VIH

Febrero 2019

Transmisión perinatal del VIH: oportunidades perdidas y soluciones propuestas

En 1982, Dr Ayre Rubinstein, del Bronx, Nueva York, presentó una serie de casos de varios niños sospechosos de haber adquirido perinatalmente el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El reporte fue rechazado por la Academia Americana de Pediatría porque los revisores creían que esta enfermedad estaba restringida a hombres homosexuales. Los primeros casos de VIH perinatal fueron reportados el mismo año por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). (1)

Poco después de este reporte, se produjo una epidemia de VIH perinatal. La transmisión perinatal del VIH ocurre cuando una mujer infectada con el VIH transfiere el virus a su hijo durante el embarazo, trabajo de parto , parto o lactancia. En 1996, se publicaron los resultados del estudio clínico pediátrico sobre el síndrome de inmunodeficiencia adquirida de profilaxis con zidovudina para neonatos. (2)  Los hallazgos establecieron que la zidovudina administrada por vía oral a mujeres embarazadas con VIH durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, por vía intravenosa durante el trabajo de parto y el parto, y por vía oral a los neonatos en riesgo durante 6 semanas causó una disminución significativa en la transmisión madre a hijo  ( MTCT) (2);  el análisis temprano reveló una disminución en la transmisión del 25% al ​​8%. (2)
Poco después de este estudio, con la introducción de múltiples nuevos antirretrovirales y la capacidad de monitorear la carga viral del VIH, la terapia antirretroviral (TAR) se convirtió en el estándar de cuidado para mujeres embarazadas con VIH positivo para mantener su carga viral en los niveles más bajos posibles. durante todo el embarazo. Este estandar requería la realización de pruebas de detección del VIH a todas las mujeres embarazadas para que las mujeres VIH positivas pudieran obtener tratamiento para disminuir la TMH (transmisión madre a hijo) . Muchas mujeres VIH positivas actualmente conocen sobre su estado VIH positivo a través de pruebas de VIH durante el embarazo.

Sin embargo, las pruebas virológicas (ARN del VIH para carga viral) deben considerarse para los neonatos de alto riesgo. Los neonatos de alto riesgo incluyen aquellos sin atención prenatal, aquellos cuyas madres no recibieron el tratamiento antirretroviral adecuado antes del parto, y aquellos cuyas madres no lograron la supresión viral con tratamiento.

El régimen de profilaxis específico para el neonato depende de la adherencia materna al tratamiento antirretroviral anteparto y el logro de la supresión viral materna. Si hubo supresión viral materna sostenida,  se usa un régimen de dovudina de 6 semanas (3).

Si el neonato tiene alto riesgo de adquirir VIH (como se destacó previamente) , se recomienda un ciclo de 6 semanas de zidovudina, así como nevirapina en 3 dosis (primera dosis dentro de las 48 horas, la siguiente dosis 48 horas después y la tercera dosis 96 horas después de la segunda dosis).como nevirapina en 3 dosis (primera dosis dentro de las 48 horas, la siguiente dosis 48 horas más tarde y la tercera dosis 96 horas después de la segunda dosis).

En algunos casos de alto riesgo, el médico puede optar por proporcionar un régimen de TAT con 3 medicamentos durante 28 días (profilaxis posterior a la exposición) al neonato . (3) (9)

Un neonato con resultados positivos iniciales en pruebas virales de VIH (VIH DNA o ARN del VIH) debe comenzar un régimen de tratamiento de una combinación de 3 medicamentos de TAR; esto es independiente de la carga viral infantil y la presencia / ausencia de hallazgos clínicos. Los resultados del status materno del VIH deben documentarse en el registro del recién nacido y comunicarse al médico de atención pediátrica principal para garantizar el cuidado adecuado del neonato. (10) (11)
 

El paciente 1 es un neonato varón pequeño para edad gestacional nacido a las 36 semanas de gestación de una mujer de 19 años en una ciudad del interior del medio oeste con una alta incidencia de VIH. La mujer tuvo un resultado negativo de la prueba de VIH en el primer trimestre. El RN sufrió de anemia y trombocitopenia y tuvo una hemorragia de matriz germinal. Debido a estos hallazgos hematológicos, el niño fue examinado para detectar una infección por TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y otros organismos, como sífilis, parvovirus y varicella zoster), y se descubrió que tenía una infección congénita por citomegalovirus. Esto se confirmó con la reacción en cadena de ADN y ARN polimerasa. Como resultado de esta infección, a la madre y al padre se les hizo la prueba del VIH y se encontró que eran positivos.  LINK

Se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar el VIH en áreas con mayor incidencia. Este caso también resalta el hecho de que las mujeres pueden tener un resultado negativo al principio del embarazo, pero se infectan más adelante durante el embarazo. Desafortunadamente, los factores de riesgo para el estado VIH positivo no siempre son evidentes. Muchos de estos casos han sido reportados de conversión reciente en áreas de alta incidencia, principalmente en adolescentes y adultos jóvenes.

Esto ha llevado a recomendaciones para pruebas de VIH para mujeres en estas áreas no solo en el primer trimestre, sino también a fines del tercer trimestre o durante el trabajo de parto y parto. (12) Un resultado positivo de VIH al final del embarazo o trabajo de parto y parto ofrece la oportunidad de proporcionar profilaxis contra el VIH al neonato. En estos casos de alto riesgo, la profilaxis con zidovudina a menudo se extiende a 6 semanas en lugar del período estándar actual de 4 semanas, y se agrega una segunda droga, nevirapina, al régimen. Se ha demostrado que esta combinación disminuye las posibilidades de transmisión vertical del VIH. (10)

Las recomendaciones para limitar la incidencia del VIH perinatal han sido revisadas y actualizadas a lo largo de los años. La prueba del VIH ha sido hace tiempo recomendada como estándar de cuidado para todas las mujeres sexualmente activas antes de la concepción y debería ser un componente de la atención médica de rutina. Si el resultado de la prueba del VIH es negativo, las mujeres deben hacerse la prueba tan pronto como sepan que están embarazadas. Durante muchos años, se consideró adecuado que las mujeres VIH negativas se sometieran a la prueba en el tercer trimestre solo si se consideraban de alto riesgo de VIH.

Se definió alto riesgo como las mujeres a las que se les diagnosticó otra infección de transmisión sexual, usuarios de drogas intravenosas, trabajadoras del sexo comerciales, encarceladas y que residían en áreas con incidencia de VIH en mujeres embarazadas de al menos 1 por 1.000. Sin embargo, los factores de riesgo no siempre son evidentes, y los médicos no siempre identifican de manera confiable a las mujeres en riesgo de contraer el VIH, de hecho, las mujeres no siempre saben que están en riesgo. Debido a casos perdidos, algunos estados en Estados Unidos han cambiado las recomendaciones o las leyes para alentar la realización de pruebas amplias en el tercer trimestre. La prueba universal de tercer trimestre o en el momento del parto es la forma más confiable de garantizar que se identifiquen casi todos los casos de VIH positivos.
Si una mujer embarazada está en trabajo de parto y su status VIH es desconocido, la prueba rápida de VIH es ideal. Si el resultado es positivo, la profilaxis con medicamentos antirretrovirales intraparto y postnatal se debe iniciar de inmediato, mientras se esperan los resultados de las pruebas complementarias del VIH. Si a una mujer embarazada no se le ha realizado la prueba del VIH antes o durante el trabajo de parto, debe hacerse la prueba en el período posparto inmediato. Si el resultado de la prueba de VIH de la madre es positivo, debe iniciarse inmediatamente un régimen de medicamentos antirretrovirales para el neonato y la madre no debe amamantar a menos que el resultado de la prueba de VIH suplementaria sea negativa.

La paciente 2 tenía 21 años cuando nació su hijo. Le habían diagnosticado VIH perinatal a principios de la década de 1990 cuando tenía solo 8 años. Su padre murió en la cárcel por complicaciones relacionadas con el VIH y su madre perdió la custodia debido a que no le proporcionó sus medicamentos. La paciente fue criada por su tía materna, pero nunca tomó medicamentos contra el VIH con regularidad. Las razones indicadas fueron la dificultad para tragar las pastillas, el mal sabor de la medicación líquida y finalmente estar "cansada" de la medicación. Ella había estado en muchos programas de adherencia al crecer, e incluso había sido admitida para una terapia observada directamente para asegurarse de que no era resistente a la terapia.

Ella había desarrollado resistencia a varios medicamentos contra el VIH, pero cuando se observó, su carga viral de VIH respondió a la terapia prescrita y disminuyó a niveles indetectables. Cuando regresó a casa y se sometió a una intervención domiciliaria de terapia de adherencia multisistémica, respondió durante aproximadamente 6 meses y luego dejó de tomar sus medicamentos nuevamente. Se sometió a una terapia basada en la entrevista motivacional cuando era adolescente y respondió durante aproximadamente 6 meses, luego recayó en una no adherencia. No tomó medicamentos durante el embarazo y su hijo fue positivo en su primer ADN del VIH. La terapia de profilaxis contra el VIH de su hijo se detuvo y él comenzó a recibir TAR. Posteriormente se descubrió que tenía un virus resistente hereditario, pero se mantuvo en un régimen de rescate. La paciente 2 murió de una enfermedad relacionada con el VIH cuando su hijo tenía 3 años. Lo está criando la misma tía materna que crió a su madre.
La mala adherencia a la TAR causó en algunos casos VIH perinatal. Un grupo bien conocido de adolescentes y adultos con poca adherencia al tratamiento antirretroviral son aquellos con VIH perinatal que han estado tomando medicamentos de forma intermitente, recibieron monoterapias secuenciales de mantenimiento a temprana edad y fueron sometidos a muchas terapias tempranas con efectos secundarios graves y mala tolerancia. Estos pacientes desarrollaron múltiples aversiones y virus resistentes y, a menudo, estaban mal supervisados ​​por cuidadores enfermos o estresados. (13) (14)

La mala adherencia de la paciente 2 durante el embarazo causó infección perinatal en su hijo.

Romper el ciclo de mala adherencia con la introducción de tratamientos más fáciles de administrar y de mejor sabor ayudará a romper este ciclo para los pacientes perinatales más recientes cuando alcancen la edad fértil. Además, las estrategias de adherencia mejoradas, incluida la terapia de adherencia en el hogar, pueden ser esenciales para que la generación actual de pacientes perinatales que están alcanzando la edad fértil.

La paciente 3 fue diagnosticada con VIH a los 18 años cuando se presentó al Servicio de Urgencia con neumonía. Fue derivada a una clínica para adolescentes, pero no estaba dispuesta a tomar medicamentos. Con frecuencia cuestionó la validez de sus pruebas positivas y se perdió en el seguimiento en menos de un año. Quedó embarazada a los 22 años y fue a otro centro médico para recibir atención, con la esperanza de que no estuvieran al tanto de su estado de VIH. Su obstetra le ofreció la prueba de VIH de rutina durante el primer trimestre y le dijeron que era positiva pero no regresó para recibir atención hasta que estuvo en trabajo de parto. Se le administró zidovudina por vía intravenosa y el neonato comenzó a recibir tratamiento con zidovudina. Los primeros 2 resultados de la prueba de ADN del VIH del neonato fueron negativos. La tercera prueba a los 4 meses, sin embargo, fue positiva. La paciente 3 luego informó que había amamantado a su bebé. Desde los resultados de su bebé, ella ha aceptado su propio diagnóstico y comenzó el tratamiento antirretroviral. Ella también ha proporcionado sistemáticamente a su neonato TAR.

Aunque estudios recientes han demostrado que una carga viral de VIH indetectable significa que el virus no se puede transmitir por contacto sexual, (15) no está claro si ésto también es cierto para la lactancia materna. En este momento, los médicos de EE. UU siguen aconsejando a todas las madres VIH positivas que eviten la lactancia materna. La lactancia materna con una carga viral de VIH elevada es absolutamente un factor de riesgo para la TMH. (16)

La paciente 3 no estaba en conocimiento de su estado VIH positivo y no estaba tomando TAR  durante su embarazo. Otra preocupación con la lactancia materna es la leche materna compartida. En la práctica de los autores, una madre VIH-positiva no supo de su diagnóstico hasta que a su bebé le diagnosticaron el VIH a los 6 meses de edad. Ella había estado amamantando y almacenando leche materna para vender. Después de que se supo que su estado de VIH era positivo, el departamento de salud la ayudó a eliminar la leche almacenada y notificó a los que habían recibido su leche.

Se ha avanzado mucho hacia la eliminación del VIH perinatal; sin embargo, un número pequeño pero consistente de casos todavía se ven cada año. La eliminación del estigma asociado con las pruebas nos ayudará a alcanzar el objetivo final de la prevención completa del VIH perinatal, al igual que mejorará la adherencia a la terapia para grupos de alto riesgo.