Manejo de líquidos y electrolitos

Diciembre 2013

33.- MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Hay 3 elementos fisiológicos a considerar en el recién  nacido con respecto al manejo hidroelectrolítico :

• Composición corporal

• Función renal

• Balance hidroelectrolítico

a) Agua Corporal Total  (ACT):

Al nacer constituye un 78 % del peso corporal (hasta un 98 % en el r. nacido extremo bajo peso de nacimiento) y esta cifra va disminuyendo en los primeros meses de  vida hasta acercarse a 55-60 % al año de vida.

El ACT se compone de :

• Líquido Intracelular   (LIC) : 25 % al nacer y posteriormente 30-40 % del peso corporal.

• Líquido Extracelular  (LEC): 45 % al nacer y posteriormente 20-25 % del peso corporal.      

• Líquido intravascular: 5 % 

• Líquido intersticial : 15 %

• Líquido transcelular: 2 % (secreciones gastrointestinales, orina en riñones y vías urinarias, líquido céfaloraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal y intraocular).

• Líquido de tejido conectivo y hueso : 8 % del peso corporal. 

En la regulación del agua corporal es determinante la Osmolalidad del plasma (concentración de solutos representados fundamentalmente por el Sodio)  la cual permanece casi constante en 285-295 mOsm/kg agua (osmolalidad) o 270-286 mOsm/litro de agua (osmolaridad). Para mantener este estado constante  los ingresos diarios de agua más el agua de oxidación de carbohidratos, lípidos y proteínas   deben ser iguales a las pérdidas netas (renal, pulmón, piel, gastrointestinal) más cualquier aumento de la masa corporal ( crecimiento celular) manteniéndose el equilibrio fundamentalmente por mecanismo regulador de excreción.

Son pérdidas obligatorias de agua :

• Pérdidas insensibles  (a través de piel y pulmones )        

• Pérdidas de agua por heces

• Excreción urinaria (normal = 50-100 cc/kg/día es decir 2-4 cc/kg/hora) : intervienen carga renal de solutos, tasa de filtración glomerular y estado de epitelio tubular renal.

  • Agua para excreción de carga renal de solutos ( urea,ácidos, etc.)

  • Regulación cambios de osmolaridad del LEC : interviene eje neurohipófisis-túbulos colectores renales a través de la Hormona Antidiurética (HAD)

Al nacer, se produce una disminución del agua corporal total a expensas fundamentalmente del LEC y hay traspaso de agua del LIC al LEC. Esta pérdida de agua es una de las causas del descenso de peso corporal  en los primeros días de vida considerado adecuado hasta un 2 % diario con un máximo en el RNT  de 7-10 % y en el RNpT de 10-15 %.  Esta eliminación de agua se acompaña de pérdida de Sodio, pudiendo llegar a ser la fracción excretada de Sodio (FeNa) de un 5-9 % en el RNMBPN.   Por tal razón en los primeros días de vida se debe mantener un balance hídrico negativo que permita esta contracción del LEC. 

b) Función renal:

El r. nacido, especialmente el prematuro tiene baja filtración glomerular (empieza a aumentar gradualmente desde las 34 semanas de edad gestacional) y limitaciones en la capacidad de concentración y dilución urinarias. 

c) Balance hidroelectrolítico:

Consiste en evaluar los ingresos (ganancias) y los egresos (pérdidas) de líquidos y electrolitos calculados cada 24 horas o antes si es necesario.  En el cálculo de aporte de líquidos y electrolitos es importante considerar:

• Líquido requerido para formación de orina  y para crecimiento: Para evitar exceder la función renal de un niño es deseable aportar una cantidad de líquidos y una carga renal de solutos que permitan una concentración urinaria (osmolaridad urinaria) de alrededor de 250 mOsm/litro (rango de 100-250) . Esto corresponde a un requerimiento de 4 ml por cada mOsm de  carga renal. Ejemplo;  Para un niño de 1 kg con aporte oral o EV standard de electrolitos de 3 mEq de Sodio, 2 mEq de Potasio , y 5 mEq de Cloro, un adicional de 10 mOsm se libera a través del metabolismo para una carga total de solutos de 20 mOsm/día .Esto requeriría unos 80 ml para osmolaridad urinaria de unos 220 mOsm por litro orina a 2.3 ml/kg/hora.

• Líquido necesario para reponer pérdidas insensibles (PI): varía de acuerdo a la edad  gestacional, días de vida, peso, condiciones ambientales y patología.  En los RNMBPN las PI pueden variar entre 60-120 ml/kg/día.  En las condiciones ambientales interviene el como se cuida al r. nacido: incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cúpula o cobertor plástico,   temperatura y humedad del aire. Un niño de término puede requerir  75 ml / kg / día de agua  libre ,mientras que un prematuro puede requerir  100 ml/kg/día o más debido a su piel inmadura que aumenta las pérdidas insensibles de agua. Además de la permeabilidad dérmica aumentada el prematuro tambien tiene un área de superficie mayor comparada  con el peso corporal y  vascularidad dérmica aumentada.No hay un patrón standard de requerimientos de agua en RN y el rango puede ir de 85-180 ml/kg en los RN de pretérmino, siendo la conducta actual usar el menor aporte hídrico necesario a fin de evitar reapertura del ductus.

Evaluación del Balance Hidroelectrolítico:

• Evaluación clínica de la hidratación (sinónimo con contenido de sodio corporal total) incluye cambio de peso o hematocrito, débito urinario (normalmente 1 - 4 ml/kg/hora), turgor de piel, edema, tensión de fontanela, humedad de mucosas.

• Evaluación de laboratorio:

  • Electrolitos plasmáticos en especial el Na.

  • Diuresis calculada en ml/kg/hora                              

• Densidad urinaria

  • Relación entre volumen urinario e Ingresos. Normal = 0.4- 0.5

  • En casos más complejos: Osmolaridad plasmática, Osmolaridad urinaria, Electrolitos en orina y Fracción excretada de Sodio.

                                                                            Glucosa           Nitrógeno ureico

Osmolaridad Plasmática calculada = 2 Na + -------------   +  ----------------------

                                                                                 18                         2.8

Hidratación según Osmolaridad Plasmática y Urinaria

Condiciones que producen pérdidas mayores de agua :

• < 1000 grs: 40 ml/kg/día

• 1000-1500: 20 ml/kg/día

• Uso de calefactor radiante

  • < 1000 grs: 20 ml/kg/día (Con cobertor)

  • 1000-1500 grs: 10 ml/kg/día  (Con cobertor)

• Fototerapia (10- 20 ml/kg/día) : evaluar estado de hidratación cada 8-12h por peso y/o BUN, y electrolitos séricos.

• Temperatura medio ambiente o corporal elevada

• Elevada carga osmótica renal  (hiperglicemia, uremia, o administración de bicarbonato)

• Diarrea o  pérdidas por "ostomías"                                   

• Hiperactividad

• Medio ambiente con baja humedad

• Lesiones cutáneas

• Poliuria

Condiciones que requieren una disminución en los requerimientos de agua :

• Insuficiencia renal                                              

• Cardiopatía congénita

• Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHAD)

• Hood o Ventilación Mecánica con humidificación: 10-20 ml/kg/día

• Asfixia severa perinatal : 10-20 ml/kg/día

• Insuficiencia cardíaca con DAP descompensado

• Enfermedad por déficit de surfactante en fase aguda

• Uso de cobertor plástico o cúpula de acrílico : 6 ml

CALCULO DE LIQUIDOS:

Usar el Peso nacimiento en los primeros 4-7 días de vida hasta que la pérdida de peso se haya estabilizado; posteriormente use el peso diario.Indique por escrito que peso está siendo usado para calcular los líquidos y medicamentos.

Se deben considerar los siguientes elementos: Peso, Ingresos , Egresos, Evaluación clínica y de laboratorio.

• Pérdidas insensibles = (Ingresos – Egresos) + Pérdida de peso

• Pérdidas insensibles = (Ingresos – Egresos)  - Ganancia de peso

• Necesidades basales = Egresos + PI.

Se sugiere el siguiente esquema:

• Primeras 24 horas de vida :  SG 10 %  (SG 5 % en RN < 600 gm, SG 7.5 % 600-1000 grs y SG 10 % > 1.000). En RN PEG usar S. glucosado al 10 %.

• Recién nacido de término: 60 ml/kg en el primer día. Aumentar 10 ml/kg/día en los siguientes días hasta llegar a 150 ml/kg/día al día décimo.

• Recién nacido de pretérmino:

  • Aporte basal 60 ml/kg/día el primer día

  • Aumentar aporte en los valores mencionados en “condiciones que producen mayores pérdidas de agua ”  (son aumentos sumatorios)

  • Restringir aporte en los valores mencionados en “Condiciones que requieren una disminución en los requerimientos de agua” (son restricciones sumatorias sin sobrepasar límite mínimo de 50 cc /kg/día).

  • Días 2-5 : el cálculo se realiza basado en el balance hídrico y se debe considerar que:

    • Después de las primeras 24 hrs la diuresis aumenta hasta estabilizarse en 2-5 cc/kg/hora al 4º-5º día. 

    • Ajustar los líquidos según aporte calórico (10 ml cada 100 calorías) y carga renal de solutos (4 ml por cada mOsmol).

  • PN 1000-1499 grs: 

    • Aumentar 20 cc /kg/día  con pérdida de peso hasta 2 % día.    

    • Además aumentar 10 cc/kg/día por cada 1 % de pérdida de peso mayor al 2 % /día.

  • < 1000 grs:

    • Aumentar 20 ml/kg/día con pérdida de peso  hasta 3% al día.

    • Además aumentar 10 ml/kg/día  por cada 1%  de perdida de peso mayor al 3% por día.

      • Con peso estacionario mantener aporte

      • Con ganancia de peso restringir 20 cc/kg/día

• Otros parámetros a considerar son:

  • Que sugieren aumento de aporte: densidad urinaria mayor de  1010 (lo adecuado es 1003-1010) ;  diuresis < 0,5 cc/kg/hora y  natremia mayor de 150.

  • Que sugieren restringir aporte: natremia menor de 130 mEg/lt.

• Adición de electrolitos puede ser considerada después 24-48 horas si hay  débito urinario adecuado (40 - 50% del aporte). Entre 1000-1500 postergar aporte para tercer día y en < 1000  grs  iniciar aporte al 3-4º día .

  • Normalmente Na 2-3 mEq/kg/día y K 1-2 mEq/kg/día.

  • Si Na+ sérico >145 mEq/litro, mantener solución sin Na.

  • Si el K+ < 3.8 mEq/litro, aumentar K+  en la solución (a  2-3 mEq/kg/día).

  • Si Na+ es < 135 mEq/litro, considerar aumento de  Na+ (a 3-4 mEq/kg/día).

• La solución de mantención habitual para niños con hidratación y balance electrolítico normal a las  48-72 horas de edad es: Glucosa 4-8 mg/kg/min; 40 mEq NaCl/litro ; 20 mEq KCl/litro.

• Los electrolitos séricos deben ser monitorizados al menos diariamente en los  niños cuyo aporte de líquidos EV exceda el 40 % del total de aporte.

• En base a los datos precedentes las recomendaciones diarias aproximadas  de agua en los niños con  crecimiento adecuado para su edad  gestacional son :

Notas:

• Para los prematuros extremos los volúmenes diarios de líquido son más  altos debido a las pérdidas insensibles.

• En los mayores de 7 días el avance es individualizado.

• cc/kg/día puede no reflejar los requerimientos adecuados de líquidos. El Na sérico,BUN, peso,densidad urinaria e ingresos totales y pérdidas pueden ser más útiles para ajustar los requerimientos líquidos.

• En asfixia severa perinatal y/o si se sospecha edema cerebral y/o  insuficiencia renal aguda aportar pérdida insensible de agua : 40-50 cc/kg/d. más diuresis.

• Puede aumentarse o  disminuirse el aporte de líquidos según  hemodinamia o fluctuaciones del balance hídrico, evaluando estado de hidratación cada 8 -12h.

• En Enfermedad Pulmonar Crónica (DBP) no aportar más de  150 cc/kg si hay dependencia de oxígeno + diuréticos.

EJEMPLO:  neonato 1 kg en calefactor radiante con cobertor plástico y en ventilación mecánica por enfermedad por déficit de surfactante  :

• 1er día

• 2º día : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de peso 20-30 grs. Se espera un aumento de diuresis por lo cual se suman 10 ml.

• 3er día : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de peso 20-30 grs. Al ser trasladado a incubadora se espera una disminución de pérdidas insensibles en 20 ml.  Se disminuyen parámetros ventilatorios por lo que se espera aumento de diuresis de 20 ml. Al inciar ALPAR aumenta la carga de solutos por lo que se aportan 10 ml adicionales . 

• 4º día : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de peso 10 grs. Se coloca cobertor plástico por lo que se restan 6 ml.

•   5º día : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de peso 10 grs.

SODIO Y POTASIO

HIPERNATREMIA:

Se define como Na > 150 mEq/lt. Es una alteración electrolítica posible de encontrar en los prematuros pequeños.

• Deficiencia en aporte de agua en relación a pérdidas ( mayor pérdidas insensibles, diarrea, enterocolitis, infección con hipertermia) : Ocurre a los pocos días  de edad . Se acompaña de pérdida excesiva de peso (mayor de 5 %).

• Administración excesiva de Sodio: por uso de Bicarbonato de Na o de soluciones hipertónicas y  se debe a la imposibilidad de  excreción renal del sodio en exceso. Puede haber aumento de peso por retención de Na y agua.

• La diabetes insípida, hiperplasia adrenal o administración de esteroides pueden causar tambien hipernatremia.

Tratamiento: El déficit de agua corporal (ver fórmula) debe ser tratada con aumentos del agua libre a la cual se le debe sumar los requerimientos por pérdidas insensibles, diuresis y otros según balance. En caso de hipernatremia severa o que se desarrolla rápidamente se debe suspender el sodio de la fleboclisis y monitorizar electrolitos cada 4 - 6 horas aumentando la administración de agua a una velocidad diaria de  40 ml/kg  en cada determinación hasta que el nivel de sodio comience a caer. La corrección debe efectuarse en forma lenta ( no más de 0.5 mEq/lt/hora)  por el peligro de edema cerebral y convulsiones. 

                                                                                                              Na real

Déficit de agua corporal (lts) = 0.6-0.9 x peso corporal (kg) x  (----------------   - 1)

                                                                                                           Na deseado

Na deseado = 135-145 mEq/lt 

Agua libre: es el agua no comprometida osmóticamente o no ligada al sodio.

Agua libre en diferentes soluciones

HIPONATREMIA:

Se define como Na < 130 mEq/lt. Puede ser causada por :

• Déficit de Na:

  • Aporte de Na disminuído

  • Pérdidas exageradas de Na por orina : uso de diuréticos; uso de teofilina; sepsis ; fase poliúrica de isuficiencia renal ; r. nacido menor 30 semanas EG post 1º semana de vida postnatal  ; déficit de 21-hidroxilasa (en ésta última puede haber natriuria mayor de 60 mEq/lt) . Calcular Fracción excretada de Sodio y medir Na en orina.

Pérdida normal de solutos por orina

• Na                 2.6 (0.4-4.2)  mEq/kg/día                                          

• K                   0.9 (0.7-1.5)  mEq/kg/día

• Cl                  2.9 (0.5-4.6)  mEq/kg/día

• Exceso de aporte de Na: sobre todo si el aporte total de volumen es moderado (< 170 cc/kg/día. Se debe disminuir el aporte a 1-3 mEq/kg/día con lo cual disminuye la natriuresis y aumenta la natremia.

• Exceso de administración de líquido: si se aportan volúmenes totales > 170 ml/kg/día se induce natriuresis.

• Insuficiencia cardíaca (ductus arterioso)

• Retención de agua por riñón: Insuficiencia renal, SSIHAD, enfermedad por déficit de surfactante.

• Pseudohiponatremia : en estados de hiperlipidemia, hiperglicemia, uremia, y uso de manitol.

• Hiponatremia tardía : en fase de crecimiento del prematuro, sobre todo si han existido limitaciones en el aporte proteico de la dieta o necesidad de grandes volúmenes hidratantes.

Tratamiento :

Generalmente basta aumentar aporte a 3-5 mEq/kg/día. Si hiponatremia es mayor requiere una corrección cuidadosa  (generalmente en al menos 8 horas para prevenir convulsiones iatrogénicas por una corrección demasiado rápida)  con base en el espacio de distribución del sodio de 2/3 del peso (0.6-0.9). Añadir sodio para las primeras 8 horas para elevar la natremia a 130 mEq/litro, y posteriormente continuar la corrección en el resto de las 24 horas. En RN menores 1.500 grs usar espacios de distribución 0.8-0.9.  Al corregir déficit de Na debe sumarse requerimientos diarios.

Déficit de Na (mEq) = (Na normal – Na real) x 0.6-0.9  x  peso (kg)

                                       Na normal = 135 mEq/lt

La mitad de lo calculado es administrado en 6-8 hrs si paciente está asintomático. Si hay síntomas (letargia, hipotonía, hipoactividad, apneas, convulsiones) la corrección inicial debe hacerse en 1-2 horas. 

                                                                                                       Na real

Exceso de agua corporal (lts) = 0.6-0.9 x peso (kg) x ( 1 -    ----------------- 

                                                                                                     Na deseado

Para tratar hiponatremia por este exceso de agua corporal se debe remover el exceso de agua (diuréticos) aumentando en este caso el aporte de Na en poco líquido o bien restringir aporte a menos de diuresis + pérdidas insensibles. 

HIPERKALEMIA:

Durante los 10 primeros días, especialmente en el pretérmino el K está más elevado y se consideran normales cifras entre 3.5- 7 mEq/lt. Como la función renal está a menudo comprometida en el r. nacido enfermo, el potasio se añade a los líquidos intravenosos después de 24-48 hrs de vida cuando se haya confirmado  débito urinario  y kalemia normales (K < 5.5 mEq/l) en aporte de 1-2 mEq/kg/día aumentando esta cifra en niños con diuréticos, poliuria de cualquier causa, alcalosis metabólica (vista en displasia broncopulmonar por ejemplo debido a aumento de bicarbonato para compensar hipercapnia por hipoventilación).

La hiperkalemia se ve en RNpTGEG; acidosis grave, insuficiencia renal o suprarenal, hemólisis masiva, hipocalcemia o hipomagnesemia.

Manejo de Hiperkalemia en niños de muy bajo peso de nacimiento (< 1.500 grs): (K > 7.5 mEq/l o alteración de onda T en ECG))

• Monitoreo ECG constante. 

• Líquidos de mantención: 80-100 cc/kg/día S. Glucosado 5 %  titulando para glucosa 4-8 mg/kg/minuto. Si glicemia es  >100 mg%, comenzar infusión de Insulina Cristalina en suero fisiológico  ( 20  Unidades de Insulina    cristalina en 100 ml Suero fisiológico) ,  0.1 unidades/kg/hora  (= 0.5cc/kg/hr). Titular la velocidad de infusión para mantener glicemia en  100-200 mg%.

• La glicemia debe monitorizarse cada 30 minutos hasta estabilización, y posteriormente cada 2 horas si se mantiene insulina . Si la glicemia es  > 200 mg%, o si el Potasio sérico continúa aumentando , se debe aumentar  la velocidad de infusión de insulina en 0.05U/kg/hr (= 0.25cc/kg/hr). Si la glicemia cae a  < 100 mg%, debe detenerse la infusión de insulina. Cualquier cambio en la velocidad de infusión de insulina debe ser seguido por una Glicemia dentro de 1 hora.

• Tratamiento adicional de Hiperkalemia :

  • Bicarbonato de Sodio  1-3 mEq/kg IV en   3-5 minutos;

  • Gluconato de Calcio  (10%)  0.3-0.5 cc/kg IV en 2-5 minutos.

  • Kayexalate (resina quelante de potasio) : 1 gr/kg/dosis cada 6 horas vía oral o rectal diluído en 4 cc/kg de s. glucosado al 10 %. Ojo: 1 gr de Kayexalate =  4.1 mEq Na . 

NOTA:   El Gluconato de Calcio no es compatible con  bicarbonato de sodio.

Si con estas medidas continuara la hiperkalemia :

• Exsanguíneotransfusión si hiperkalemia no fuera de origen renal.

• Diálisis peritoneal si trastorno fuese de origen renal, lo cual es lo más frecuente.

Algoritmo para el manejo de Hiperkalemia en niños de extremo bajo peso de nacimiento  ( < 1.000 grs):

Terapia inicial                                   Monitoreo                                  Tratamiento adicional

        ¯                                                       ¯                                                         ¯                                       

K> 7.5 mEq/l ó                           K y Glucosa cada 1 hora               + Bicarbonato Na 1-3          

cambios ECG                              hasta estabilización                           mEq/Kg EV en 3-5 minutos

        ¯                                                         ¯                                          

+ Bolos de 0.1/kg                        Si Glicemia > 200 mg% y             + Gluconato Calcio (10%)

   Insulina cristalina                     K estable disminuya veloci-              0.3-0.5 cc/kg EV en 3 – 5 minutos.

   en 2 cc SG 10%                        dad de infusión de glucosa               

+ Líquidos mantención                             ¯

   80-100 cc/kg SG5%                  Si Glicemia < 100 mg% y

   (2.8-3.5 mg/kg/min                   K estable aumente veloci-

    de glucosa)                               dad de infusión de glucosa

                                                                    ¯

                                                      Si Glicemia > 200 mg% y K

                                                      en aumento aumente veloci-

                                                      dad de infusión de insulina

                                                      en incrementos de 0.05/kg/hora

                                                                     ¯

                                                      Si Glicemia < 100 mg% y

                                                      K en aumento aumente veloci-

                                                      dad de infusión de glucosa

                                                      e insulina

HIPOKALEMIA: 

El K es el principal catión intracelular, con concentración promedio de 150 mEq/l, siendo la del extracelular 3.5-5 mEq/l.

Definición:   K menor de 3.5  mEq/l.

Manifestaciones Clínicas:

• Neuromusculares (K < 2.5):

  • Debilidad muscular y parálisis          

  • Rabdomiolisis y mioglobinuria

  • Necrosis y fibrosis muscular

• Cardiovasculares (K < 3) :

  • Alteraciones electrocardiográficas: depresión ST, disminución de amplitud o inversión onda T, aumento mayor de 1 mm de onda U, ensanchamiento de P y QRS,

  • Prolongación del PR.

  • Insuficiencia cardíaca congestiva                         

  • Bradicardia sinusal

  • Disminución de respuesta a catecolaminas           

  • Bloqueo Aurículoventricular

  • Fibrilación

• Renales :

  • Disminución de la capacidad de concentración    

  • Nefropatía hipokalémica

  • Aumento de la producción de amonio         

  • Estimulación de renina y PGE2.

• Metabólicas: 

  • Alteraciones en la secreción de insulina

  • Balance nitrogenado negativo         

• Gastrointestinales:

  • Anorexia  

  • Náuseas 

  • Vómitos    

  • Ileo.

• Otras: 

  • Apatía  

  • Decaimiento  

  • Confusión   

  • Irritabilidad   

  • Convulsiones

Etiología:

• Hipokalemia con K corporal total normal (redistribución):

  • Aumento de pH : alcalosis metabólica: neonato recuperándose de asfixia o con Hipertensión pulmonar tratado con bicarbonato.

  • Administración de Glucosa más Insulina

  • Aumento de actividad  B2adrenérgica (Stress , uso de B2 agonistas).

  • Parálisis periódica familiar (forma hipokalémica)

  • Estado anabólico o de rápido crecimiento celular (tratamiento de anemia megaloblástica o  recuperación nutricional).

  •  Pseudohipokalemia

• Hipokalemia con K corporal total disminuído:

  • Ingreso deficiente          

  • Pérdidas digestivas (diarrea)    

  • Pérdidas por sudor

  • Pérdidas renales:

    • Aumento de actividad de mineralocorticoides

    • Hiperaldosteronismo primario        

    • S. de Cushing        

    • Hiperplasia suprarenal                  

    • Sindrome de Bartter: hipokalemia, alcalosis metabólica, hiperreninemia, hiperaldosteronismo secundario, presión arterial normal.

    • Estenosis de arteria renal                                

    • Diuréticos

    • Nefropatía perdedora de sal                            

    • Hipercalcemia

    • Algunas formas de acidosis metabólica          

    • Poliuria

    • Hipomagnesemia.

Diagnóstico:  

• Repetir determinación                                 

• Buena historia clínica  

• Descartar hipokalemia por redistribución          

• Hipokalemia + Hipertensión : pensar en hiperaldosteronismo. 

• Medir K en orina de 24 horas:

  • < de 30mEq/l  è disminución de ingesta, pérdidas gastrointestinales, tramiento previo con diuréticos.  

  • > de 30 mEq/l: èPérdida renal : Determinar magnesio, gases, gradiente transtubular de K:   O/P  K  O/P  Osmolaridad VN = 4  .

• Determinar aldosterona y actividad de renina plasmática.

Tratamiento:

Como el K en el LEC es solo una pequeña fracción del K corporal total una kalemia baja puede indicar un déficit significativo en el K corporal total por lo cual se debe aumentar aporte de K ( en base a kaliuria)  por sobre las necesidades de  mantenimiento. 

• Pilar de tratamiento en la hipokalemia "verdadera" = KCl.

• Corregir simultáneamente otras alteraciones metabólicas (hipomagnesemia, hipocalcemia).

• Mantener administración de K por lo menos 1 semana.

• Oral : 2 mEq/kg/día + requerimiento basal.

• Si no se puede vía oral o la Hipokalemia es < 2 usar vía EV en concentración no mayor de 50 mEq/l por vía periférica (por riesgo de esclerosis).

• Puede usarse 100-150 mEq/l usando vía de alto flujo (femoral o subclavia) nunca central, con máximo de 10-20 mEq/hora/1,73 m2 con monitoreo  cardíaco permanente.

• Monitoreo cardíaco        

• Kalemia cada 4 horas      

• Despues vía oral o mixta.

HIPOCALCEMIA

• Encontrada frecuentemente en prematuross.

• Ocasionalmente vista en niños de término asfixiados, hijos de madres diabéticas, o severamente estresados.

• Los valores normales de calcemia son más de  8 mg /dl para RNT y más de  7 mg/dl para prematuros .

• Los niños de riesgo deben recibir  20 - 30 mg/kg/día  de Calcio (300 mg/kg/día de gluconato de calcio).

• Los niños con Calcemia < 6 mg/dl o sintomáticos se tratan con 200 mg/kg de gluconato de calcio EV lentamente con monitoreo ECG.