Nutrición neonatal

Diciembre 2013

29.- NUTRICION

I.-  REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIEN NACIDO:

Varían según: peso, edad gestacional, actividad física, temperatura, humedad ambiental, presencia de patología. Se han calculado requerimientos en base a los aumentos de peso con lactancia natural adecuada y las recomendaciones son:

a) Requerimientos energéticos:  se descomponen en :

En general un aporte de menos de 75 kcal/kg/24 hrs, llevará a un descenso del peso. Uno de 100 kcal/kg/24 hrs podrá mantener el peso o llevar a un aumento de él dependiendo del gasto energético en termoregulación y actividad. Por tanto se recomienda aportar 120-130 kcal/kg/24 hrs en el recién nacido de término y 120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recién nacido de pretérmino.

Específicamente en el Recién Nacido muy bajo peso de nacimiento (menor de 1.500 grs) la recomendación es :

La ganancia de peso con 100 kcal/kg/24 hrs es de 16 gramos/día, con 117 kcal/kg/24 hrs de 22 grs/día y con 150 kcal/kg/24 de 25 grs/día.

Recordar que después del período de adaptación inicial un aumento de peso menor de 10 grs/día es insuficiente, 10-15 gr/kg intermedio, mayor de 15 gr/día aceptable si inicialmente no hubiera habido un aumento inadecuado . Si ésto hubiese ocurrido para recuperarse del déficit inicial debiera subir 20 gr/día . Se asume que el crecimiento es adecuado cuando se aproxima al crecimiento intrauterino (15 gr/kg/día).

La talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana  y el perímetro cefálico 0,9 -1,2 cm por semana.

b) Líquidos: ver sección 33  “Líquidos y electrolitos”

c) Proteínas:

• Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína. (semejante a la leche materna, teniendo la leche de vaca una relación 18/72).

  • R. Nacido de término   : 2,25-2,5 grs/kg/día.

  • R. Nacido de pretérmino: 3  - 4,5 grs/kg/día

• Para que el aporte de proteínas sea eficiente para el crecimiento, es necesario que vaya acompañado de adecuado aporte energético de lípidos e Hidratos de carbono.

• Se recomienda que el aporte corresponda al 7-15% de las calorías totales (2,5 grs de proteínas/100 calorías).

• Deben proporcionarse 60 calorías no proteicas/kg/día para permitir un equilibrio positivo de Nitrógeno y permitir al máximo el empleo de aminoácidos.

• Recordar que la energía metabolizable para las proteínas es de 4 Kcal/gr.

• Específicamente en el R: Nacido menor de 1.500 grs :

d) Hidratos de Carbono:

• 10-17 gr/kg/día (En Pt < 1.500 grs 13-15 grs/kg/día), siendo las cifras menores para los R.Nacidos de término (10-12).

• Deben constituir un 40-50%  de las calorías totales.

• Si se trata de aportar  mayor cantidad de energía a través de H. de Carbono se puede aumentar la osmolaridad de  la fórmula, lo cual  puede no ser conveniente.

• En estos casos  conviene usar polímeros de la glucosa como maltosa-dextrina que aporta más calorías con  menos osmolaridad.

• Recordar que la  energía metabolizable para los H. de C es de 4 kcal/gr.

e) Lípidos:

• 4-6 grs/kg/día (hasta 9 grs/kg/día en prematuros de muy bajo peso).

• Se recomienda que el 40-50% de las calorías (4,3-5,4 g/100 cal).

• Recordar que la energía metabolizable  para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de calorías en base a grasas puede llevar a  CETOSIS. 

• Son fundamentales para el desarrollo cerebral los ácidos grasos esenciales ( ácido linoleico (Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico) .

• Se recomienda que un 2-4% de las calorías totales sean aportadas en forma de ácido linoleico.

• Es de especial importancia en los prematuros de muy bajo peso el ácido alfa linolénico (Omega 3) promotor del crecimiento cerebral, visual y fetal en general.

f) Nutrientes esenciales:

• En los prematuros puede haber una síntesis reducida:

  • Cistina  225-395 umol/100 kcal.  

  • Taurina  30- 60 umol/100 kcal

  • Tirosina 640-800 umol/100 kcal            

  • Inositol 150-375 umol/100 kcal

  • Colina  :    125-225 umol/100 kcal.

g) Minerales   

• Sus requerimientos son:

  • Sodio   :  

    • 1-3 mEq/kg en el RN > 1500 grs.

    • 2-4 mEq/kg en el < 1500 gramos en las primeras 2  semanas por su alta fracción excretada de sodio.

    • Se debe agregar desde el tercer día de vida.

  • Potasio :   1,5-2,5 mEq/kg/día

  • Cloro   :   2 -2,5  mEq/kg/día

  • Calcio  :   120-210 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 200 mg/kg/día) de Calcio elemental.  (el  gluconato de calcio al 10%  contiene 9 mg de calcio  elemental/ml) .

  • Fósforo :  

    • 80-120 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 100 mg/kg/día) .

    • El fosfato  bibásico de Na  contiene  35  mg  de  sodio  y  24  mg de fósforo elemental por 100  mg).

    • Fosfato ácido de Potasio: 1 ml= 3 mM de fósforo; 1 ml= 4,4  mEq de K.

    • Se debe hacer aporte con una relación Calcio/fósforo de 2/1 . (Por ejemplo un pretérmino de 28-32 semanas se debe alimentar con fórmulas fortificadas con calcio (126 mg/100 ml) y fósforo (63 mg/100 ml) para evitar la osteopenia del Pt).

  • Magnesio: 5-6 mg/kg/día ( Sulfato Magnesio 10% 1 ml =100  mg; 1 ml= 0,8 mEq).

  • Hierro: comenzar suplementación al cumplirse las 38 semanas de edad gestacional corregida :

    • < 1000 grs: 4 mg/kg/día  

    • 1000-1500 grs: 3 mg/kg/día  

    • 1500-2500 : 2 mg/kg/día

    • 1500-2500 : 2 mg/kg/día

  • Oligoelementos:

    • Cobre        : 80 mcg/día  (En Pt < 1.500 grs 100-120 ug/kg/día).

    • Zinc           : 0.5-0.8 mg/día (En Pt < 1.500 grs 1,2-1,5 mg/kg/día (1200-1500 ug/kg)

    • Manganeso: 10-20 ug/kg

h) Vitaminas:

• RN Término:

  • D: 400 UI /día          

  • A: 100-200 mcg (333-666 UI)

  • C: 20-35 mg/día        

  • E: 5-25 UI /día

  • K: 1 mg-0,5 mg

• RN Pretérmino:

  • D: 500-600 UI /día    

  • A: 375 mcg (1.237 UI)  

  • C: 50-60 mg/día        

  • E: 5-25 UI /día 

  • K: 15 ug

  • Tiamina : 0,2 mg       

  • Riboflavina: 0,4 mg                      

  • Niacina : 5 mg          

  • Vit. B6 (Piridoxina) : 0,4 mg

  • Vit B12 : 1,5 ug         

  • Biotina 6 ug 

ALIMENTACION ENTERAL:

A.- Recien nacido de termino:    Ideal : Leche Materna:

• Relación afectiva     

• Requerimientos nutritivos perfectos

• Elementos antiinfección ( IgA, Lisozima,Lactoferrina).

• Estimula maduración de intestino

• Evita riesgo de sensibilización a proteínas extrañas  (Proteína leche vaca)

Aporta 70-75 cal/100 ml, requiriéndose 650-750 ml/día en el RNT. Aporta todos los requerimientos menos Vit. D suficiente.

Fisiología de lactancia :  

• Prolactina (hipófisis posterior): estimula secreción de leche por células alveolares.

• Ocitocina: produce reflejo de eyección de leche por  contracción de células mioepiteliales de  conductos galactóforos  y alvéolos mamarios.

Se recomienda leche materna libre demanda , exclusiva por 6 meses.

Contraindicaciones absolutas: SIDA, TBC pulmonar activa, algunos medicamentos.

Desde el punto de vista del R. Nacido: galactosemia e intolerancia a lactosa.

B.- Recién Nacido de Pretérmino :

• Menor de 1500 grs: Régimen 0 las primeras 24-72 hrs. Luego alimentar por SNG y en el caso del < de 1000 grs por infusión continua. Usar leche materna con suplementación de Ca, Fósforo, Vits. A,C,D y E desde el 5-7 día. (se suplementa con gluconato de calcio y fosfato bibásico de sodio o bien con fortificadores de la leche materna). Las fórmulas disponibles son: leche materna de prematuro, Similac Special Care, S26 de prematuro , Prenan y Enfamil. Para aumentar sus calorías se usa MCT oil (triglicéridos de cadena media : 1-2 ml/kg) y Maltosa-dextrina (Nessucar: 3%).

• 1500-2000 grs: Leche materna más suplementación de Vits. A,C y D. Se inicia entre las 12-24 hrs de vida.

ORIENTACIONES GENERALES :

• No alimentar vía oral hasta que se estabilice su adaptación extrauterina en termoregulación, respiración, circulación, etc...

• En asfixia RN o PEG postergar inicio de alimentación 24 hrs o más.

• En Distress respiratorio alimentar si F.Respiratoria es < 60 y FiO2 menor de 40%

• Iniciar con volúmenes pequeños, leche diluída y aumentar gradualmente

• No alimentar por chupete a RN menores de 34 semanas y peso < 1800 grs.

• Decúbito lateral derecho, Fowler.

• Si hay distensión abdominal, residuo gástrico, cianosis o bradicardia disminuir o suspender alimentación.

• Cálculo de aporte de Energía (calorías) y nutrientes.

• Medición diaria de peso, semanal de talla y C.Craneana.  

• Alimentación enteral precoz: 3-5 días            

• Alimentación enteral Tardía: > 10 días

• En la Alimentación enteral comenzar con 20 cc/kg y nunca aumentar más de 20 cc/kg/día.

• La extracción de leche materna debe iniciarse precozmente (antes de la 48 hrs), extrayendo al menos 5-6 veces /día. La leche exprimida tiene menor contenido graso,  fotodegradación de vit B2 y A, adherencia de grasas.

• La leche materna tiene Acido graso PI que no están en fórmulas de prematuros. La leche materna optimiza el CI.

• A mayor velocidad de crecimiento mayor probabilidad de raquitismo, debiéndose usar fortificantes:  Enfamil Human Milk Fortifier (Mead Johnson); Similac Natural Care (Ross) ; FM 85 (Nestlé) o Eoprotein (Milupa).

Sugerencia de Alimentación Enteral:

FORTIFICACION DE LA LECHE MATERNA:

Pueden usarse 2 estrategias:

• Suplementos modulares:

  • Carbohidrato: “Polycose” : polímeros de glucosa que aportan  3,8 kcal/g de polvo o 2 kcal/ml de líquido. 

  • Grasas:

    • Triglicéridos de Cadena Media o MCT Oil (aceite de coco): 8,3  kcal/g o 7,7  cal/ml.

    • Aceite vegetal ( aceite de soya y maíz): 9 calorías/g

  • Proteínas: “Casec” Caseinato de Calcio: no usar en prematuros por  alta carga de solutos.

• Fortificantes: suplementos para añadir a leche de madres de prematuros en rápido crecimiento. Se dispone habitualmente de 3 fortificantes :

  • Enfamil Human Milk Fortifier

  • Similac Natural care

  • S26/SMA Human Milk Fortifier

• Enfamil Human Milk Fortifier:

  • Composición: Tiene relación lactoalbúmina/caseína = 60/40%   similar a la de la leche naterna. El Carbohidrato es 75%  polímeros de glucosa y 25% lactosa. La cantidad de grasa es   despreciable. Viene en forma de polvo.

  • Calorías: Un sobre de fortificante añadido a 50 ml de leche   humana aporta un adicional de 2 cal/onza de fórmula.

  • Similac Natural care:  

  • Composición: La proteína es predominantemente lactoalbúmina. El   Carbohidrato es lactosa y polímeros de glucosa  en cantidades   iguales. La grasa es una mezcla de 50% triglicéridos de cadena  media, 30 % aceite de soya, y 20%  aceite de coco.

  • Calorías: Viene en forma líquida y se diluye con leche humana  en proporción 1:1, conteniendo 24 cal/onza de fórmula (24   calorías/30 ml).

•  S26/SMA Human Milk Fortifier  

  • Aminoácidos (4 grs de HMF agregados a 100 ml LM)

    • Acido aspártico     115 mg

    • Treonina           74 mg   

    • Serina          59 mg

    • Ac. Glutámico       187 mg

    • Prolina              82 mg

    • Glicina        21 mg

    • Alanina                  54 mg

    • Cistina               23 mg

    • Valina         58 mg

    • Metionina              20 mg 

    • Isoleucina         61 mg

    • Leucina      109 mg

    • Tirosina                 32 mg

    • Fenilalanina      39 mg

    • Histidina     19 mg

    • Lisina                    92 mg

    • Arginina 26 mg

    • Triptofano   20 mg

  • Hidratos de Carbono: combinación de 15% de lactosa y 85% de polímeros de glucosa (maltodextrinas) como fuente de hidratos de carbono. La osmolalidad del HMF es de 74 mOsm/Kg de agua; cuando se mezcla con leche humana la osmolalidad total es de  aproximadamente 360 mOsm/Kg agua.

  • Minerales y Electrolitos:

    • Calcio : La concentración de calcio del HMF es de 90 mg/4 grs de polvo HMF que debe agregarse a 100 ml de leche humana. El nivel de fósforo es de 45 mg/4 grs de polvo produciendo una relación apropiada de Ca/P de 2:1.

    • Sodio: el Na  de la leche humana madura está en cantidad inadecuada para el BPN. El Na en el HMF es de 18 mg/4 grs de polvo al agregarse a 100 ml de leche humana.

  • Carga renal de solutos:

    • La CRS de un suplemento de leche se calcula en base a la proteína y a los componentes electrolíticos.

    • La CRS estimada de HMF es de 60 mOsm/l mientras que  la CRS potencial es de 91 mOsm/l, carga que no excede la capacidad de los sistemas corporales inmaduros del BPN cuando el HMF se agrega a la leche materna.

     

S-26/SMA HMF es un preparado en polvo disponible en sobres de 2 grs para ser mezclado con 50 ml de leche humana y si se administra de este modo provee 4 calorías adicionales por 30 ml ( 1 onza). 

Para su uso debe tenerse precauciones :

• Controlar y evaluar regularmente los niveles sanguíneos de nutrientes incluyendo calcemia,natremia, nitrógeno ureico,    albuminemia .

• No es necesario enriquecer la LM obtenida menos de 2 semanas después del parto, ya que esta leche es particularmente rica en nutrientes.

• Un sobrecito de 2 grs debe ser agregado a no menos de 50 ml de leche materna  (4 %).

• No se debe tratar de mezclar solo parte de un sobrecito

• Los sobrecitos deben usarse inmediatamente o descartarse

• Las cajas y sobrecitos sin abrir deben guardarse en lugar fresco y seco.

Instrucciones:

• Agitar el recipiente con leche materna a ser enriquecida

• Verter la cantidad de leche materna en un recipiente estéril y agregar S-26 HMF según el siguiente cuadro:

•                                                           Leche materna                             S-26 HMF

•              2 calorías/30 ml                       100 ml                                     1 sobre (2 gr)     

•              4 calorías/30 ml                         50 ml                                     1 sobre (2 grs)

• Tapar el recipiente, agitar bien y administrar

• Cubrir y guardar bajo refrigeración la leche materna enriquecida no usada. Usar dentro de 8 hrs después de la  preparación   o hasta un máximo de 24 hrs

• Siempre se debe agitar bien antes de usar.

Esquema de alimentación con Fortificante Leche Materna (FLM)  en el  RN < 1500 GRS: 

• Leche materna 25 cc/kg/día los primeros 3 días desde las 6 horas de vida.

• Aumentar a razón de 15 cc/kg/día hasta aporte de 170 cc/kg/día en las primeras 2 semanas.

• Alimentación Parenteral Total desde primer día hasta que el aporte enteral alcance 100 cc/kg/día.

• Desde el 15 día de vida: fortificar la leche materna :

  • Semanas 3 y 4:  Leche materna  + HMF 3 % en volumen de 175- 180 cc /kg/día. Esto aporta 3 – 4 grs/kg/día de  proteínas considerando el aporte de 1.3 grs % de proteínas de la leche materna.

  • Semana 5ª en adelante : LM + HMF 4 %  que aporta proteínas 3 – 4 gr/kg/día considerando aporte de LM de 0.9- 1.1 grs % de proteínas

• Semanalmente Antropometría, hemograma, recuento de reticulocitos y perfil bioquímico.