Fisiología renal en Recién Nacido

Diciembre 2013

63.- FISIOLOGIA RENAL EN EL RECIEN NACIDO

Funciones del riñón :

• Mantener la constancia del medio interno: a través de un proceso balanceado de:

  • Ultrafiltración glomerular

  • Transporte de solutos por el túbulo:

    • Reabsorción de sustancias

    • Secreción de sustancias

• Rol endocrino : se relaciona con :

  • Metabolismo óseo

  • Control de presión arterial

  • Producción de eritropoyetina

Riñón en período neonatal:

Existe una señal biológica que produce una notable modificación en el comportamiento renal a las 34 semanas de edad gestacional, tanto de vida intrauterina o extrauterina, lo cual se explica porque a esta edad se completa la nefrogénesis.

Si se compara el contenido corporal de agua y electrolitos es posible observar lo siguiente  :

Es decir hay :

• Disminución porcentual del líquido extracelular

• Disminución del contenido relativo, expresado en mEq/kg de peso corporal de Na y Cloro (electrolitos predominantes en este compartimento)

• Aumento del potasio (que refleja el aumento de la masa muscular). 

Estas modificaciones se llevan a cabo a través de varias adaptaciones en la función renal :

• El feto destina un 3% de su gasto cardíaco a perfundir el riñón en comparación  con 25% en el adulto.

• La resistencia vascular intrarenal disminuye 18 veces desde el nacimiento hasta la madurez renal en el adulto y 2/3 de esta reducción ocurre en los primeros 45 días de vida.

• El flujo sanguíneo renal (FSR)  varía desde 250 ml/min x 1,73 m2 en el neonato a término a 770 ml/min x 1,73 m2 al quinto mes de vida y a 1.200 ml/min x 1,73 m2 en el adulto.

• Existe un reordenamiento centrífugo del flujo sanguíneo a medida que maduran los nefrones, el cual termina siendo preponderante en la zona cortical.

• Las concentraciones séricas de algunas sustancias vasoactivas son mayores en los recién nacidos: catecolaminas, angiotensina II, factor natriurético auricular, prostaglandinas (PGI 1 y PGI2).

• En los r. nacidos predominan los receptores alfa, lo que potenciaría la acción vasoconstrictora de las catecolaminas.

• La concentración de aldosterona es significativamente mayor en el r. nacido.

• La concentración de hormona antidiurética (HAD) es similar.

I.- FUNCION GLOMERULAR:

Velocidad de filtración glomerular (VFG) : se mide mediante el Clearance de Creatinina (Clcr) , cromógeno endógeno cuya producción se relaciona con la masa muscular del individuo, la cual expresa la filtración glomerular porque solo es eliminada por este mecanismo, sin mayor participación del túbulo.

VFG  = Ucr x V / Pcr        Ucr: creatinina urinaria en mg/dl    V  : flujo de orina en ml/min         Pcr: creatinina plasmática en mg/dl

Para obtener valores comparables para diferentes edades y dimensiones corporales la depuración absoluta se normaliza para 1,73 m2 de superficie corporal.

• Clcr adulto                          :  125 ml/min x 1,73 m2

• Clcr 1 mes vida                  :   50 ml/min x 1,73 m2

• Clcr RN Término                :    35 ml/min x 1,73 m2

• Clcr RN Pt < 35 semanas  :    10 ml/min x 1,73 m2

En el recién nacido existe como dificultad metodológica la interferencia de otros cromógenos (como bilirrubina) en la determinación de la creatinina plasmática.

La VFG expresada en términos absolutos (sin corrección para 1,73 m2) en los recién nacidos cambia con la edad gestacional:

• 24 - 26 semanas         0,32 ml/min

• 32 - 34 semanas         1,46 ml/min

• 38 - 40 semanas         4,67 ml/min

Posteriormente desde el segundo día de vida aumenta en forma importante en la primera semana y  en el primer mes alcanzándose depuraciones comparables con las del adulto a los 2 años de edad. En los primeros días de vida (hasta que estabiliza el peso corporal ) se recomienda emplear como estimación de la filtración glomerular la determinación seriada de creatinina plasmática. La concentración de creatinina plasmática, a cualquier edad gestacional al nacer, refleja la de la madre en los 5 primeros días de vida y hasta 15 días en los prematuros. La creatininemia permanece elevada (1,6-1,8 mg/dl en un RNpt de 28 semanas) hasta que se cumplen 34 semanas de edad gestacional , momento en el que baja un 50%, volviendo a descender en el r. nacido de término, en que es de alrededor de 0,50 mg/dl (0,28-0,65 mg/dl).

Creatinina Plasmática ( Mg/dl)

La VFG en los recién nacidos es baja debido a :

• menor  área de filtración: por ovillos glomerulares más pequeños

• menor presión de filtración :

  • Flujo sanguíneo renal y presión arterial sistémica más bajas, (presión arterial media en RN es de 30-55 mmHg contra 95 mmHg del adulto).

  • Resistencia vascular intrarrenal 12-18 veces más alta que en adultos, por elevadas concentraciones circulantes y locales de angiotensina II que producen vasoconstricción de la arteriola aferente y por elevación de hormona natriurética auricular.

La menor filtración glomerular al nacer podría ser mecanismo de defensa de la composición corporal, pues el túbulo correspondiente a cada glomérulo es de menor tamaño y tiene menor capacidad para manejar una carga importante de electrolitos. De esta manera se mantendría adecuado balance glomérulo-tubular entre la capacidad de filtración del glomérulo y la del transporte tubular.

II.- FUNCION TUBULAR:

Manejo del sodio:

El mecanismo de reabsorción del sodio se relaciona con el transporte tubular de agua, bicarbonato, fósforo, glucosa, calcio, hidrogeniones y con la capacidad de concentración de la orina. En el adulto la mantención del balance del sodio implica la reabsorción de más del 99% del sodio filtrado. (Fracción excretada de sodio (FeNa) < 1%). La reabsorción del sodio se hace a lo largo de todo el nefrón pero especialmente en el túbulo proximal donde se reabsorbe 65% de la carga filtrada.

En el feto se excreta una proporción importante del sodio filtrado. Los riñones de los r. nacidos de término o pretérmino reciben información sobre el exceso de LEC y se ponen en operación los mecanismos de menor reabsorción de Na en el primer día de vida.

En la primera semana de vida se reabsorbe menos sodio en el túbulo proximal debido a :

• Menor filtración glomerular

• Tamaño pequeño del túbulo rpoximal

• Menor superficie de absorción

• Bomba de sodio parcialmente operante

• Factores hormonales y hemodinámicos que actúan en los capilares peritubulares e intersticio .

Por tanto llega a túbulo distal una carga de sodio más alta. En el riñón maduro se produce mayor reabsorción de sodio a distal por acción de la aldosterona. No ocurre igual en el recién nacido de término pues a pesar de tener alta concentración de aldosterona circulante y adecuado número de receptores renales, su respuesta tubular no es completa. Esto es más acentuado en pretérminos, y es así como en prematuros menores de 30 semanas la FeNa es mayor de 5%.

En  segunda semana de vida del recien nacido de término la FeNa es de 1% o menos debido a :

• Aumenta la VFG por reclutamiento de nefrones corticales.

• Crecimiento acelerado de los túbulos proximales

• Mejora la respuesta renal a aldosterona

En cambio en los recién nacidos de pretérmino menores de 34 semanas se produce el crecimiento tubular (como respuesta al estímulo del nacimiento) pero la maduración de la Na-K ATPasa y la respuesta a aldosterona continúan siendo menores, por lo que persiste el balance negativo de sodio.

En relación a aldosterona, el r. nacido no responde a ella de la misma manera que el riñón maduro :

• la aldosterona produce en el r. nacido mayor reabsorción de sodio pero no ocurre lo mismo con la excreción de potasio.

• No hay supresión de la acción de la aldosterona frente a una carga de sodio lo que explica la poca adaptación del r. nacido a excesos de sodio, lo cual se agrava en prematuros.

Manejo del potasio:

Es manejado por filtración glomerular y reabsorción o secreción tubular. En los r. nacidos de término la kalemia en la primera semana de vida es elevada ( pueden llegar hasta 6-6,5 mEq/l). Esto se acompaña de FeK (fracción excretada de potasio)  baja por falta de respuesta del túbulo colector distal a la aldosterona y la actividad disminuída de la Na-K ATPasa cortical (50% menos que riñón maduro).

Manejo del fósforo:

En los r. nacidos hay un aumento de la reabsorción del fósforo pues debe existir balance positivo para permitir el crecimiento. Por eso las fosfemias permanecen elevadas los 2-3 primeros meses de vida por mayor reabsorción renal debida a poca respuesta a la parathormona (PTH) en túbulos proximal y distal, la baja VFG y el aumento de la absorción distal del fósforo.

Capacidad de concentración y flujo urinario:

La regulación renal del volumen urinario se realiza fundamentalmente por concentración y dilución de la orina. En un adulto el balance corporal de agua se consigue excretando solo el 1% del filtrado glomerular, a través de reabsorción proximal obligatoria de agua y de reabsorción adaptativa de ella en el túbulo colector. Es decir el flujo urinario resulta de la VFG y del manejo tubular del agua y no de la VFG aislada.  La capacidad de concentrar la orina en los r. nacidos, sobre todo en los pretérmino, es francamente menor que en los adultos. Esto significa que deben manejar la carga osmolar con mayor volumen de agua, lo que se traduce en diuresis más altas, situación muy notoria en prematuros. 

Esta baja capacidad de concentrar orina se debe a :

• Baja osmolaridad del intersticio (máximo 700 mOsm en RNTérmino y 500 mOsm en pretérmino). Esto se debe a la baja carga filtrada de urea pues los r. nacidos están en anabolismo proteico.

• Existen en el neonato niveles aumentados de HAD pero la respuesta renal a ella es menor, en 2 niveles:

  • Disminución del reciclaje medular de urea

  • Impedimento a la permeabilidad al agua del túbulo colector

Siendo la fracción excretada de agua en adultos de 1%, la de los r. nacido a término es del 3% y en los de pretérmino del 7,5% en el primer día, lo cual tiene como objetivo disminuir el contenido de agua extracelular. En los primeros días ‚ ésto se acompaña de balance negativo de sodio que posteriormente se hace positivo, mientras continúa la elevada excreción de agua.

La diuresis es habitualmente 15-20 ml/kg/día los 2 primeros días, aumenta en forma importante en los siguientes y desde que se estabiliza el peso es del orden de 25-120 ml/kg/día.

Capacidad de acidificación:

La capacidad de excretar los  ácidos producidos diariamente por los procesos metabólicos se efectúa por intercambio activo de Na e H a lo largo de todo el nefrón. En el túbulo proximal se produce reabosorción masiva de bicarbonato sin modificación del pH urinario. En cambio en el túbulo distal la excreción de hidrogeniones es escasa pero el pH urinario se modifica significativamente.

Esto se explica por la inmadurez del manejo de hidrogeniones por parte de los túbulos proximal y distal. En el túbulo proximal se reabsorbe menos del bicarbonato filtrado, lo que se relaciona con la menor reabsorción del sodio. La fracción excretada de bicarbonato es más alta pues no se alcanza a compensar a distal. El túbulo distal tiene menos capacidad de excretar hidrogeniones ) pues  :

• la capacidad de producción de amonio es tambien menor debido a inmadurez de sistemas  enzimáticos involucrados.

• La producción de acidez titulable es menor debido a la escasa carga de fosfatos de la dieta.

En resumen la capacidad neta de excreción de  ácido está  disminuída y eleva la brecha de aniones en el plasma. Esto se manifiesta con pH urinario más alto y menor excreción de amonio y acidez titulable.

TABLA RESUMEN

1.- Función renal recién nacido de término :

• Velocidad de filtración glomerular  : disminuída

• Flujo sanguíneo renal                      : disminuído

• Concentración : Incapacidad de concentrar sobre 700 mOsm.

• Dilución          : Buena capacidad de dilución.

• Balance  ácido-básico:

  • Umbral de bicarbonato disminuído

  • Disminución de acidez titulable

  • Amoniogénesis baja

• Manejo del sodio:

  • Baja capacidad de excretar aporte salino

  • Capaz de retener sodio en condiciones de deprivación

  • Balance positivo de sodio después de la primera semana

  • Reabsorción fraccional de sodio disminuída

• Transporte tubular de otras sustancias:

  • Glucosa: glucosuria transitoria

  • Proteína : proteinuria +

  • Aminoácidos : aminoaciduria elevada

2.- Condiciones que explican alteraciones funcionales renales del r. nacido .

• Composición corporal: contenido total de agua

• Anatomía renal : desbalance glomérulo- tubular

• Situación hemodinámica:

  • General: hematocrito alto, presión oncótica baja,presión arterial baja.

  • Local: Flujo sanguíneo renal bajo, resistencia vascular renal alta (especialmente cortical), circulación yuxtamedular predominante.

• Sustancias vasoactivas:

  • Catecolaminas elevadas : (5 veces)

  • Actividad renina plasmática elevada ( 5 veces)

  • Aldosterona plasmática alta (5-10 veces)

  • Prostaglandinas vasodilatadoras elevadas

  • Hormona antidiurética en concentración normal

• Sistemas enzimáticos en maduración : glutaminasa, ATPasa.

3.- Anatomía renal del r. nacido de término :

• Glomérulo:

  • Población glomerular definitiva, diámetro glomerular menor.

  • Mayor dispersión de tamaño 

  • glomérulos yuxtamedulares más maduros que los corticales.

• Túbulo:

  • Desproporción glomérulo-tubular, a favor de glomérulo

  • Túbulos proximales pequeños            

  • Gran dispersión de tamaño tubular

  • Mayor porcentaje de nefrones con asas de Henle cortas

• Circulación renal:

  • Predominio de irrigación yuxtamedular

  • Menor lecho capilar peritubular

Valores normales de función renal en recién nacidos  :

Indices urinarios en la insuficiencia renal oligúrica  :

Las muestras deben ser obtenidas simultá neamente, en pacientes que no estén bajo efectos de diuréticos o de sobrehidratación, en caso contrario no tienen valor de función renal.

FeNa = Naur/Napl x 100           IFR = Na ur x 100

             Crur/Crpl                                Cr ur/Cr pl

En la insuficiencia renal aumenta el N. Ureico 10-20 mg/dl/24 horas y la creatinina plasmática 0,5 mg/dl/24 horas.