Transfusión neonatal

Diciembre 2013

39.- TRANSFUSION NEONATAL

La práctica transfusional neonatal es controvertida y variable . No existen estudios científicos controlados que establezcan claramente las indicaciones de transfusión en neonatos.

Los RNBP y RNMBP son expuestos a múltiples transfusiones con un promedio de 8-10 transfusiones  todas con donantes diferentes.

Tipos de componentes sanguíneos:

a) Sangre total :

• Sangre total : 450 ml + 63 ml solución anticoagulante con todos sus preservantes de GR .

• Puede ser :     

  • Fresca (menos 96 hrs) 

  • Preparada :glóbulos rojos más Plasma fresco congelado ( PFC). 

• 1 U = 500cc  lleva Hto de 35 a 45%

• Componentes de la sangre total: GR, plasma, factores estables de la coagulación, sin plaquetas.

• Alternativas de sangre total:

  • Transfusión de GR + soluciones cristaloides + albúmina humana

  • Transfusión de GR + plasma fresco congelado (PFC).

b) Glóbulos Rojos:

• Concentrado de glóbulos rojos : 200 ml de GR suspendidos en 50-70 ml plasma Hto = 65-75

• Glóbulos rojos pobres en leucocitos : centrifugación (se elimina 70 a 80% ) ;  filtros (se elimina 99,5%).    Se indican con antecedentes de Reacciones Adversas Transfusionales (RAT) no  hemolíticas (fiebre , reacción injerto vs huésped , pretransplante)

• Glóbulos rojos lavados : con SF en circuito cerrado para eliminar plasma. Se indican ante RAT  por proteinas del plasma (urticaria)

• Irradiados. Se eliminan  linfocitos ya que son causantes de reacción injerto huesped. La sangre irradiada debe usarse cuando:

  • Hay sospecha de inmunodeficiencia: Sindrome Di George, timo ausente, anomalía de arco aórtico, historia familiar.

  • Pretransplante .

  • El niño ha recibido transfusiones intrauterinas y sea candidato a una exsanguíneotransfusión con doble volumen.

c) Plasma fresco congelado (PFC) :

• Plasma: es el compartimiento de suspensión de los eritrocitos. Contiene 90 % de agua, 7 % de proteínas y coloides y 2-3 % de cristaloides, nutrientes, hormonas, vitaminas, etc...La fracción proteica del plasma contiene factores solubles de la coagulación, albúmina e inmunoglobulinas.

• Esquema de producción de plasma :

  • Sangre de banco è plasmaféresis è plasma fresco è plasma fresco congelado è crioprecipitado + sobrenadante de crioprecipitado è concentrado de factor VII è albúmina, globulinas , otras fracciones.

• PFC es plasma fresco congelado a – 18 º o menos dentro de las 6 horas siguientes a la donación.Congelado puede ser almacenado hasta 1 año.  1 uu PFC aproximadamente 200 ml. Conserva la actividad de los factores de la coagulación V y VIII.

d)  Crioprecipitados:

• La descongelación a 4 º C de un PFC deja un precipitado blanquecino.  Después de remover el plasma sobrenadante este precipitado se almacena a – 20ºC o menos   con 10 a 15 ml de plasma. Duración 1 año.

• Contenido del crioprecipitado: factor VIII, factor Von Willebrand, fibrinógeno, factor XIII,   fibronectina. Los crioprecipitados deben transfundirse en forma inmediata y como máximo  dentro de 3 hrs postdescongelamiento.

e) Concentrado de plaquetas:

• Se obtiene por centrifugación de plasma rico en plaquetas el cual se resuspende en aproximadamente 50 cc de plasma. 

• 1 u de plaquetas contiene 5.5 por 10 elevado a la 10 plaquetas.

Indicaciones para transfusión de Sangre Total:

Exsanguinotransfusión; cirugía cardiovascular; hemorragia con pérdida de más de un volumen completo (hemorragias agudas graves) ; anemia severa con insuficiencia cardiaca.

Solicitud de sangre fresca en : transfusión masiva, paciente con hiperkalemia,    exsanguíneotransfusión (1 día). Transfusión preoperatoria: habitualmente se transfunde si

Hb < 8 g/dl. Paciente con hemorragia aguda: transfusión de cristaloides, coloides  GR o sangre total.

No se debe usar sangre total ni plasma OIV para receptores AII, BIII, o ABI.

Si no se dispone de cualquier plasma ABO la alternativa es plasma ABI.

Ante la carencia de plasma ABI para receptor ABI se deberá transfundir plasma AII.

Indicaciones para transfusión de Glóbulos rojos:

Nota: el Hto capilar y venoso pueden diferir en 5-10 % ya que la perfusión capilar es disminuída provocando una transudación con la consiguiente hemoconcentración.

Indicaciones para Transfusión Durante la Primera Semana de Vida:

• anemia (RN Hb < 13gr/dl)

• hipovolemia/hipotensión (RN shock hipovolemico)

• reemplazo pérdida sanguínea/flebotomía (RN extracción  +10% por flebotomía  en 48 hrs).

• RN Hb <15 gr/dl en Enfermedad  Cardiovascular y Enfermedad Pulmonar

 Indicaciones para Transfusión después de la primera semana de vida:

• Hgb < 8 o Hematocrito  < 24%  y asintomáticos. (Otros transfunden con menos de 22 % e incluso con menos de 20 %)

• Hgb <10 ((otros transfunden con Hb < 8) o Hto < 31% y alguno de los siguientes :

  • Requerimientos O2 suplementario menor de 35 %  (incluyendo necesidad intermitente)

  • CPAP o V Mecánica con parámetros bajos.

  • Apnea/Bradicardia  (9 episodios en 12 hrs o 2 episodios en 24hrs que requieren maniobras)

  • FC >180 por minuto o FR > 80 por minuto mantenidas por 24 horas.

  • Si incremento de peso es menor a 10 grs/día en 4 días recibiendo 100cal x kg día

  • Si se requiere cirugía.               

  • RN letárgico

  • Prematuro menor de 1500 grs y sintomático.

  • Enfermedad Cardiopulmonar (Ductus arterioso persistente, Distress Respiratorio;

  • Enfermedad pulmonar crónica) ; Sepsis severa.

• Hgb < 11 o Hcto  < 33% y cualquiera de lo siguiente:

  • Requerimiento de Oxígeno  mayor a 35 % o mayor de 0.05 lpm (Falla respiratoria severa, Insuficiencia cardíaca; Cardiopatía cianótica)

  • Ventilación Mecánica Intermitente / CPAP con parámetros mayores.

Rendimiento de transfusión de GR:

• En general una transfusión de 1 U de GR produce un ascenso de la Hb en 1 g/dl y Hto en 3 %.

•  

•                    (VS x Hto) + (VT x Htobol)                                   VS=Volumen sanguíneo

• Hto final = ------------------------------------                                     VT = Volumen transfundido

•                               VS + VT                                                       Hto=Hto pretransfusional

• Hto bol = Hto bolsa sangre.

Indicaciones para transfusión de Plasma Fresco Congelado :

• Dosis inicial a transfundir: 12-15 ml/kg cada 8-12 hrs teniendo cuidado con sobrecarga.

• Usos indiscutidos del PFC:

  • Terapia de reemplazo de deficiencias aisladas o combinadas de factores de   coagulación  (II- V-VII-IX-X-XI)

  • En la corrección de la deficiencia de la vit K

  • En coagulación intravascular diseminada aguda

  • púrpura trombótico trombocitopénico

  • en deficiencias hereditarias de inhibidores de la coagulación.

• Uso condicional de PFC

  • En transfusión masiva de sangre

  • En insuficiencia hepática

  • plasmaféresis terapéutica

• Usos injustificados:

  • manejo de hipovolemia

  • aporte nutricional

  • tratamiento de inmunodeficiencias.

Indicaciones de Transfusión de Crioprecipitados:

• Deficiencias hereditarias de factores de la coagulación: hemofilia A,  deficiencias de fibrinógeno, deficiencias de factor XIII, enfermedad de von  Willebrand, alteraciones de la función plaquetaria,

• Alteraciones adquiridas de la hemostasias:CID,  uremia.

• Dosificación: 1 bolsa cada 6 kg aumenta el factor VIII 25-30. La vida media es de 8-12 hrs. Se recomienda 1 bolsa cada 12 kg cada 12 horas por 48 hrs.

Indicaciones de Transfusión de Plaquetas:  

• La vida media de plaquetas es de minutos.

• Trombocitopenia por disminución de la producción.

• Aumento de destrucción plaquetaria: CID, PTT

• Trombocitopenia de riesgo inmunológico: en situaciones graves como sangramiento del SNC o digestivo,

• Trombocitopenia dilucional o en casos de trombocitopenias significativas y sangramientos.

• Disfunción plaquetaria.

• Profiláctica en recuentos inferiores a 5000 plaquetas/ul. Existe riesgo de sangramiento con recuento menor a 5.000 plaquetas /ul. No se ha   demostrado beneficios con administración profiláctica en pacientes con recuentos menores a  20.000 plaquetas.

• En pacientes con menos de 10.000 o 20.000 en casos de infecciones, fiebre, drogas.

• En caso de cirugía mayor. Mantener recuentos mayores a 50.000 plaquetas /ul

• Lavado broncoalveolar, punción lumbar mantener sobre 40.000

• Dosificación : 1 Unidad por cada 10 kg de peso, aumenta en 5000 plaq/ul por cada unidad.

• Esta cantidad debe teóricamente aumentar el recuento de plaquetas en  50-100.000/mm cúbico.

Goteo y duración de transfusión:

• Sangre total 60 gotas por min    pasar en 2-2,5 horas

• Plasma 60 gotas por min

• Plaquetas y crioprecipitados: lo más rápido posible

Riesgo transfusiones

• Existe un riesgo infeccioso  que se ha reducido en forma importante por normas de bioseguridad y tamizaje  para los siguientes agentes: VIH 1 y 2; Hepatitis B y C; RPR.

• Existe tambien un riesgo inmunohematológico que es el principal actualmente , ya que ninguna transfusión es compatible ,excepto la autóloga.

• Se realiza el siguiente estudio  :  clasificación ABO y RH ; TAD; Prueba autóloga; test compatibilidad. Además se reclasifica en momento de transfusion.

Reacciones adversas transfusionales (rat):

• Inmediatas : Sobrecarga de volumen ,hiperkalemia ,hipotermia hipocalcemia ,depleción factores coagulación (transfusiones masivas) , pulmón húmedo; Hemolisis; Fiebre , urticaria, anafilaxia severa.

• Mediatas: Flebitis ,infecciones bacterianas,virales y parasitarias.

• Largo plazo: Sobrecarga de fierro; hemolisis tardías;  injerto vs huesped