Termoregulación en el recién nacido

Diciembre 2013

10.- TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO 

I.- MECANISMOS DE TRANSMISION DEL CALOR

• Radiación: intercambio   calórico   entre   cuerpos  a distancia  que  tienen diferente temperatura. Ej: transferencia  de calor desde piel hacia  pared fría de incubadora.

• Conducción: contacto directo de dos  cuerpos  que  equilibran  su energía  calórica. Ej: calor transmitido desde  neonato a superficies  más frías con las cuales  contacta (balanza, pañal)

• Convección:   conducción  pero  en  movimiento.  Se aplica a fluídos (aire, sangre).Ej: aire  frío  que  se mueve sobre piel; oxígeno frío  sobre cara y mucosa respiratoria, etc

• Evaporación: recién nacidos húmedos en sala de partos pierden calor por evaporación.

II.- AMBIENTE TERMICO

• Zona de Termoregulación: rango de temperatura ambiente dentro del cual el RN es capaz de mantener su temperatura corporal profunda a través de sus mecanismos de pérdida y producción de calor (termogénesis química).

• Ambiente Térmico Neutral: condición térmica en que la producción de calor (medida por el consumo de oxígeno) es mínima y se mantiene la temperatura interna corporal. 

III.- BALANCE CALORICO EN EL RECIEN NACIDO

a.- Pérdida de calor:  a   través   de 4  mecanismos ya explicados.

• Factores estables que condicionan la pérdida de calor:

  • Relación superficie/Masa corporal:  mientras  más pequeño es R. Nacido, mayor es su superficie corporal / peso y por tanto mayor serán sus pérdidas calóricas.

  • Aislamiento térmico:  menor  grosor  de piel y menor cantidad de grasa subcutánea.

• Factores regulables que condicionan la pérdida de calor:

  • Postura:  a  mayor  flexión  corporal ("acurrucamiento") hay menor  superficie corporal  y  menor  pérdida  de calor.

  • Gradiente externa   ( T°  Cutánea  -  T°  Ambiental) :  está condicionada por la T°  ambiente,  sobre la cual se puede  influir  efectivamente.

  • Gradiente interna  (T°  cutánea  -  T° Colónica): su mecanismo fisiológico de control es la capacidad vasomotora del organismo.

b.- Producción de Calor:

• Termogénesis muscular o física: no es importante en el recién nacido.

• Termogénesis química: su órgano efector es la GRASA PARDA

  • Stress del frío è liberación  noradrenalina è metabolismo grasa parda è hidrólisis de triglicéridos (reacción química que libera calor (es exotérmica).

IV.- FISIOPATOLOGIA DEL ENFRIAMIENTO:

Ante el frío el neonato responde con vasoconstricción periférica y vasoconstricción pulmonar para evitar pérdida calórica. Esto causa hipoxemia, hipoxia tisular y metabolismo anaerobio que lleva a acidosis metabólica. Además aumenta actividad metabólica è aumento de consumo de oxígeno y mayor gasto energético. Esto, junto con la dificultad para la alimentación favorecen una curva de peso estacionaria o descendente.

VII.- SINTOMATOLOGIA:

• Letargia, Hiporeflexia, Quejido espiratorio, Bradicardia,

• Palidez, Cianosis, Edema, Respiración irregular, Hipertensión arterial

• Mínima respuesta a estímulos , Distensión abdominal (por hipoxemia), succión débil o ausente.

VIII.- TRATAMIENTO  :

Lo más importante es la prevención del enfriamiento:

• Partos o Pabellón deben estar a T° mínima de 28° ; idealmente a 30-32°C.

• Secar  inmediatamente al recién nacido (especialmente la cabeza) y envolverlo con sabanillas tibias.

• Atender  al  neonato  bajo  calefactor  radiante,  manteniendo  la temperatura cutánea en un  mínimo  de  36,5  durante  examen  y  tratamientos prolongados.

• Evitar corrientes de aire

• Postergar procedimientos como aseo del neonato, peso, etc... hasta estabilización Tº. 

• RN debe ser siempre transportado en incubadora de transporte adecuadamente caliente.

• Si  se  requiere  vehículo  de transporte (avión o ambulancia), la temperatura de éste debe ser de 25 - 28° a fin de no enfriar  paredes de la incubadora de transporte.

• Mantener  a  R. Nacidos enfermos o prematuros en  ambiente térmico neutro  mediante incubadoras servocontroladas que  mantengan la temperatura axilar entre 36,8 y 37,2.

• Es  importante usar  cúpula  térmica  o  carpeta  de  polietileno (cobertor plástico ) alrededor  de  recién nacidos sobretodo pequeños,  para  evitar  pérdida  de  calor.

• Dentro  de lo posible el niño debe estar vestido en la incubadora  ( con  gorro incluso) para  disminuir  pérdidas  por  radiación,  convección y evaporación.

• Si  T° de sala o vehículo de transporte no es adecuada,  aumentar Tº  de   incubadora 1 °C por cada °C que T° de  pieza  o  vehículo  esté  por  debajo  de  incubadora.

• En niño muy frío alcanzar la termoneutralidad lentamente, manteniendo diferencias cutáneo-ambiental de 1-2 °C.

IX.- PELIGROS DE LOS METODOS DE CONTROL DE LA TEMPERATURA

• 1) Hipertermia:

  • Si electrodos se despegan  de piel, un calefactor servocontrolado puede originar grave hipertermia. Ocurrirá igual con fallas mecánicas en alarmas de Tº.

  • Las tº superiores a 41 º constituyen una   amenaza para la vida. 

  • Causas:  Tº ambiente elevada; SNC (hemorragia, infección); Metabólica ( hipertiroidismo, status convulsivo); Dérmica (quemaduras,  anhidrosis congénita).

  • Los R. Nacidos son especialmente susceptibles a la enfermedad por calor producido ambientalmente, cuando la carga de calor impuesta por la temperatura ambiental sobrepasa los mecanismos fisiológicos corporales. 

  • Fisiopatología:

    • sistema Nervioso Central: irritabilidad, trastorno conciencia. Con temperatura mayor de 41 º puede haber  convulsiones, lesión  isquémica cerebral y  coma .

    • Sistema respiratorio: inicialmente hay alcalosis causada por hiperventilación . Posteriormente hay acidosis metabólica. La hipertermia aumenta la PaO2 y PaCO2.

    • Sistema cardiovascular: frecuencia , gasto cardíaco   y    volumen sistólico elevados. Es posible encontrar arritmias, acidosis, hipopotasemia, hiperpotasemia e  hipoxia. Puede llegar a hipotensión y  shock hipovolémico o cardiogénico.

    • Sistema renal:

      • Lesión isquémica secundaria a shock

      • Uropatía obstructiva por cristalización de mioglobina y ácido úrico en túbulos renales.

      • Hipocalcemia e hipofosfatemia por precipitación de calcio en músculos

      • Hiperpotasemia por lesión muscular

    • Sistema hematológico: Trombocitopenia y síntesis alterada de factores de coagulación que pueden causar hemorragias. La lesión del endotelio vascular puede causar coágulopatía intravascular diseminada.

    • Sistema gastrointestinal: insuficiencia hepática , alteración enzimática de daños menos graves.

  • Monitorización: 

    • Temperatura: mediante servomecanismo

    • Sistema nervioso central: evaluación neurológica seriada, Eco encefálica.

    • Respiratoria: gases arteriales

    • Cardiovascular: Electrocardiograma, presión arterial invasiva, presión venosa central.

    • Renal : Electrolitograma, calcemia, fosfemia, Creatinfosfoquinasa (CPK) ; Sonda Foley, diuresis horaria, examen de orina buscando hematuria y mioglobinuria.

    • Hematológica: Recuento de plaquetas, protrombinemia, Tiempo de tromboplastina parcial (TTPK).

    • Gastrointestinal: Transaminasas inicialmente y cada 24 horas por mínimo de 3 días.

  • Tratamiento: 

    • Métodos de enfriamiento: desvestir al paciente, paracetamol, administrar aire húmedo enfriado, aumentar enfriamiento por evaporación con compresas húmedas empapadas en agua tibia, lavado gástrico con suero fisiológico frío (puede causar bradicardia refleja). En pacientes intubados inhibir los  calosfríos con bloqueadores neuromusculares  (pancuronio) . Se continúa hasta que temperatura central alcance los 39.5 º para evitar el exceso de corrección. La normotermia se debe alcanzar en 45-60 minutos.

    • Respiratorio:  oxígeno suplementario, asegurar vía respiratoria y ventilación adecuada. Ventilación mecánica si existe acidosis respiratoria o hipoxia refractarias. Corrección de acidosis metabólica con bicarbonato.

    • Cardiovascular: aporte fluídos, apoyo vasoactivo de ser necesario. Evitar vasoconstrictores pues inhiben pérdida de calor, a menos que se trate de hipotensión refractaria. Corrección de anomalías electrolíticas.

    • Renal:  Favorecer producción de orina con aporte adecuado de líquidos. Si no hay respuesta a líquidos de sustitución usar Furosemide  1 mg/kg. La alcalinización de orina con Bicarbonato sódico evita cristalización de mioglobina en túbulos renales.

    • Hematológico: transfusión de plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado según necesidad.                 

    • Gastrointestinal: SNGástrica para descompresión.

• 2) Deshidratación: calefactores  radiantes  causan aumento en pérdidas insensibles de agua.

• 3) Infecciones no detectadas:  servocontrol puede enmascarar hipotermia o hipertermias observadas en infección.

X.- FACTORES NO TERMICOS QUE INFLUYEN EN LA TERMOREGULACION:

Además de mantener al neonato en un ambiente térmico-neutro debe existir preocupación por la estimulación precoz; la relación madre-hijo (acariciar, mecer, hablar al niño); estímulos auditivos adecuados, etc... ya que todo ésto mejora el incremento ponderal. Es importante recordar el gasto energético del recién nacido que es sometido a constantes molestias como punciones, tubos, alarmas, luces de día y noche, respiradores, etc...