Manejo respiratorio neonatal

Diciembre 2013

13.- MANEJO RESPIRATORIO NEONATAL

1.-Apoyo fisiológico general:

• Fluídoterapia: glucosa, cristaloides ó coloides para la mantención de balance hidroelectrolítico, perfusióny ventilación alveolar normal.

• Son deletéreos para la función pulmonar :

  • Hipovolemia y bajo débito cardíaco.

  • Hipervolemia y edema pulmonar.

• Humedad: La humedad óptima disminuye las pérdidas insensibles y las pérdidas de calor corporal.

• T° corporal: La hipotermia causa acidosis metabólica que origina aumento del consumo de 02 y mayor necesidad de apoyo ventilatorio.

• Cuidados de piel: La integridad de la piel es fundamental en la mantención del balance hídrico y termoregulación.

• Posición corporal:

  • La posición supina prolongada puede causar atelectasia de los segmentos pulmonares posteriores.

  • La posición prona facilita la ventilación por:

    • Mayor expansión pulmonar.

    • Mejor drenaje de secreciones.

• Manejo de vía aérea: mantener vía aérea permeable con:

  • Posición

  • Aspiración secreciones .

  • Drenaje postural

  • Kinesioterapia respiratoria

  • Fijación adecuada del Tubo endotraqueal.

• Gastrointestinal: La descompresión gástrica mejora la excursión diafragmática.

• Calorías:

  • La alimentación parenteral puede iniciarse cuando se estabilice la hemodinamia y se establezca función renal normal.

  • Alimentación enteral mínima precoz: 1- 2 mI cl 3-4 hrs.

2.-  Monitoreo :

• Se requiere monitoreo cardiovascular y de la función pulmonar.

a.- Gases sanguíneos:

• La ventilación, oxigenación y estado ácido-base deben ser determinados por gases arteriales con muestra tomada de arteria umbilical, radial o tibial posterior.

b.-  Indicadores de oxigenación:

Para determinar progresión del distress respiratorio se usan los siguientes índices:

b.1.-   Gradiente Alvéolo-Arterial 02 (A-a 02 ) ó  DA-a02.

• PA = Pi 02 - Pa C02

                     R (0,8)

• Pi 02 = Fi 02 (Presión Barométrica - Presión vapor H20) = 0.21 (760 - 47) = 150

• PA = 150 - 44 = 106

• PA valor normal = 95-110

• Valor Normal PA - Pa02 ó DA-a02 = 10 - 15mmHg => 1 % shunt (con Fi02 0.21)

• Valor Normal DA- a 02 100-125 con Fi02 = 1.

  • Si es > 600 mm Hg en sucesivos gases por 6 hrs se asocia a Mortalidad > 80%.

  • Está aumentada en trastornos de difusión, shunt, alteraciones V/Q.

  • Está normal en hipoventilación.

b.2.-  Relación P Arterial / P Alveolar 02  (pa02 / PA 02)  .

• Se usa para evaluar respuesta a terapia con surfactante.

     a / A = PaO2    =   80     =  0,75                     Valor Normal > 0.75

                  PA02       110

• Mientras menor a 1 sea la relación => mayor gravedad.

b.3.-   Pa 02 /FiO2          VN =  > 300.   No considera las variaciones de PaC02.

b.4-  Indice de Oxigenación: IO = PMVA x Fi02 (en %)

                                                                   Pa02

                      30-40  ==> Distress respiratorio severo

                       ≥  40  ==>  Mal pronóstico sobre todo en Hipertensión Pulmonar.

b.5.-  Indice Ventilatorio = PMVA x FR                   Sobre 1000 = mal pronóstico.

b.6.-  Presión Media de Vía Aérea (PMVA) : Los parámetros de FR, Ti, PIM, PEEP pueden expresarse comoPMVA por la fórmula:

                                         (FR x Ti x PIM ) + [60 - (FR x Ti) x PEEP]

            PMV A = ------------------------------------------------------------------------

                                                                          60

            Mantener la PMVA bajo 10 cm H20 para evitar riesgos de ruptura alveolar

            Otra fórmula de PMVA es la siguiente:

                                      (PIM x Ti) + (PEEP x Te)

                 PMVA =    ---------------------------------------

                                                Ti + Te

• PIM: Presión inspiratoria máxima

• Ti : tiempo inspiratorio

• PEEP: Presión positiva al final de la espiración

• Te: tiempo espiratorio.

• Por tanto la PMVA aumenta con:

  • Flujo inspiratorio (aumenta K )

  • Aumento 1: E (aumenta Ti )

  • Aumento de la frecuencia respiratoria.

  • Aumento de PIM

  • Aumento PEEP (hasta 6 cm H20)

b.7.-  Saturación 02 sangre venosa (Sv 02): Muestra tomada de vena umbilical con catéter a nivel de aurícula derecha.

• SvO2  ≥ a 85% se asocia con baja extracción de 02 ó pobre perfusión titular.

b.8.-  Monitoreo transcutáneo de 02 ÓC02: Tc P02 o Tc PC02

b.9.- Oximetría de pulso (Sa 02): mide el porcentaje de saturación de 02 de la hemoglobina disponible para el transporte de 02.

b.10.- Monitoreode CO2 final  espiración : (pet C02).

b.11.- Monitoreo signos vitales:

• Examen fisico: Color, esfuerzo respiratorio, auscultación pulrnmonar que debiera ser simétrica.

• Examen cardíaco, neurológico, abdominal.

• Presión arterial : determinar la Presión arterial media (PAM) , Presión arterial sistólica  /  diastólica (PAS /PAD).

  • (Ver curvas de Presión Arterial).

• Monitoreo parámetros fisiológicos :

  • Presión venosa central (PVC) : Catéter venoso umbilical en aurícula derecha. Valor normal 5-8 cm mo.

  • Débito urinario: Mínimo de 1 cc/kglhora. Valor Normal = 1,5 -2,5 cc/kglhora.

  • Densidad urinaria: 1006-1012 son indicadores de formación normal de orina.

  • Peso corporal: Diario o 2 veces día para determinar cambios que pueden significar retención de líquidos o pérdidas insensibles excesivas.

  • Monitoreo de exámenes sanguíneos: Hemoglobina, hematocrito, Ca, Na, K, CI, nitrógeno ureico, creatinina.

b.12.-  Monitoreo ventilación mecánica :

• Oxígeno inspirado :  Calibrar el oxímetro ambiental cada 8-12 hrs.

• Usar la mínima cantidad de 02 requerida para mantener la saturación de 02 deseada.

• Presión media de vía aérea (PMVA)

• Indice de oxigenación.-

• Funciones pulmonares: A través de neumotacógrafos es posible monitorizar :

• Volumen Tidal (Vt) ó Corriente :   VC =   Flujo x Ti

  •                                                                   60

  • Vt RNT = 5-7 mI/kg               Vt < 1000 = 6-7 ml/kg               Vt 600-700 = 3,5 - 5 mI/kg

  • Ti = tiempo de inspiración

• Ventilación minuto (VM): VM = FRx Vt

  • Ej:VM = 40 x 6,5 ml/kg = 260 ml / kg / min.  Valornormal en neonato = 240-360mI.

3.-  Asistencia respiratoria:

• Oxígenoterapia: Oxígenoa flujo libre o mezclasaire- oxígeno.

• Ventilación Mecánica:

  • Presión positiva continua vía aérea (CPAP)

  • Presión positiva intermitente vía aérea (IPPV)

    • Ventilación bolsa-máscara o bolsa - tubo endotraqueal: Se usa como ventilación asistida en emergencias o temporalmente.

    • Ventiladores controlados por presión: Son ciclados por tiempo para iniciar y limitar el ciclo inspiratorio de la ventilación y limitados por presión para controlar el flujo y volumen de cada respiración.

    • Ventiladores controlados por volumen