Apnea neonatal

Septiembre 2014

27.- APNEA NEONATAL.

Autores

• Dr Gerardo Flores H.   

• Dra Silvanna Gallo

I.- Definición

Es el cese de la respiración por mas de 20 segundos acompañado de bradicardia ,cianosis palidez , hipotonía o acidosis metabólica.   Es un hecho frecuente en el prematuro  la mayoría de los cuales presentará algún episodio de este tipo durante su evolución. 

Debe diferenciarse de la respiración periódica,  que es un patrón respiratorio normal que presentan algunos prematuros y que consiste en pausas respiratorias recurrentes de 5-15 segundos seguidas de movimientos respiratorios normales o rápidos por otros 10 a 15 segundos.

En el RNT,   en cambio,  es un acontecimiento poco frecuente y asociado habitualmente a una enfermedad seria.

II.-  Incidencia  

• Inversamente proporcional a la edad gestacional.  

• Se presenta en el 80% de los RN < 1000 grs, en el 50% de los <1500 grs y en 25% de los < 34 semanas EG.

III.- Clasificación

Hay varios tipos de apneas:   

a) Según su origen:

• Apnea Central : se origina en el SNC y se caracteriza por ausencia de flujo gaseoso y falta de esfuerzo respiratorio.                        

• Apnea Obstructiva : hay esfuerzos respiratorios pero sin que se produzca flujo de aire.

• Apnea Mixta : es una combinación de ambas.

b) Según su etiología:

• Apnea primaria o Apnea idiopática del prematuro  : Es la forma más frecuente y se caracteriza por no asociarse a otra patología que la explique excepto la prematuridad. Generalmente aparece al 2° o 3° día en el <34 semanas por inmadurez del centro respiratorio y es muy raro que se presente por primera vez después de las 2 semanas de vida.

• Apnea secundaria a otra patología. Se puede presentar en prematuros  y RN de términos, en relación a otras patologías (Ver estados patológicos que pueden llevar a producir apneas).

IV.- Fisiopatología  

Existen diferentes teorías al respecto :  

• Inmadurez del control  respiratorio : Ya que la apnea es más frecuente en el Prematuro se piensa que hay algún tipo de inmadurez que está jugando un rol en la mayoría de los casos de apnea. Existe una respuesta a la hipoxia diferente y la  respuesta al CO2  tambien es diferente , requiriéndose niveles más elevados para estimular la  respiración.

• Respuesta al sueño : El sueño juega un papel importante en el desarrollo de las  apneas, sobre todo en el prematuro que gasta  el 80% de su tiempo en dormir. Actuarían reflejos inhibitorios sobre las motoneuronas respiratorias y  sus aferentes; además  la caja torácica se hace más inestable durante esta etapa del sueño , secundario  a una  disminución del tono muscular,  lo cual facilita la ocurrencia de apneas.

• Debilidad muscular : Hay músculos respiratorios y músculos que mantienen la permeabilidad de la vía aérea. El tono faríngeo está disminuído en los prematuros y durante la inspiración la presión negativa generada por el diafragma puede colapsar la musculatura faríngea.

• Inmadurez del control respiratorio : por fallas de impulsos aferentes y eferentes del centro respiratorio.

V.-  Estados patológicos que pueden llevar a producir apneas

• Sistema Nervioso Central:  asfixia perinatal ;   hemorragia periventricular o subaracnoidea;  meningitis ; hidrocefalia ;  convulsiones.

• Sistema Respiratorio:   hipoxia ; obtrucción de la vía aérea ; enfermedad pulmonar (neumonia).

• Sistema Cardio vascular :  ductus Arterioso  persistente ; insuficiencia cardíaca  congestiva;  cardiopatías congénitas ; hipoplasia ventricular izquierda y transposición de grandes vasos.

• Sistema gastro intestinal:  enterocolitis necrotizante ;  reflujo gastro esofágico.

• Hematológico :  anemia ;  policitemia (RNT).

• Otras afecciones :  inestabilidad térmica (tanto hipotermia como hipertermia) ;  sepsis.

• Drogas : sedantes como diazepan  o  uso de anestesia general.

• Alteraciones metabólicas : hiponatremia;  hipernatremia ; hipocalcemia ;  hipoglicemia.  

VI.-  Etiología según edad gestacional

Es importante considerar la edad gestacional :

• Si es un RN de término  nunca una apnea es fisiológica  y debe buscarse una causa.

• Si es un pretérmino lo más probable  es que sea  Apnea del Prematuro.

• Habitualmente se trata de un pretérmino menor  de 34 semanas y sin otras causa identificables.

   

VII.- Clínica

• Apnea las primeras 24 horas no es habitual que se trate de Apnea del prematuro y debe buscarse otra causa como por ejemplo una sepsis

• Apnea despues del tercer día, si se descarta otra condición patológica puede ser catalogada como  apnea del prematuro.

VIII.- Diagnóstico :

El diagnóstico de apnea del prematuro debe plantearse después de excluir infecciones, inestabilidad térmica, hemorragia intracraneana , convulsiones , alteraciones metabólicas, uso de drogas maternas o neonatales, reflujo gastroesofágico (RGE) y  anemia.

Todos los niños en riesgo deben ser monitorizados. El ideal es contar con monitor de frecuencia cardíaca, saturómetro y monitor de frecuencia respiratoria.

Deben solicitarse los siguientes exámenes de laboratorio:

• Hemograma completo y Hemocultivo si se sospecha sepsis.                                                                    

• Glicemia ,calcemia,electrolitos plasmáticos.

• Radiografía de torax.

• Radiografía de abdomen si se sospecha enterocolitis necrotizante

• Ecografía cerebral para descartar hemorragia.

• EEG si se sospecha alteración neurológica.

IX.- Manejo del RN con Apneas:

Todos los neonatos de < 35 semanas d EG y/o < 1750 deben ser monitorizados en busca de episodios apneicos, durante al menos la primera semana de vida.

La comprobación de episodios de apnea, es indicación de tratamiento y siempre debe descartarse que la apnea sea secundaria.

Existe un tratamiento específico cuando hay alguna causa identificable como por ejemplo una infección.

a.- Medidas generales que pueden ser de utilidad :

• Ambiente térmico neutral

• Vía aérea permeable posición del cuello, aspirar secreciones con cuidado evitando reflejos que pueden inducir una apnea. Las posiciones con el cuello en flexión o extensión extrema deben evitarse para disminuir la probabilidad de una obstrucción de la vía aérea.

• Monitor Cardiorespiratorio con Sat O2

• Laboratorio según orientación clínica

• Suplemento de oxígeno: al aumentar la FiO2 se disminuye la frecuencia de episodios apneicos. Debe seguir a la estimulación tactil y cuando se estimula con ambú el oxígeno no debe ser mas allá del 10% de lo que está recibiendo.

• Uso de CPAP: se ha utilizado con buenos resultados el CPAP con cánula nasal en las apneas obtructivas . No es de utilidad en la apnea central.

• Estimulación tactil  .  Una estimulación cutánea suave puede ser una terapia adecuada para RN con episodios leves e intermitente de apnea.

b.- Uso de Fármacos :

• Teofilina:

  • Metilxantina que estimula el centro respiratorio,  contractibilidad diafragmática y músculos respiratorios que mantienen la vía respiratoria alta abierta.  

  • Presentación:  

    • Aminofilina :  ampollas de 250 mgr.                

    • Jarabe de teofilina : 80 mgr / 15 ml.

  • Dosis de carga :   5 - 8  mgr / kilo vía oral ó vía intravenosa infundida en media hora.

  • Dosis de mantención : 

    • 1 - 3  mgr / kilo cada 8 ó cada 12 horas.

    • Se administra 12 horas despues de la dosis de carga. 

    • No se recomienda su uso en forma profiláctica.

  • Efectos colaterales :

    • Taquicardia, temblores ,vómitos e hiperglicemia.

    • Estos efectos aparecen con valores de 15 a 20 mcg por ml de nivel sanguíneo.

    • Los niveles aconsejables para tratamiento de apneas son de 6 a 11 mcg / ml.

    • Tomar niveles cada 72  horas  .

• Cafeína :

  • Dosis de carga: 20 mg/kg  vía oral  

  • Dosis mantención: 2,5 a 5 mg/kg/dosis vía oral cada 24 horas

  • Vida media más larga y puede utilizarse cada 24 horas y por vía oral y tiene un rango de seguridad terapéutica más alto que la teofilina y  menos efectos cardiovasculares.

• Doxapram:

  • Es de mayor costo y solo utilizable en infusión continua a dosis de 1,5 mgr por kilo por hora.

  • Es de mayor costo y solo utilizable en infusión continúa a dosis de 1,5 mgr por kilo por hora.

  • De todos los estimulantes respiratorios, es el menos estudiado.

  • Debiera considerarse solo en RN seleccionados con apnea problemática , que no responden a metilxantinas ni a la CPAP por vía nasal .

c) Suplemento de oxígeno:

• Al aumentar la FiO2 se disminuye la frecuencia de episodios apneicos.

• Debe seguir a la estimulación táctil y cuando se estimula con ambú el oxígeno no debe ser mas allá del 10% de lo que está recibiendo.

d)  Uso de NCPAP:

• Se ha utilizado con buenos resultados el CPAP con cánula nasal en las apneas obstructivas.

• No es de utilidad en la apnea central.

• Beneficio comprobado: estabiliza las vías aéreas y aumenta la capacidad residual funcional.

• El resultado es una disminución del riego de obstrucción faríngea o laríngea y aumento de la oxigenación.

e)  NIPPV :

• Ventilación con presión positiva intermitente por vía nasal o CPAP ciclado

• Es un modo de soporte respiratorio que consiste en la superposición de insuflaciones intermitentes del respirador con NCPAP.

• Aumenta los efectos beneficiosos de la NCPAP en los RN pre termino con apneas frecuentes o grave.

f)   Ventilación mecánica :

• En caso de que continúe presentando episodios apneicos sobre todo si se acompañan de hipoxia y de bradicardia.

• Deben utilizarse parámetros mínimos : PIM 12 a 18 , FR 5 a 12,  PEEP fisiológico , para permitir esfuerzos ventilatorios espontáneos y reducir las lesiones pulmonares.

X.- Relación entre Apneas del prematuro y Muerte súbita del lactante 

• Si los niños tienen apnea persistente después de una edad gestacional corregida de 36 semanas  existe un riesgo aumentado al doble de muerte súbita y deben realizarse exámenes para excluir otras causas como por ejemplo Reflujo Gastroesofágico.

• La apnea del prematuro no guarda relación con la mayor posibilidad de morir por mueste súbita .

• Hay publicaciones que no encuentran relación entre estos dos cuadros y la conducta actual es no enviar con monitores a domicilio.

• La monitorización solo se reserva para los casos de RN que siguen teniendo apneas cercanas al alta o si han tenido episodios que requirieron reanimación cardiorespiratoria ó antecedentes de hermanos con Sindrome de muerte súbita infantil (SMSI).

• El tipo de monitor a usar debe ser cardiorespiratorio.

• Las últimas publicaciones  desaconsejan el uso de monitoreo para el hogar como metodo de prevención de  SMSI.

X.- Pronóstico

• Es bueno en general y no dejaría secuelas.

• Los episodios de apnea del prematuro frecuentemente se resuelven alrededor de las 36 a 40 semanas de edad corregida. No obstante, en los prematuros extremos no es infrecuente que las apneas persistan hasta las 43 semanas de EG corregida.

• La recomendación más aceptada es la de mantener tratamiento con metilxantinas hasta 7 días después del último episodio de apnea y alta otros 5-7 días estando sin medicación.