Alteraciones de la coagulación en el neonato

Diciembre 2013

38.- ALTERACIONES DE LA COAGULACION EN EL NEONATO

• La hemostasia es el proceso por el cual los vasos sanguíneos, plaquetas y proteínas de la coagulación (factores de coagulación) interactúan secuencialmente para detener la hemorragia después de una lesión tisular. La sobreactividad patológica de este mecanismo causa trombosis. 

• Vaso sanguíneo: La primera línea de defensa contra la hemorragia es la pared del vaso sanguíneo con el endotelio vascular intacto.. 

• Plaquetas: la plaqueta de la sangre, producida en médula ósea y con vida media de 9 días interactúa con el endotelio vascular lesionado, produciéndose activación, adherencia y agregación plaquetaria que forma un tapón hemostático primario sobre el cual se depositará posteriormente fibrina para formar el tapón de fibrina estable. Para que ocurra adherencia plaquetaria se requiere del factor de Von Willebrand (vWF)  molécula asociada al factor VIII  que actúa como un puente entre la superficie subendotelial  y la glicoproteína Ib de la superficie plaquetaria.  Las plaquetas liberan su contenido, fundamentalmente ADP y tromboxano A2  (vasoconstrictor y agregante plaquetario).  Para que ocurra agregación plaquetaria el fibrinógeno plasmático se une a los receptores   glicoproteicos IIb/IIIa de las plaquetas y sirve como un puente entre las plaquetas.

• Factores plasmáticos de la coagulación: son más de una docena y casi todos son producidos en hígado. Interactúan después de producirse una lesión endotelial (vía intrínseca) o introducirse un factor tisular externo a la sangre (vía extrínseca) para a través de la vía     común llegar a formar Trombina  la cual permite el paso de Fibrinógeno a Fibrina.

• Están los factores II,VII, IX, X ( vitamina K dependientes, que  no se consumen y se mantienen en sangre guardada) y los factores I,V,VIII,XIII que sí se consumen, siendo particularmente lábiles.

Vía extrínseca : se activa por la introducción de un factor tisular que está  fuera de la sangre. Se activa por ejemplo por destrucción de gérmenes en septicemia.

Vía intrínseca: se activa por roce el factor XII (por ej. por traumatismo) .

Ambas vías son complementarias (se requieren las 2). Si falla el factor VII (vía extrínseca) ó el factor VIII (vía intrínseca) igual hay hemorragia.

Hay referencias bibliográficas que sugieren que la función de la pared vascular es diferente en el r. nacido si se compara con la de niños y adultos. Los r. nacidos sanos tienen recuentos plaquetarios dentro del rango de valores normales para el adulto, aunque el promedio puede ser algo más bajo que el de los adultos. El rango normal es de 150 - 450 x 10⁹/litro. Los recuentos plaquetarios dentro del rango adulto se logran precozmente en la vida fetal y permanecen constantes después de aproximadamente 18 semanas de gestación.

Los niveles de vWF son más altos en los r. nacidos que en los adultos . Las glicoproteínas IIb/IIIa y Ib y el Fibrinógeno  están presentes en las plaquetas neonatales precozmente en la gestación . Hay muchas similitudes y algunas diferencias bien manifiestas en la función plaquetaria entre neonatos y adultos. El test más importante de la interacción plaquetaria con la pared vascular es el tiempo de sangría que es normal o corto en el neonato al comparar con los adultos. No hay evidencia que exista un defecto clínicamente significativo en la  adherencia plaquetaria y su  actividad contráctil es normal. Los factores de coagulación se encuentran en concentraciones reducidas en el neonato, especialmente en el prematuro. Solo el fibrinógeno (factor I), factores V, VIII y XIII se encuentran en concentraciones cercanas a las del adulto.  Hay niveles reducidos (20-50 %) de factores II, VII, IX, X (dependientes de Vit K) ; XI y XII.  Estas reducciones no causan necesariamente deterioro de hemostasia en RNT sanos ya que se requieren niveles de solo 20-30 % de la mayoría de estos factores para formación correcta de coágulo de fibrina.

1.- Definición:

• Trombocitopenia: plaquetas < 150.000

• Tiempo de Protrombina (vía intrínseca)  > 20 segundos.

• Tiempo parcial Tromboplastina (Vía extrínseca)  > 80 segundos.

2.-  Etiología :

• Deficiencia de Vitamina K:  La vitamina K es un cofactor necesario para la carboxilación de un precursor de protrombina para su paso a protrombina activa .Muchos R. Nacidos son deficientes en vit K lo cual puede causar la Enfermedad Hemorrágica del R. Nacido durante la primera semana de vida; por lo cual se recomienda que todos los R. Nacidos reciban Vitamina K al nacimiento.

• Coagulación intravascular diseminada: en neonatos con enfermedades graves (shock, paro cardiorespiratorio, asfixia severa, sepsis, enterocolitis necrotizante)  ocurre consumo de factores de coagulación con probable agotamiento de varios de ellos è hemorragia.

• Alteraciones patológicas de factores plasmáticos de la coagulación:

  • Fallas de producción:

    • Congénita :

      • Hemofilia A  : deficiencia factor VIII.

      • Hemofilia B  : deficiencia factor IX.

      • de factores II, V,VII, VIII, X y fibrinógeno.                     

    • Por déficit de vitamina K y por insuficiencia hepática.

  • Destrucción excesiva (CID)

  • Inhibición por anticuerpos (Anticuerpos contra factor VIII).

• Trombocitopenias

Trombocitopenia

Según aspecto del R. Nacido:

• RN normal (Clínicamente el r. nacido se ve sano y el dianóstico se plantea por diagnóstico materno  conocido o sospechado)  :

  • Plaquetas maternas Normales:

    • Trombocitopenia isoinmune o aloinmune: el niño posee antígeno plaquetario ausente en la madre. Madre es P1A1 negativa (2 % de población ) y se sensibiliza a través de plaquetas fetales que ingresan a circulación materna (mecanismo similar a Rh), se      forma anticuerpo antiplaquetario y este Ac de tipo IgG pasa por placenta causando destrucción plaquetaria en niño.  

    • Anemia aplásica temprana

    • Hemangioma gigante: Sindrome de Kasabach Merrit          

    • Trombocitopenia congénitas (TAR o ausencia  de radio)

    • Hipertensión arterial materna

  • Plaquetas maternas disminuídas:

    • Trombocitopenia autoinmune neonatal: ej; púrpura trombocitopénica idiopática materna: los autoanticuerpos maternos se dirigen contra los antígenos comunes a las plaquetas maternas y neonatales.

  • Drogas maternas : aspirina, sulfas, tiazidas.

  • Trombocitopenia familiar

  • Lupus materno

• RN "Enfermo"  (hepatoesplenomegalia, ictericia, sangramiento intestinal, petequias, hematuria) :

  • Tiempo Protrombina y TTPK normal:

    • Infección (sin CIVD)            

    • Hiperesplenismo              

    • Hipertiroidismo

    • Infiltración Médula Osea.      Enterocolitis necrotizante.

  • Tiempo Protrombina y TTPK anormales:

    • CIVD          

    • Sepsis          

    • Hipoxemia

    • Patología hepática severa (infección viral congénita tipo TORCHS, leucemia).

    • Acidosis     

    • Injuria por frío

3.- Diagnóstico Diferencial:

                                                               ­                   

4.- Laboratorio:                                                                    

• Recuento de Plaquetas: lo normal es 150.000 – 400.000 por mm3.  No todas circulan : 2/3  circulan (pool circulante) y  1/3 en  bazo (pool esplénico). En el esplenectomizado el pool circulante aumenta. En caso  de  esplenomegalia el pool esplénico aumenta. 

• Función plaquetaria :   En el estudio sirve el Tiempo de Sangría de Ivy. Se coloca mango de  presión con 40 mmHg y se realiza incisión de 1 cm de largo por 1 mm  de profundidad.  V Normal: 5 - 7 min 45 segundos. Esta prueba se practica pocas veces en el recién nacido pues son poco comunes los trastornos funcionales de las plaquetas clínicamente significativos.El tiempo de coagulación no sirve para nada.

• Tiempo parcial de Tromboplastina (TTPKaolin): sangre con citrato. El citrato quela el calcio. A la sangre se le agrega el Kaolin (vidrio molido que causa roce)  lo cual activa el factor XII  (vía intrínseca y común) y el Calcio. Se mide la vía intrínseca y la formación de Fibrina. Mide todos los factores de coagulación a excepción de VII y XIII. Es una prueba demasiado  sensible, especialmente en el prematuro y está prolongado en cualquier caso en que 1 o más factores de coagulación esté en cantidades menores a 20-40 % de lo normal por lo que su prolongación no necesariamente se relaciona con diátesis hemorrágica. Un TTPK mayor de 60 segundos en un RN Término se considera anormal.  Es  anormal en  CIVD; efecto de heparina; neonato prematuro enfermo y hemofilia.

• Mielograma

• Tiempo de protrombina: se le agrega factor tisular. Mide la vía extrínseca y común. En déficit de vit. K se altera el tiempo de protrombina por ser factores de vía extrínseca y común.

• Si se altera TP y TTPK hay alteración de la VIA COMUN  (problema plaquetario por ejemplo) o bien CIVD (fallan las 3 vías). Si están bajos el TTPK, TP y hay trombocitopenia hay CIVD.

5.- Tratamiento:

• Tratamiento de factores desencadenantes: infecciones, enterocolitis necrotizante, asfixia.

• Administración de vitamina K

• Transfusión con concentrado de plaquetas:

  • si el recuento es menor de 20.000 

  • Recordar que rápidamente hay producción de aloanticuerpos (HLA)

  • 1 U cada 3 Kg . En el menor 1.500 grs ½ Unidad. (aumenta el recuento plaquetario en 50- 100.000 siendo la vida media de 4-5 días).  

• Sangramiento activo: Plasma fresco congelado 10 ml/kg y repetir cada 8-12 hrs según necesidad. Si recuento plaquetario < 50.000 transfundir 1 U de concentrado plaquetario.

• CIVD: Vitamina K; plasma fresco congelado  o crioprecipitado  0.5 U/kg (10 ml/kg) y  concentrado plaquetas.

• HEMOFILIA:   A: factor VIII       B: Factor IX.

• Trombocitopenia autoinmune (PTI materna) :

  • No se trata si recuento > 50000 y RN asintomático.

  • Si recuento es menor tratamiento con corticoides solo si hay hemorragia digestiva ó cerebral o  hematuria.

ENFERMEDAD HEMORRAGICA DEL RECIEN NACIDO

La enfermedad hemorrágica del recien nacido es un trastorno hemorrágico autolimitado que resulta de la deficiencia de los factores de la coagulación vitamina K dependientes ( II,VII, IX y X). Muchos recien nacidos nacen con déficit de Vitamina K pero pocos hacen el síndrome hemorrágico generalizado. Antes de la profilaxis generalizada con vitamina K el 1% de los recien nacidos presentaban equímosis, cefalohematomas, hemorragias gastrointestinales y umbilicales, así como sangrado a través de las micropunturas a los dos, tres dias de vida. Todos ellos tenian un Tiempo de protrombina y de tromboplastina alargado y deficiencia de los factores II,VII,IX y X. En sangre de cordón estaban a niveles del 50% y seguian descendiendo hasta el 2º o 3º dia. A partir de ese momento se van elevando hasta llegar a niveles normales varias semanas mas tarde. La Lecha materna contiene menos Vitamina K que las fórmulas. En la mayoria de los casos la hemorragias se manifiestan al 2 dia de vida Melena, hemorragia umbilical y hematuria son los hallazgos más frecuentes. La hemorragia intracranial si se produjera lo haría súbitamente y provocaría graves lesiones o la muerte del recien nacido.

Se ha descrito un síndrome hemorrágico tardío, a las 4 o 6 semanas de vida, que se manifiesta especialmente por sangrado intracranial y ocurre exclusivamente en niños alimentados al pecho que no recibieron vitamina K al nacer o que presentan un síndrome de malabsorción de cualquier etiologia.

Los datos de laboratorio muestran típicamente prolongados los tiempos de protrombina y tromboplastina, así como bajos niveles de los factores II,VII,IX y X. Por contrario los niveles de fibrinógeno, factor V, factor VIII y de plaquetas son normales.

La Profilaxis consiste en la administración de 1 mg de vitamina K, IM o IV.

Aunque la dosis de 1 mg es mas que suficiente para promover la gamma carboxilación o activación de los factores de la coagulación, el tratamiento se hace con 10 mg de vitamina K por via intravenosa, normalizándose los factores en 2 o 4 horas.

Si existiera un cuadro hemorrágico severo, hemorragia intracranial o no respuesta a la vitamina K pueden administrarse 10 cc o 15 cc/Kg de peso, de plasma fresco.

Los niños con malabsorción de grasas, atresia biliar, fibrosis quística, en tratamiento con antibióticos de amplio espectro , alimentación parenteral exigen dosis suplementarias de vitamina K (1 mg/mes). Igualmente lo necesitan los recien nacidos de madres con tratamiento anticonvulsivo a base de hidantoinas.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO EN EL RECIEN NACIDO