Crecimiento y Evaluación nutricional

Diciembre 2013

28.- CRECIMIENTO Y EVALUACION NUTRICIONAL

Los R. Nacidos son clasificados según la relación del peso al nacer con la edad gestacional, en adecuados (AEG) si su peso está entre los percentiles 10 y 90; grandes (GEG) si su peso es mayor al percentil 90 para edad gestacional y pequeños (PEG) si el peso es menor al percentil 10 para dicha edad. En el período neonatal se debe determinar Edad Gestacional  con Fecha de última menstruación (FUR) confiable o Ultrasonografía precoz cuando son concordantes con Evaluación Clínica (Duvowitz-Ballard y New Ballard: J Pediatric 1991; 119: 417-423).  La adecuación PN con EG se hace con Curva Dra Juez (Rev. Chil.Ped. 1989; 60;198- 202).

Para evaluar el crecimiento al nacer se emplea actualmente la Curvas de Juez, para aplicar más tarde las del Centro Estadounidense de Estadísticas de salud (NCHS) corrigiendo la edad según las semanas de prematurez lo cual se realiza según la siguiente fórmula: EC (edad corregida) = Edad cronológica – (40 semana – Semanas de EG al nacer). 

El crecimiento inicial en los r. Nacidos pretérmino tiene como patrón de referencia la curva normal de  crecimiento intrauterino.El patrón de crecimiento postnatal se evalúa según la relación de peso para edad gestacional de acuerdo a la tabla de Juez.  El crecimiento y estado nutricional se evalúan cotejando la edad corregida con los estándares de las curvas del NCHS y las Normas del Ministerio de Salud de Chile. 

Es posible tambien emplear otros 2 índices:

• Indice ponderal (IP):  se define como   peso (en gramos) multiplicado por 100  dividido por talla (en cm) elevada al cubo. Se usa para evaluar el crecimiento intrauterino asimétrico.

• Score Z para peso y talla:  se usa la fórmula :

  •                             Medida observada – medida promedio NCHS                

  •                   Z =   -----------------------------------------------------------------------

  •                                 1 desviación standard de NCHS

  • Este puntaje corresponde a la magnitud de la desviación del promedio obtenido con respecto al promedio esperado para la edad , por lo tanto Z = 0 si la medida registrada es idéntica al promedio correspondiente y Z=1 señala que la diferencia entre la medida observada y el promedio de referencia es mayor en una desviación standard con respecto a dicho promedio.

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Talla de Nacimiento (cm)

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Circunferencia craneana (cm)

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Indice Ponderal

Crecimiento postnatal  según edad gestacional

• RN término AEG : en el período postnatal inmediato se  produce una fase de  pérdida de peso . Después de una fase de estabilización del peso se  reinicia el crecimiento y se entra a una fase de crecimiento  para  ubicarse en su canal de crecimiento. El descenso ponderal    inicial es cercano al 10% del peso de nacimiento y  estos niños recuperan su peso a los 10 días de vida.

• RN Pretérmino AEG : se  produce una fase de  pérdida de  peso que es proporcionalmente mayor mientras menor sea  la edad  gestacional y el peso al nacer. Después de una fase de estabilización del peso se  reinicia el crecimiento y se entra a una fase de crecimiento  acelerado o de recuperación para  luego entrar a una fase de crecimiento a velocidad similar a la los RN  normales en que el  RNpTAEG se ubica en su propio canal de crecimiento. 

  • RNpTAEG de bajo peso al nacer (1500-2499 grs) el descenso ponderal inicial es cercano al 10% del peso de nacimiento; el peso mínimo se alcanza al quinto o sexto día y luego se observa un ascenso ponderal de 20-25 grs diarios. Estos niños recuperan su peso entre los 15-20 días, lo duplican a los 3-4 meses y lo  triplican a los 6-7 meses.

  • RNpTAEG MBPN (PN<1500 grs) : Los RNMBPN (< 1500 grs) constituyen 0.8-1.5 % de RNV pero è mayor morbimortalidad por lo que se requiere seguimiento prospectivo del Crecimiento, Desarrollo neurosensorial y Morbilidad hasta 2 años de Edad Corregida. La pérdida inicial de peso es proporcionalmente  mayor (12-15%). El  peso de nacimiento se recupera más tardíamente ( a los 20-25 días)  pero se duplica y triplica más rápidamente que en el grupo anterior.

  • El RNpTAEG si no presenta patología intercurrente seria o muy frecuente y recibe un aporte nutricional adecuado tiene un incremento de peso superior al RN normal, lo que les permite acercarse o alcanzar los promedios de peso normales para la edad entre los 12-24 meses de edad postnatal. El déficit P/E será mayor y se mantendrá por un período más prolongado mientras menor sea la EG y el PN. Así el déficit puede ser permanente en el MBPN. En el RNpTAEG el incremento en talla y CC es lineal y paralelo desde el nacimiento de tal manera que el 50% de estos niños alcanza valores dentro de lo normal para estos indicadores a los 6 meses de vida y solo aquellos de muy baja EG y PN no han alcanzado valores normales al año de edad.

                                 AOE= alimentación oral exclusiva            RPN= recuperación peso nacimiento        

                                 C 15 = crecimiento de 15 gr/kg/día   (comparable con Crecimiento Intrauterino)

Incremento (promedio) diario de peso (gr/kg/día) en cada semana RNMBPN :

El incremento de peso se expresa en gr/kg/día dividiendo la diferencia semanal de peso en gramos por el número de días y por peso en kilos al inicio de la semana.

                   IP =    Peso registrado   -   Peso anterior

                             Días transcurridos x Peso anterior

Crecimiento Ponderal:   El número de prematuros que egresan bajo el P 10 duplica el número que nace bajo dicho percentil .  A las 40 semanas de Edad Corregida el 71.5 % de los niños  está bajo el P 10 de Juez (3.033 grs). Esto plantea el desafío de lograr una mejor nutrición de estos niños.

Crecimiento lineal: es una referencia importante pero muy difícil de registrar de manera confiable.

Crecimiento Perímetro Craneano: en relación a la talla  el perímetro cefálico se encuentra sobre 2 desviaciones standard , lo que se ha llamado macrocefalia del prematuro y que se considera como indicador de buen pronóstico de desarrollo.

Crecimiento postnatal del RN pequeño para la edad gestacional (PEG)   Ver sección 45  :

El PEG o desnutrido fetal es aquel cuyo PN está por debajo del percentil 10 del correspondiente a su edad gestacional. Frecuentemente en los PEG no se observa la fase inicial de pérdida ponderal o ésta es relativamente menor. El crecimiento se inicia en forma precoz después del nacimiento.El crecimiento de recuperación se observa tan solo en algunos de los RN PEG siendo mayor en los 3 primeros meses de vida postnatal y extendiéndose hasta los 6 meses. La velocidad de crecimiento de recuperación en Peso y Talla puede ser superior a la observada en los RNpTAEG. Esta mayor velocidad de crecimiento requiere de un aporte calórico mayor que para el RN AEG debido a la falta de reservas energéticas tisulares.  El aporte nutricional y la patología intercurrente son factores determinantes principales en la velocidad de crecimiento de los RNpT PEG.

Evaluación nutricional del lactante con bajo peso al nacer:

1.- Si se dispone de los antecedentes de Peso de Nacimiento y Edad Gestacional :

• RN pT AEG : corregir edad cronológica (EC) por edad  gestacional (EG) :

  • (EC) – (40-EG) = Edad Cronológica corregida (ECC)

  • EC y EG se expresan en semanas de vida postnatal y gestacional respectivamente.

  • La ECC se usa para hacer la evaluación nutricional por P/E  (No para T/E , P/T o CC) utilizando las  tablas NCHS hasta  los 12 meses para los RNpT con PN entre 1500- 2499 grs y hasta los 24 meses  para los RNpT con PN inferior a los 1500 grs. Pasado estos períodos la evaluación se hace utilizando la  edad cronológica.

• Ejemplos:

  • EC = 24 semanas (6 meses)      EG = 35 semanas

  • ECC = 24 – (40-35) = 19 semanas = 4.5 meses

  • EC = 48 semanas     EG = 30 semanas

  • ECC = 48 – (40-30) = 38 semanas = 9 meses.

• En niños de poca edad gestacional que se evalúan en los primeros meses de vida el cálculo de ECC da valores negativos. Este valor negativo se suma a 40 semanas y la edad obtenida (inferior a 40 semanas) se utiliza para determinar el estado nutricional utilizando las tablas de crecimiento intrauterino.

• Ejemplos :

  • EC = 4 semanas   EG 30 semanas

  • ECC = 4 – (40-30) = - 6 + 40 = 34 semanas (valor que se usa en tabla de crecimiento intrauterino)

  • EC = 2 semanas      EG = 35 semanas

  • ECC = 2 – (40-35)  =  - 3 + 40 = 37 semanas

• b) RN PEG : por el análisis conjunto de peso, talla y perímetro craneano al nacimiento puede sospecharse que se trata de un PEG de causa fetal (hipoplásico ó proporcionado). Esta sospecha puede reafirmarse por el examen físico (presencia de malformaciones) y por la historia clínica (Antecedentes familiares).

• Los PEG que no pertenecen al grupo anterior pueden ser de término o pretérmino. Se evalúan de acuerdo a los  patrones NCHS haciendo la corrección por EG en los pretérmino. Estos niños pasan a integrar el grupo de desnutridos.

2.- Si se dispone solo del PN sin la EG :

Se adjudica al niño la EG cuya mediana de Peso corresponde al Peso de nacimiento.  Con esta EG se corrige la edad  cronológica y se evalúa el estado nutricional por la relación P/E en la misma forma que para el RNpTAEG.

Evaluacion nutricional del niño con lactancia materna exclusiva:

El crecimiento de los niños amamantados difiere del de los alimentados con fórmula por lo que hay que ser cuidadosos para tomar decisiones sobre falla del crecimiento en niños amamantados. En los niños alimentados con lactancia materna exclusiva se observa una menor velocidad de crecimiento después de los 4-6 meses, en relación al patrón NCHS, el cual es el patrón normal de los niños amamantados.

La ingesta energética de los niños amamantados está bajo las recomendaciones y bajo la ingesta promedio de niños alimentados con fórmula aún en un ambiente ideal y con suplementos alimentarios en la edad adecuada. Esta ingesta energética relativamente baja de los niños amamantados no se debe a producción láctea inadecuada de las madres. La ingesta energética baja y velocidad lenta de crecimiento de los niños amamantados no están relacionados con ningún resultado funcional tal como actividad o morbilidad.

Considerando lo anterior y mientras no se disponga de curvas y patrones para identificar fallas en el crecimiento de los niños amamantados, debe usarse el patrón NCHS para la evaluación antropométrica, teniendo presente lo siguiente : 

• Los incrementos de peso mensuales en el primer año de vida en el lactante alimentado al pecho muestran un patrón típico de mayor velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que desciende progresivamente en coincidencia con el logro de pesos absolutos  apropiados en relación a la edad.

• La ganancia de peso en el control periódico del niño debe ser analizada en relación al peso absoluto y el canal de crecimiento que el niño sigue.

• El aplanamiento de la curva de crecimiento después del 4º mes no debe ser motivo de suspensión de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introducción de suplementos lácteos. Se debe analizar la evolución de cada caso en particular, considerando el canal de crecimiento y el examen físico cuidadoso del niño.

Indicadores Antropometricos de desnutrición : P/E ; T/E; P/T

Peso para Edad (P/E) : 

• Este indicador es muy sensible durante el período de rápido crecimiento del primer año de vida pero pierde  sensibilidad a medida que la velocidad de crecimiento disminuye y tan solo una pequeña parte de la energía ingerida se utiliza en formación y depósito de masa  corporal.

• Los RN de bajo peso al nacer, sin ser desnutridos pueden mantenerse en un canal de crecimiento “anormalmente bajo” a pesar de estar recibiendo una alimentación  adecuada.

• El peso corregido por la Edad Gestacional más la combinación de P/E con otros parámetros y la observación de la curva de crecimiento y una adecuada historia clínica sirven como evaluación del estado nutricional neonatal.

• El P/E es el indicador más sensible de desviaciones de la normalidad nutricional en el menor de 1 año y especialmente durante el primer semestre de la vida extrauterina, cuando la velocidad de aumento de peso, en promedio supera los 15 kg /año que es el incremento observado a las 32 semanas de gestación.

Talla para Edad (T/E)  :

• Al igual que en el caso del peso corporal la velocidad máxima de crecimiento en longitud se alcanza durante la vida intrauterina y durante el primer semestre postnatal. A las 32 semanas   de gestación la velocidad de crecimiento en talla es de alrededor de 65 cm/año en varones. Desciende rápidamente a 42, a 27, a 18 y a 15 en el primer, segundo, tercer y cuarto trimestre    del primer año de vida postnatal.

• El crecimiento humano es el resultado de la influencia de Factores genéticos , paragenéticos y Ambientales. El medio ambiente actúa a través de sus componentes bio-psico-sociales, ej; nutrición. El factor paragenético se refiere a la influencia biológica y psicosocial que ejerce la madre sobre el crecimiento y desarrollo del niño.

• Por tanto se debe reducir al máximo los períodos de hospitalización y liberalizar las visitas de las madres a los hijos hospitalizados para evitar la separación.

Causas de déficit de crecimiento estatural : 

• Desnutrición primaria severa

• Deficiencias prolongadas de micronutrientes como Zn o algún tipo de aminoácidos (carnitina,biotina).

• Retraso en el crecimiento intrauterino

P/T :

• Todo niño con relación P/T normal no es desnutrido, cualquiera sea su P/E y T/E

• Todo niño con P/T baja debe considerarse al menos subalimentado.

• Todo niño con P/T alta debe considerarse al menos sobrealimentado.

Manejo  del niño con Malnutrición:

El niño puede ser catalogado como : Normal, en riesgo de desnutrir, desnutrido, con sobrepeso u obeso. 

• Riesgo de desnutrir: se consideran RD los niños menores de 2 años cuyo índice P/E se encuentre entre –1 y –2 desviaciones standard.    Aquellos niños con velocidad de crecimiento normal, con alimentación adecuada, actividad física normal,  padres constitucionalmente delgados (o de talla baja) no deben ser considerados RD.

• Desnutrición: se considera desnutridos aquellos niños menores de 2 años cuyo índice P/E  se encuentre bajo  el punto de corte de 2 desviaciones standard. Si alcanzan una relación Peso/Talla sobre la mediana  se considerarán desnutridos en recuperación.

• Sobrepeso:  todo niño cuyo índice P/T se encuentre entre +1 ds y +2 ds independientemente de su edad.

• Obeso : todo niño cuyo índice P/T se encuentre sobre el punto de corte de + 2 ds.