Displasia broncopulmonar

Diciembre 2013

21.- DISPLASIA BRONCOPULMONAR  (DBP)

I.- Definición : 

• Enfermedad pulmonar crónica descrita por Northway en 1967 , que se presenta en recién nacidos especialmente prematuros sometidos a  ventilación mecánica con concentraciones altas o prolongadas de oxígeno por insuficiencia respiratoria neonatal.

• Los criterios diagnósticos son:

  • Antecedentes de ventilación mecánica y oxígenoterapia en  primera semana de vida (por más de 24 horas).

  • Requerimientos de oxígeno por más de 28 días

  • Cambios crónicos en  radiografía pulmonar ( por áreas de mayor densidad e imágenes radiolúcidas) : Score radiológico ≥ 4.

  • La DBP se    evalúa a los  28 días postnacimiento y a las 36 semanas de edad postconcepcional.

II.- Epidemiología:

• La incidencia es de :

  • 40% en Pretérminos ventilados más de 3 días.

  • 20% en recien  nacidos ventilados cualquier duración.

  • 85% en r. nacidos de 500-699 grs.

  • 5%  en  r. nacidos > 1.500 gramos.

III.- Etiopatogenia:

• La causa es multifactorial:       

  •  Inmadurez pulmonar: deficiencia de surfactante y de mecanismos adecuados de defensa antioxidante .

  • Barotrauma y Volutrauma : secundarios  a intubación endotraqueal repetida y a PIM altas.

  • Hiperoxia:  toxicidad del oxígeno está dada por los radicales libres de oxígeno.

  • Inflamación : aumento de neutrófilos, macrófagos alveolares, altas concentraciones  de tromboxano,  leucotrienos y factor activante de plaquetas (PAF)).

  • Infección: se ha encontrado mayor cantidad de cultivos positivos para ureaplasma urealyticum en los recién nacidos con DBP.

  • Nutrición: la desnutrición causa menor  resistencia  a radicales de oxígeno , dificultad para regeneración de epitelios  y  menor crecimiento pulmonar .

  • Factores edematogénicos: hiperhidratación: especialmente importante entre los días  1 y 5.

IV.- Fisiopatología :                       

• Aumento de resistencia de vías respiratorias  Hiperreactividad de vías respiratorias y broncoconstricción.

• Edema pulmonar                                                     

• Hipertensión pulmonar

V.- Clínica:

La DBP dificulta desconección del ventilador a partir de los 7-10 días al recidivar la  hipoxemia.  

Posteriormente condiciona el cuadro crónico :

• Taquipnea                    

• Sibilancias 

• Roncus          

• Retracción intercostal

• Respiración superficial   

• Tos                     

• Rx Tórax anormal.          

• Hipercapnia

• Hipoxemia con aire ambiental y prolongación de requerimientos de Oxígeno.

• Escaso incremento ponderal                         

• Hipertensión pulmonar 

• Cor pulmonale con Insuficiencia  Ventricular derecha 

ESTADIOS DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR:

VI.- Diagnóstico  :

1.- Sospecha: si recién  nacido requiere ventilación asistida y O2terapia por más de 7 días.

2.- Certeza: Criterios de Bancalari:

• Ventilación mecánica por más de 3 días en primera semana.

• Requerimientos de FiO2 > 0,21 por más de 28 días.                   

• SDR > 28 días

• Alteración clínico radiológica propia de la entidad

• En la actualidad se está usando estos criterios para los 21 e incluso para 14 días.

Valoración a los 21 o 28 días:  Score total = 40 puntos

PUNTUACION TOTAL :    

• ≤  a 13     : RN sin DBP                          

• 14 - 20     : DBP leve                                                   

• 21 - 28     : DBP moderada                      

• 29 - 40     : DBP grave

VII.- Tratamiento:

A) Profilaxis:

• Prevención de prematuridad

• Evitar hiperoxigenación :

  • FiO2 mínima posible

  • En Pt más inmaduro   PaO2 40-60 torr

• Evitar barotrauma: Intubación y Presión (+) solo en casos   imprescindibles.

• Evitar hiperventilación: conformarse con PaCO2 50 mmHg.

• Extremar medidas de asepsia en la aspiración endotraqueal y  manejo de  ventilador.

• Succión endotraqueal con catéter introducido no más allá de extremo distal del  tubo.

• Uso del surfactante artificial para prevenir EDS.

• Cierre precoz del Ductus persistente con indometacina o ligadura  quirúrgica.

• Administración precoz de vitamina A hasta nivel plasmático > 20   mg/dl.

B) Tratamiento de la DBP ya establecida:

• Oxígenoterapia: por cánula nasal a niveles suficientes para  conservar  PaO2  > 55 mmHg ó   SaO2  92-94%, mientras el RN está despierto, dormido o se alimente. En general bigotera a  FiO2 30% con flujo de 0,75-1 lpm.

• Ventilación asistida:

  • En la fase aguda o incipiente de DBP  mantener presión sanguínea y  perfusión adecuadas,  un pH ³  7.2 , tolerar una PaO2 más baja y una PaCO2 más alta   (45-55).

  • En la Displasia broncopulmonar crónica: se debe usar frecuencias respiratorias más bajas con tiempos de inspiración y espiración más prolongados .

• Farmacoterapia:  diuréticos, corticoides y broncodilatadores solo muestran efectos benéficos en la etapa aguda, sin cambiar el pronóstico de la enfermedad.    

• Broncodilatadores: agonistas B-adrenérgicos (fenoterol, salbutamol) por inhalación . Se puede asociar  anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) para disminuir actividad vagal.

• Diuréticos:  furosemide, hidroclorotiazida, espironolactona.

  • Furosemide: 2 mg/kg/dosis cada 12 hrs. por períodos cortos (72 horas)

  • Hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/dosis cada 12 hrs. V.O.) y

  • Espironolactona o Aldactona (1-3  mg/kg/día cada 12-24 hrs) si se requiere diurético por tiempo  más prolongado.

• Corticoides :

  • Dexametasona Endovenosa: se administra desde los 15 días de vida.

    • Inicio: 0,5-0,6 mg/kg/día EV cada 6-8-12 hrs según el caso por   3 días.

    • Continuar con 0,3 mg/kg/día EV por 3 días. Disminuir dosis 10-20% c/3 días

  • Corticoides inhaloterapia: al suspender los esteroides por vía  general.

• Kinesioterapia por los frecuentes tapones mucosos. Puede asociarse a mucolíticos en nebulización  .

• Tratamiento del Cor pulmonale:  Diuréticos; Mantener hemoglobina > 12.

• Nutrición para lograr alza ponderal adecuada.

VIII.- Complicaciones de la Displasia Broncopulmonar :

• Cardiovasculares : 

  • Hipertensión pulmonar 

  • Cor pulmonale

  • Hipertensión sistémica 

  • Hipertrofia de ventrículo izquierdo o biventricular  

• Infecciones respiratorias recidivantes: la causa más importante es la  infección  respiratoria por virus sincicial respiratorio, adenovirus, infuenza.

• Alteraciones del Neurodesarrollo:  Parálisis cerebral (13% ); Problemas de neurodesarrollo (27%) , incluyendo deterioro de   visión y audición, retrasos del   lenguaje,  trastornos de aprendizaje, sindrome de  déficit atencional.