Hemorragia pulmonar

Diciembre 2013

26.- HEMORRAGIA PULMONAR

I.- Clínica: 

Generalmente se ve en recién nacidos de bajo peso de nacimiento, de 2-4 días de edad que bruscamente presenta palidez, shock, apnea, bradicardia, cianosis. El paciente habitualmente está en ventilador, presenta un deterioro súbito de su distress respiratorio y se observa sangramiento masivo a través del tubo endotraqueal.

II.- Etiopatogenia:

• La hipoxia o hipervolemia (generalmente causada por sobretransfusión) pueden causar un aumento agudo  de la presión capilar pulmonar y producir hemorragia pulmonar

• Puede existir una coágulopatía con sangramiento en múltiples sitios.

III.- Diagnóstico Diferencial:  

Las condiciones o patologías asociadas a Hemorragia Pulmonar son las  siguientes :  

• Trauma directo: 

  • Trauma de la vía aérea debido a intubación traqueal ó Sonda Nasogástrica.

  • Aspiración vigorosa           

  • Trauma por inserción de tubo torácico.

• Coágulopatía:   Relacionada a Sepsis o Infección congénita.

• Hipoxia - Hipervolemia

• Insuficiencia cardíaca congestiva: especialmente en edema pulmonar causado por Ductus Arterioso  Persistente.

• Enfermedad por déficit de surfactante                     

• Administración de Surfactante.

• Hipotermia severa                                                    

• Retraso de crecimiento intrauterino

• Incompatibilidad Rh severa   

• Enfermedad hemorrágica del RN por déficit Vit. K

• Neumonia                                                                  

• Ventilación Mecánica

IV.- Diagnóstico:

• Examen físico: buscar presencia de otros sitios de sangramiento, signos de neumonia ó de insuficiencia  cardíaca congestiva.

• Laboratorio:   

  • Hemograma con fórmula diferencial (screening de infección)

  • Recuento de plaquetas

  • Hematocrito:

    • Si es igual al venoso significa que hay una hemorragia verdadera producida por un trauma  ó diátesis hemorrágica. Otra posibilidad en este caso es aspiración de sangre materna.

    • Si está entre 5-10% del venoso, el sangramiento representa probablemente líquido edematoso  hemorrágico, el cual se ve en la mayoría de los casos de hemorragia pulmonar tales como:

      • Secundario a Ductus Arterioso

      • Terapia con Surfactante

      • Insuficiencia cardíaca izquierda  

  • Estudio de Coagulación: Tiempo de protrombina, TTPK, nivel de fibrinógeno.

  • Gas sanguíneo arterial : para detectar hipoxia.

  • Test de Apt: si se sospecha aspiración de sangre materna.

•  Radiología de Tórax: para descartar neumonia, enfermedad por déficit de surfactante, insuficiencia  cardíaca congestiva. En caso de hemorragia pulmonar masiva  la Rx Tórax muestra un blanqueamiento  completo.

V.- Tratamiento:

• Medidas Generales:

  • Optimizar presión arterial sanguínea con expansión de volumen con cristaloides- coloides.

  • Aumentar el PEEP a 4-8 cm H2O  para lograr el tamponamiento de los capilares.

  • Considerar administración de Epinefrina  a través del tubo endotraqueal (controversial)  para  causar constricción de capilares pulmonares.

• Tratamiento específico:

  • Trauma Directo: si hay sangramiento significativo inmediatamente después de colocación de  SNG o Intubación endotraqueal puede requerirse apoyo quirúrgico.

  • Aspiración de sangre materna: esta condición es autolimitada y si el niño está estable no se  requiere tratamiento.

  • Coagulopatía:

    • Enfermedad hemorrágica del RN: administrar Vit K

    • Otras coagulopatías:

      • Puede administrarse Plasma fresco congelado: 10 ml/kg cada 12-24 hrs.

      • Si recuento plaquetario es bajo administrar 1 Unidad c/5 kg.

      • Monitorizar tiempo de trombina, Protrombina, TTPK y fibrinogenemia.