑  PMVA 1-2 Cm H2O

Caso 5

• Inadecuada oxigenación + hipercapnia

• Sobredistensión Pulmonar a la RX

• Deterioro G. cardíaco

  • Disminuir PMVA 1-2 cm hasta mejorar

  • Repetir RX de TX

Caso 6

• Hipercapnia

• Sin sobredistensión Pulmonar

  • Aumentar DP hasta optimizar Volumen Corriente   ( * )   (hasta 50 delta P)

  • Disminuir FR si Delta P al máximo :

• * Sensormedics

• * Babylog

Caso 7

• Hipocapnia

• RX 8-9 espacios intercostales

  • Disminuir DP para disminuir VC por la hipocapnia

  • Minimo DP 18, antes de extubar

Caso 8

• Hiperoxia

  • Primero Disminuir FIO2

  • Luego disminuir PMVA