Avances en Nutrici�n Neonatal
Abril - 2017
Avances en la nutrici�n del reci�n nacido
Jane E Harding, Barbara E Cormack, Tanith Alexander, Jane M Alsweiler, Frank H Bloomfield
Traducci�n libre Nutricionista Carola Gavil�n Puerto Montt Chile.
La nutrici�n de reci�n nacidos, particularmente de los nacidos prematuros ha avanzado sustancialmente en los �ltimos a�os. Los prematuros extremos tienen altas demandas de nutrientes que son dif�ciles de cumplir de tal manera que el retraso de crecimiento es com�n. El crecimiento inadecuado se asocia con resultados pobres del desarrollo neurol�gico y aunque la mejora del crecimiento se asocia con mejores resultados cognitivos podr�a haber peores resultados metab�licos aunque no se la establecido la contribuci�n de la nutrici�n temprana a estas asociaciones.
Los nuevos avances incluyen recomendaciones para aumentar el suministro de prote�nas, mejorar las formulaciones de l�pidos parenterales y proporcionar suplementos minerales mientras se estimula la alimentaci�n con leche humana. Sin embargo, la evidencia de alta calidad de los riesgos y beneficios de estos avances es escasa. Tambi�n se necesitan estudios cl�nicos para evaluar el efecto sobre los prematuros de las experiencias de olor y sabor de la leche, para determinar si los ni�os y las ni�as deben ser alimentados de manera diferente y para probar los efectos de suplementos de insulina y de IGF-1 en los resultados de crecimiento y desarrollo.
Los reci�n nacidos prematuros moderados a tard�os tienen desaf�os nutricionales neonatales que son similares a los reci�n nacidos en gestaciones m�s tempranas, pero existe a�n menos evidencia de calidad en la cual basar las decisiones cl�nicas.
El foco de la investigaci�n en la nutrici�n de los ni�os nacidos a t�rmino est� dirigido en gran medida a nuevos productos de f�rmula que mejorar�n resultados cognitivos y metab�licos. Proporcionar la m�s efectiva nutrici�n a los reci�n nacidos prematuros debe priorizarse como un foco importante de la investigaci�n en el cuidado neonatal para mejorar a largo plazo los resultados metab�licos y de desarrollo.
Mensajes claves
El parto prematuro es una emergencia nutricional
La leche materna es el alimento �ptimo para todos los neonatos y suele complementarse para mantener el crecimiento en los neonatos muy prematuros.
El r�pido crecimiento precoz se asocia con mejores resultados cognitivos en los reci�n nacidos prematuros a costa de resultados metab�licos adversos; una nutrici�n �ptima en las primeras etapas puede mejorar �sto.
El objetivo de las estrategias nutricionales neonatales debe ser optimizar los resultados del desarrollo neurol�gico en lugar del crecimiento solo.
Sin embargo, no hay suficientes datos de alta calidad para confiar en el aporte �ptimo de macronutrientes para los neonatos prematuros.
Hay una escasez de evidencia de alta calidad sobre los mejores enfoques para alimentar a los reci�n nacidos prematuros moderados a tard�os.
Introducci�n
La nutrici�n de los reci�n nacidos ha sido objeto de debate y experimentaci�n desde la antig�edad. Sin embargo, el foco de la investigaci�n m�s reciente se ha centrado en nutrici�n de los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestaci�n). En este trabajo de la Serie, nos enfocamos en avances y controversias en la nutrici�n de los neonatos prematuros y mencionamos brevemente algunos aspectos de la nutrici�n de los neonatos nacidos a t�rmino (37-42 semanas de gestaci�n) que plantean desaf�os a cl�nicos y familias. Algunos puntos de la pr�ctica actual se extraen de la evidencia disponible (panel).
Panel: Puntos pr�cticos para nutrici�n de neonatos muy prematuros
Comience la nutrici�n parenteral, incluyendo amino�cidos y l�pidos dentro de las primeras 24 h despu�s del nacimiento
Considere iniciar las soluciones de nutrici�n parenteral con alta concentraci�n de nutrientes para proporcionar nutrici�n mientras est� limitada la ingesta de l�quidos temprana.
Objetivo para aporte de amino�cidos es 3 � 5 g / kg por d�a
La leche materna es la mejor para todos los neonatos pero la leche materna sola podr�a no apoyar las trayectorias de crecimiento recomendadas.
La evaluaci�n del crecimiento debe incluir longitud, circunferencia cef�lica y peso.
Los aportes nutricionales deben calcularse utilizando una referencia de composici�n nutricional estandarizada.
Los suplementos despu�s del alta hospitalaria pueden acelerar el crecimiento en el primer a�o despu�s del nacimiento pero no hay evidencia de resultados cognitivos o metab�licos posteriores mejorados.
Panorama general de los problemas de los neonatos prematuros
Los reci�n nacidos extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestaci�n) nacen en un momento en que, si todav�a est�n in �tero, estar�an creciendo muy r�pidamente.
Para equiparar el crecimiento fetal, un reci�n nacido a las 24 semanas de gestaci�n necesita doblar su peso hasta las 30 semanas de edad postmenstrual y tener m�s de cinco veces su peso al nacer a las 40 semanas. Este fenomenal crecimiento exige un aporte mucho mayor de energ�a, prote�nas y otros nutrientes que los que necesitan los ni�os nacidos a gestaciones m�s tard�as. Los reci�n nacidos prematuros extremos tambi�n nacen con bajos dep�sitos de nutrientes claves tales como hierro, zinc, calcio, y vitaminas y con poca o ninguna grasa subcut�nea y dep�sitos de glic�geno debido a que la mayor�a de la transferencia placentaria de nutrientes para proveer estos dep�sitos ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
La inmadurez fisiol�gica de los prematuros tambi�n hace que proporcionar una nutrici�n adecuada sea un gran desaf�o. Desequilibrios de l�quido, glucosa y electrolitos son comunes en los primeros d�as, mientras una barrera cut�nea inmadura, junto con lasdemandas de termorregulaci�n, distress respiratorio y otras enfermedades tempranas contribuyen a elevados requerimientos de energ�a y l�quidos. Sin embargo, el aporte precoz de grandes cantidades de l�quido puede asociarse con un mayor riesgo de resultados adversos tales como displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. La inmadurez estructural y funcional del intestino causa que las alimentaciones enterales sean inicialmente mal toleradas y la coordinaci�n inmadura de la succi�n, degluci�n y respiraci�n com�nmente impide la alimentaci�n por succi�n hasta cerca de la edad equivalente al t�rmino.
En la pr�ctica, el enfoque habitual es iniciar la administraci�n intravenosa de flu�dos inmediatamente despu�s del nacimiento y proporcionar nutrici�n parenteral hasta que la alimentaci�n enteral completa sea tolerada. La alimentaci�n enteral se inicia con vol�menes muy peque�os (a menudo 1ml cada 4 - 12 h) a trav�s de una sonda orog�strica o naso-g�strica.Los vol�menes se incrementan lentamente, con algunos cl�nicos que aportan nutrici�n enteral m�nima durante varios d�as antes de aumentos progresivos en volumen, a pesar de la falta de evidencia de que retrasar la progresi�n mejora el resultado.
La transici�n de la nutrici�n principalmente intravenosa a alimentaci�n enteral completa puede ser epis�dica, con muchas interrupciones cuando las alimentaciones no se toleran y pueden tardar entre 7-14 d�as o m�s. Si la alimentaci�n es principalmente con leche materna se agregan a menudo fortificantes de leche en polvo o l�quidos comercialmente disponibles para aumentar los contenidos de energ�a, prote�nas y micronutrientes que apoyar�n el r�pido crecimiento del neonato, aunque no hay evidencia de beneficio a largo plazo. Se usan a menudo preparaciones de f�rmulas para prematuro por la misma raz�n. La alimentaci�n enteral por sonda contin�a hasta que el reci�n nacido est� suficientemente maduro como para empezar a succionar y pueda coordinar la degluci�n y la respiraci�n alrededor de las 32-34 semanas de edad post menstrual y contin�a apoyando la alimentaci�n hasta que se establezca la succi�n completa.
Leche materna
La leche materna es ampliamente reconocida como la mejor fuente de nutrici�n para los prematuros. Las madres de prematuros producen leche materna de diferente composici�n de aquellas con parto a t�rmino, con concentraciones m�s altas de prote�nas.
Las ventajas de la alimentaci�n de reci�n nacidos prematuros con leche materna incluye mejoras en las defensas inmunitarias y en la funci�n gastrointestinal, una reducci�n del 58% en la incidencia de enterocolitis necrotizante y mejores resultados a largo plazo del desarrollo neurol�gico. Estas ventajas han llevado al establecimiento de los bancos de leche materna para proporcionar leche humana de donantes cuando la leche materna de su propia madre no est� disponible. Sin embargo, la leche de las donantes por lo general proviene de madres en lactancia con parto a t�rmino y la pasteurizaci�n y almacenamiento causa p�rdida variable de nutrientes, en particular de grasa.10 Estas preocupaciones son parcialmente solucionadas por la adici�n de fortificadores, que pueden incluir prote�nas de leche de bovino o de humana.
Puede haber ventajas a corto plazo de alimentar a prematuros extremos con leche humana exclusiva (es decir, incluyendo leche de donante y fortificante de leche humana) en lugar de productos l�cteos exclusivamente bovinos o leche materna complementada con un fortificante derivado de bovino.11 Por ejemplo, se report� una menor incidencia de enterocolitis necrotizante en dos estudios peque�os.12 En estos estudios, el crecimiento fue m�s lento en neonatos que fueron alimentados exclusivamente con leche humana y todav�a no hay evidencia con respecto al efecto de la alimentaci�n exclusivamente con leche humana en resultados de crecimiento , metab�licos o cognitivos a largo plazo.
Desafios de volumen y regulaci�n metab�lica
Una nutrici�n adecuada es esencial para el buen crecimiento en prematuros, pero cuanto m�s peque�o es el ni�o, mayor es el desaf�o de proporcionar una nutrici�n temprana �ptima. La administraci�n apropiada de nutrici�n intravenosa es dif�cil, particularmente en los primeros d�as despu�s del nacimiento. La infusi�n de f�rmacos, mantenimiento del acceso vascular y bolos de volumen para mantener la presi�n arterial com�nmente causan administraci�n de vol�menes relativamente grandes de flu�dos no nutricionales. Los hallazgos de una revisi�n sistem�tica2 de cinco estudios randomizados de apore resringido versus liberal de l�quido demostraron que la restricci�n de fluidos reduce el riesgo de ducto arterioso permeable y enterocolitis necrotizante, con tendencias no significativas hacia la reducci�n del riesgo de displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal y muerte. As�, l�mites tanto de volumen como de concentraci�n de soluciones intravenosas y enterales que son tolerados en los primeros d�as despu�s del nacimiento hacen que el fracaso del crecimiento emprano es com�n.13 El inicio de nutrici�n parenteral con soluciones altamente concentradas puede ayudar a lograr una mayor ingesta de nutrientes en vol�menes m�s peque�os durante los primeros d�as cr�ticos despu�s del nacimiento.14
En ausencia de evidencia de nivel 1 , se usan frecuentemente gu�as de consenso internacional para guiar la pr�ctica pero los aportes recomendados rara vez se logran.15 A pesar de la evidencia de que 2-3 g / kg por d�a de amino�cidos y l�pidos se pueden administrar con seguridad el d�a del nacimiento, 16 encuestas de pr�ctica en Europa y Estados Unidos muestran que s�lo 38% de las unidades neonatales aportaron la ingesta de prote�nas recomendadas desde el d�a de nacimiento y s�lo 40% de las unidades neonatales dieron l�pidos al d�a 3.17 As�, en las cr�ticas 2 primeras semanas despu�s del nacimiento, los reci�n nacidos prematuros reciben menos del 30-50% de los nutrientes estimados que debieran estar recibiendo in �tero.
Una raz�n es la falta de confianza de que las gu�as est�n basadas en la evidencia. Sin embargo, dado que el status f�sico y nutricional de los prematuros extremos al nacer ha sido descrito como una emergencia nutricional la nutrici�n �ptima deber�a ser una prioridad.18 La preocupaci�n de que los aportes de grandes cantidades de prote�nas precozmente despu�s del nacimiento pueden tener consecuencias adversas metab�licas y cognitivas proviene de estudios antiguos en los cuales las caracter�sticas demogr�ficas del paciente y las soluciones nutricionales tanto intravenosa como enteral difer�an sustancialmente de las utilizadas hoy.15,19
Adem�s del vacilante crecimiento postnatal, la inadecuada nutrici�n puede contribuir a alteraciones electrol�ticas dado que el catabolismo celular causa liberaci�n de iones tales como fosfato y potasio desde las c�lulas. Cuando la nutrici�n se restaura m�s tarde, el efecto reverso sobre el equilibrio electrol�tico puede ocurrir dado que la restauraci�n del anabolismo causa captaci�n celular de estos iones. Estas alteraciones electrol�ticas pueden ser an�logas al s�ndrome de realimentaci�n descrito en la malnutrici�n de adultos.20
Aunque la nutrici�n intravenosa temprana para los muy prematuros se ha convertido en cuidado est�ndar, persise mucha incertidumbre sobre la cantidad ideal y balance de amino�cidos individuales, el contenido �ptimo de emulsiones lip�dicas y aporte �ptimo de macronutrientes al inicio de la nutrici�n intravenosa y sobre la rapidez con la que la glucosa, las prote�nas y aporte de l�pidos puede aumentarse en los primeros d�as despu�s del nacimiento.
Ingesta de minerales
Los reci�n nacidos prematuros est�n en riesgo de enfermedad �sea metab�lica, que se caracteriza por la desmineralizaci�n �sea debida a bajas reservas minerales al nacer, aporte limitado de minerales, uso de f�rmacos que son delet�reas para el esqueleto (tales como los diur�ticos de asa y corticosteroides), y, en algunos casos deficiencia de vitamina D. 21 En casos severos puede haber raquitismo cl�nico y pueden producirse fracturas con traumas m�nimos o ninguno en los ni�os m�s peque�os.
En el pasado, una pobre solubilidad mineral ha restringido la cantidad de calcio y f�sforo a�adidos a las soluciones de nutrici�n parenteral. Sin embargo, la disponibilidad de fosfato org�nico ha mejorado la estabilidad de las soluciones que contienen altas concentraciones de calcio y fosfato org�nico, de modo que los aportes parenterales recomendados de calcio y fosfato pueden ser logrados.22
Aunque la leche materna se considera la nutrici�n ideal para los reci�n nacidos prematuros, no contiene suficientes minerales para el r�pido crecimiento �seo que es necesario en los prematuros y los aportes inadecuados de calcio y fosfato en neonatos alimentados exclusivamente con leche materna pueden contribuir a la enfermedad �sea metab�lica. Se recomienda fortificaci�n de la leche humana con calcio, fosfato y vitamina D es recomendada, 21 aunque hay poca evidencia confiable de que la fortificaci�n tiene un beneficio a largo plazo.23
Ingesta de prote�nas
La cantidad de aporte de prote�nas necesaria para mantener la normalidad del crecimiento var�a seg�n la tasa de crecimiento del ni�o y por lo tanto de la edad postconcepcional. Los m�todos emp�ricos (observando el efecto del manejo de aporte de macronutrientes en el crecimiento) y los m�todos factoriales (c�lculo de requerimientos basados en la acreci�n fetal de los componentes corporales) estiman que el aporte de amino�cidos de al menos 3 - 3.5 g / kg por d�a son necesarios en reci�n nacidos con extremo bajo peso al nacer para lograr retenci�n de nitr�geno y tasas de crecimiento similares a las del feto in utero 24. Los hallazgos de m�ltiples estudios han demostrado que la administraci�n temprana de amino�cidos intravenoso hasta 3.6 g / kg por d�a es seguro, bien tolerado, y da como resultado un balance de nitr�geno positivo y una tasa mejorada de s�ntesis de prote�nas.16
Sin embargo, los resultados de estudios randomizados 25 para probar el efecto del aporte intravenoso de grandes cantidades de prote�na sobre el crecimiento son no concluyentes, sin estudios con poder adecuado para evaluar resultados posteriores, incluyendo el neurodesarrollo.
Los resultados de los dos estudios m�s recientes26,27 mostraron efectos opuestos del alto aporte de prote�nas sobre el crecimiento de la cabeza y ning�n efecto sobre la composici�n corporal. La mayor�a de los estudios son peque�os (n ≤ 150 participantes) y el aporte de prote�na no alcanzaron los niveles objetivo, es decir, la diferencia en el aporte de prote�nas entre el grupo control y el grupo con intervenci�n era mucho menor de lo previsto.
Del mismo modo, existen pocos datos sobre los outcomes del neurodesarrollo despu�s de altos aportes enterales de prote�nas, aunque los resultados de un metan�lisis28 mostraron que las medidas de crecimiento , incluido el crecimiento lineal, fueron mejores en ni�os con bajo peso al nacer (menos de 2.5 kg) que fueron alimentados con f�rmula con alto contenido de prote�nas. La variaci�n sustancial en los m�todos utilizados para calcular los aportes nutricionales y el crecimiento hace las comparaciones entre los conjuntos de datos publicados dif�cil y meta-an�lisis no confiable. Reportes estandarizados de nutrici�n neonatal y outcomes de crecimiento se recomiendan ahora (StRoNNG checklist).29
Nuevas formulaciones de l�pidos intravenosos
El aporte de energ�a en la primera semana despu�s del nacimiento es muy afectado por el aporte de l�pidos debido a su alto contenido de energ�a por unidad de volumen. La administraci�n tard�a de l�pidos tambi�n puede causar deficiencia de �cidos grasos esenciales.30 El aporte aumentado acumulado de l�pidos durante las dos primeras semanas despu�s del nacimiento se ha asociado con mejoras en el neurodesarrollo a la edad corregida de un a�o31.
Las emulsiones lip�dicas tradicionales a base de soya pueden contribuir a niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias y estr�s oxidativo en reci�n nacidos.32 Las nuevas emulsiones lip�dicas que contienen aceites de pescado, de oliva y coco proveen un nivel equilibrado de �cidos grasos poliinsaturados omega-6 y omega-3 y pueden ser beneficiosas para los reci�n nacidos prematuros 33, pero se necesita m�s evidencia antes de que su uso rutinario pueda ser recomendado.
Homeostasis de la glucosa
Los reci�n nacidos prematuros tienen riesgo de hipoglucemia debido a los dep�sitos limitados de glic�geno y grasa y regulaci�n deficiente del eje glucosa-insulina. Este riesgo puede continuar por varias semanas despu�s del nacimiento, incluso despu�s de que se logre alimentaci�n enteral completa.34 Dado que la glucosa es el principal combustible cerebral para los reci�n nacidos, el insuficiente suministro de glucosa cerebral puede contribuir a lesiones cerebrales.
Los primeros reportes de una fuerte asociaci�n entre concentraciones repetidas de glicemias menores de 2.6 mmol / L y posterior alteraci�n del desarrollo en reci�n nacidos muy prematuros35 no se han replicado, 36 y existe poca evidencia de que la intervenci�n para mantener normoglucemia mejorar� los resultados. Sin embargo, la hipoglucemia neonatal es reportada como el �nico factor de riesgo independiente para outcome de desarrollo adverso en los reci�n nacidos prematuros tard�os.37
La nutrici�n intravenosa suele aportar glucosa en altos niveles y los neonatos prematuros no responden de forma consistente con la supresi�n normal de la producci�n de glucosa end�gena.38 Estos neonatos tambi�n tienen peque�os vol�menes de tejidos sensibles a la insulina (grasa y m�sculo) y una capacidad de secreci�n de insulina limitada.39 Estos factores se combinan para hacer la hiperglucemia com�n, con una incidencia tan alta como 80% en neonatos muy prematuros.40 Las altas tasas de infusi�n de glucosa en prematuros extremos se asocian con una mayor incidencia de hiperglucemia neonatal y muerte.41
Hiperglucemia tambi�n se asocia con resultados adversos incluyendo mortalidad, retinopat�a de la prematuridad y hemorragia intraventricular.42 Si la hiperglucemia per se es la causa de resultados cl�nicos adversos o es simplemente un marcador de los neonatos m�s peque�os y enfermos permanece incierto, aunque los resultados de estudios en animales sugieren que la relaci�n podr�a ser causal.43 Tambi�n es incierto c�mo debiera ser tratada la hiperglucemia, o si las opciones de tratamiento com�mente usadas (disminuyendo la carga de glucosa intravenosa o administrando insulina) alteran los resultados a corto plazo o a largo plazo.44
El aumento del aporte de prote�na a medida que se se reduce el aporte de glucosa puede reducir la incidencia de hiperglucemia 45, al igual que lo hace el aumento de la cantidad de l�pidos intravenosos.46 Sin embargo, la reducci�n excesiva del aporte de glucosa puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y de aporte inadecuado de calor�as causando falla en el crecimiento. El tratamiento electivo temprano con insulina de prematuros extremos ha demostrado reducir la incidencia de hiperglucemia pero no mejora los resultados cl�nicos.47
El tratamiento con insulina de neonatos con hiperglucemia reduce las concentraciones de glucosa en sangre y mejora la ganancia de peso.48 Sin embargo, en ambos estudios se encontr� que el tratamiento con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia 48,49, lo que a su vez podr�a aumentar el riesgo a largo plazo de deterioro del neurodesarrollo. 35
Olor y sabor
El rol del olfato y el gusto en el soporte nutricional de los reci�n nacidos prematuros ha recibido poca atenci�n, a pesar de la presencia de receptores funcionales del gusto desde las 18 semanas de gestaci�n y percepci�n de sabor desde alrededor de las 24 semanas de gestaci�n.49 El olfato y el gusto son importantes para un metabolismo eficiente dado que ellos activan la fase cef�lica de la respuesta y la liberaci�n de hormonas del apetito en la saliva.50 El olor y sabor tambi�n inician procesos metab�licos a trav�s de la secreci�n de hormonas tales como la insulina y la ghrelina.51 En los adultos, la alteraci�n de la detecci�n oral de nutrientes se asocia con aumento del aporte energ�tico y del �ndice de masa corporal (IMC) .52 Los reci�n nacidos prematuros que reciben leche a trav�s de una sonda g�strica, no tienen oportunidad de oler o saborear.
Sin embargo, se han detectado cambios en la oxigenaci�n cerebral tisular en respuesta a olores en neonatos nacidos tan precozmene como a las 32 semanas de gestaci�n, con respuestas diferenciales a olores calificados como agradables o desagradables.53 Algunos datos preliminares indican que el suministro de olor y sabor antes que la alimentaci�n sea administrada por sonda nasog�strica puede disminuir el tiempo para alcanzar la alimentaci�n enteral completa y la alimentaci�n completa por succi�n, reduciendo la duraci�n de la estad�a hospitalaria. 54,55 Si tal intervenci�n simple mejora la tolerancia al alimento, el crecimiento y la salud metab�lica en prematuros extremos merece m�s investigaci�n.
Resultados a largo plazo y controversias actuales
Compensaciones en el metabolismo y la cognici�n
El nacimiento prematuro confiere mayor riesgo de resultados adversos en la salud a largo plazo, incluyendo obesidad, hipertensi�n y diabetes tan precozmene como en la tercera y cuarta d�cadas de la vida.56,57 Este riesgo metab�lico est� sustancialmente relacionado con el aumento de la adiposidad. En un estudio sobre reci�n nacidos prematuros tard�os , un 182% de aumento en la masa grasa se registr� entre el nacimiento y la edad corregida a t�rmino, momento en el cual ten�an alrededor de 50% m�s grasa corporal que los controles nacidos a t�rmino.58 Esto parece ser debido al desarrollo preservado de la masa grasa, pero un deterioro de la acreci�n de masa magra, particularmente en los ni�os y se ha atribu�do al aporte inadecuado de nutrientes entre el nacimiento y la edad corregida a t�rmino.59
Los resultados de estudios en neonatos inmaduros (media de 30 semanas de gestaci�n) sugirieron que los resultados cognitivos podr�an mejorar mediante una mejor nutrici�n con una f�rmula de prematuros enriquecida .60 Sin embargo, los reci�n nacidos que fueron alimentados con la f�rmula enriquecida tambi�n ten�an aumentado la adiposidad y marcadores de resistencia a insulina en la infancia.61,62 En una cohorte m�s reciente de reci�n nacidos prematuros moderados a tard�os, la mejora del crecimiento en la infancia se asoci� con mejora de la cognici�n, pero pobres resultados metab�licos a los 8 a�os; un aumento en la ganancia de peso de una desviaci�n est�ndar entre el nacimiento y los 4 meses de edad se asoci� con un 20% de reducci�n del riesgo de bajo IQ, pero un 27% aument� el riesgo de sobrepeso u obesidad.63
Estos efectos persistieron hasta los 18 a�os de edad. Datos como estos sugieren que puede haber una compensacion (trade-off) en los reci�n nacidos prematuros que reciben nutrici�n mejorada para prevenir el crecimiento postnatal vacilante; a pesar de que la nutrici�n mejorada causa mejor crecimiento cerebral y mejores resultados cognitivos, ella acelera la ganancia de peso y aumentos del riesgo de enfermedades metab�licas y cardiovasculares m�s tarde en la vida. Sin embargo, las relaciones causales no est�n bien establecidas, y es posible que reflejen, en parte, reci�n nacidos sanos que toleran una nutrici�n temprana y mejorada y tienen buenos resultados a largo plazo. De hecho, los neonatos alimentados exclusivamente con leche humana tiene una ganancia de peso menos pronunciada que los neonatos alimentados con f�rmula pero tienen mejores resultados cognitivos (la as� llamada paradoja de la lactancia materna) .64 As�, el crecimiento infantil, al menos cuando se eval�a exclusivamente por peso m�s que por el crecimiento global, el cual debe incluir una evaluaci�n de la longitud y crecimiento cef�lico, tiene limitaciones como medida del efecto de las intervenciones nutricionales y se est� dirigiendo mucho esfuerzo para identificar biomarcadores tempranos de importantes resultados funcionales posteriores.19
Efectos del sexo
Aunque se sabe hace mucho tiempo que las ni�as y los ni�os crecen en forma diferente, experimentan diferentes medios metab�licos y endocrinos y tienen diferentes resultados cognitivos y de salud, se ha prestado poca atenci�n a la potencial mejora de los resultados despu�s del parto prematuro alimentando a ni�os y ni�as de manera diferente. Est� bien establecido que los insultos perinatales pueden causar diferentes fenotipos adultos en varones y mujeres. En estudios animales de insultos perinatales en una variedad de especies, es m�s probable que los machos exhiban efectos adversos en la vida posterior, tales como deterioro de la funci�n renal, hipertensi�n, resistencia a insulina, alteraci�n de funci�n del eje hipot�lamo-pituitaria-adrenal y crecimiento alterado.65
Las razones para esta diferencia espec�fica de sexo en la susceptibilidad a las perturbaciones ambientales tempranas no son bien comprendidas, pero podr�an incluir un crecimiento m�s r�pido y por tanto mayores demandas de sustrato en varones que en mujeres, velocidad alterada de maduraci�n, diferente exposici�n a esteroides sexuales y mecanismos epigen�ticos sexo espec�ficos.65 Por desgracia, los hallazgos de la mayor�a de los estudios cl�nicos no se reportan por sexo, y la mayor�a de los estudios no est�n adecuadamente empoderados para hacerlo. Sin embargo, hay evidencia limitada de que la composici�n de la leche materna var�a seg�n el sexo de la descendencia, prestando plausibilidad biol�gica a la propuesta de que las necesidades nutricionales podr�an ser diferentes en ni�as y ni�os.66
De los pocos estudios de nutrici�n temprana en neonatos prematuros que informan los resultados para ni�os y ni�as por separado, los ni�os que recibieron suplementos nutricionales tuvieron un crecimiento temprano m�s r�pido, mayor masa magra y mejores resultados en neurodesarrollo que los ni�os que no recibieron suplementos nutricionales. Sin embargo, estos beneficios no fueron vistos en las ni�as que recibieron los suplementos. Por el contrario, las ni�as que recibieron suplementos eran m�s probables de tener mayor adiposidad y peor neurodesarrollo que aquells que no recibieron suplementos nutricionales.8,67-69
Este patr�n diferencial de efectos nutricionales sobre ni�os y ni�as tambi�n se report� en neonatos prematuros que fueron alimentados con f�rmula de prematuros despu�s del alta hospitalaria70,71 as� como tambien en reci�n nacidos a t�rmino pero peque�os para edad gestacional a quienes se les di� una f�rmula enriquecida durante los primeros 6 meses.62,72 Los estudios cl�nicos futuros de intervenciones nutricionales necesitan ser adecuadamente empoderados para evaluar los efectos nutricionales en ni�os y ni�as por separado, detectar interacciones relacionadas con el sexo y determinar resultados metab�licos y cardiovasculares , la composici�n corporal y el neurodesarrollo a largo plazo.
Papel de la insulina y el IGF-1
La insulina y el IGF-1 desempe�an un papel importante en el crecimiento fetal y ambos son regulados por la nutrici�n, particularmente por el aporte de glucosa y amino�cidos.73 La deficiencia de insulina fetal , tal como en la agenesia pancre�tica o despu�s de pancreatectom�a experimental, 74 causa restricci�n del crecimiento fetal. Similarmente, la mutaci�n sin sentido homocig�tica del gen del receptor de insulina humana causa leprechaunismo con severa restricci�n de crecimiento intrauterino y falla en el crecimiento postnatal, 75 y la supresi�n de ya sea el gen Igf-1 o Igf-2 en ratones retarda el crecimiento fetal.76
En fetos de corderos , el reemplazo de insulina post pancreatectom�a restaur� el crecimiento fetal, pero la insulina adicional por encima de las concentraciones normales no aumentaron adicionalmente el crecimiento.74 Por lo tanto, la insulina es necesaria para el crecimiento fetal, pero el suministro nutricional tambi�n es importante. El efecto de la insulina como hormona del crecimiento disminuye durante el per�odo neonatal, aunque el momento de esta transici�n es menos claro para los reci�n nacidos muy prematuros, y el IGF-1 tiene un papel clave en el crecimiento posnatal como mediador de crecimiento som�tico mediado por la hormona de crecimiento.77
El Igf-1 en ratones knockout tiene pobre crecimiento fetal y postnatal, 78 y los ni�os con deleci�n parcial homocig�tica de IGF-1 tienen un crecimiento pobre y un retraso en el desarrollo.79 Las concentraciones plasm�ticas de IGF-1 en reci�n nacidos muy prematuros son mucho menores que en el feto a equivalente edad gestacional.79,80 Esta diferencia podr�a reflejar la ausencia de l�quido amni�tico que contenga IGF-1 tragado por el feto o limitaciones nutricionales postnatales, incluyendo reducido aporte proteico.81 Concentraciones plasm�ticas de IGF-1 bajas en reci�n nacidos extremadamente prematuros se han asociado con pobre crecimiento postnatal, deterioro del desarrollo neurol�gico y retinopat�a del prematuro.82,83
Las concentraciones plasm�ticas de IGF-1 tambi�n disminuyen por el tratamiento con dexametasona en pacientes prematuros , con efectos negativos sobre el crecimiento.84 Estos hallazgos han llevado a intentos de aumentar la insulina circulante y concentraciones de IGF-1 para mejorar el crecimiento postnatal en los reci�n nacidos muy prematuros. Las concentraciones plasm�ticas de IGF-1 aumentan con tratamiento electivo precoz con insulina en neonatos con muy bajo peso al nacer 85 pero no por control glic�mico estricto con insulina en los prematuros con hiperglicemia.47 Una infusi�n continua de IGF-1 e IGFBP-3 en reci�n nacidos extremadamente prematuros es segura en el corto plazo 86, pero se necesita investigaci�n adicional para determinar los resultados neonatales y la seguridad a largo plazo.
Suplementos nutricionales despu�s del alta hospitalaria
Muchos ni�os tienen grandes d�ficit de crecimiento y composici�n corporal y todav�a son pobremente alimentados al alta desde el hospital. Por lo tanto, ha habido un inter�s considerable en investigaciones de si estos ni�os deben continuar recibiendo suplementos nutricionales despu�s del alta.
La evidencia limitada de estudios randomizados sugiere que la f�rmula de prematuros (concentraciones aumentadas de prote�nas, energ�a y micronutrientes m�ltiples), pero no una f�rmula post-alta (menores aumentos de energ�a y prote�na, con micronutrientes variables) mejora el crecimiento en lactantes de 12 a 18 meses, con mayor peso, longitud y circunferencia craneana, en comparaci�n con los ni�os que recibieron la f�rmula est�ndar.
Sin embargo, no hay evidencia de mejores resultados en el desarrollo y ning�n reporte de resultados metab�licos posteriores.87 Similarmente, la evidencia limitada87 que est� disponible sugiere que la adici�n de fortificante despu�s del alta hospitalaria para lactantes alimentados al pecho materno no mejora el crecimiento ni los resultados del desarrollo a los 18 meses.
Prematuros moderados a tard�os
Los reci�n nacidos a los 32+0- 36+6 semanas de gestaci�n corresponden a m�s del 80% de los prematuros de todo el mundo y son alrededor de 13 millones de ni�os por a�o.88 Estos ni�os por lo tanto constituyen una proporci�n mucho mayor de la carga de atenci�n m�dica relacionada con el nacimiento prematuro que la de los prematuros extremos. La mayor�a de estos ni�os que nace en pa�ses desarrollados sobreviven, pero hay cada vez m�s evidencia de que los resultados del desarrollo y metab�licos son deteriorados en comparaci�n con los nacidos a t�rmino.89 A las 34 semanas de gestaci�n, el peso total del cerebro es 65% del peso del cerebro a las 40 semanas de gestaci�n, 90 por lo que la nutrici�n precoz para soporte del crecimiento cerebral es cr�tica en estos ni�os, como lo es en los nacidos m�s prematuros. Adem�s, la aparente compensaci�n entre los resultados metab�licos y cognitivos es vista en los reci�n nacidos prematuros moderados a tard�osa, no s�lo en los nacidos muy pronto.63
Los reci�n nacidos prematuros moderados a tard�os tienen desaf�os despu�s del nacimiento que son similares a los nacidos extremadamente prematuros. Su succi�n, degluci�n, respiraci�n, coordinaci�n y motilidad intestinal son inmaduros, el suministro de leche materna se retrasa a menudo y los dep�sitos de gluc�geno hep�tico, las cuales se doblan en tama�o entre las 36 semanas y 40 semanas de gestaci�n, son insuficientes para compensar la falta de nutrici�n enteral.
Sin embargo, en contraste con ni�os muy prematuros, a los reci�n nacidos prematuros moderados a tard�os no se les suele entregar nutrici�n suplementaria hasta alcanzar alimentaci�n enteral completa con leche materna. La pr�ctica alrededor del soporte nutrici�n precoz var�a ampliamente, lo que refleja la falta de evidencia.91 No existen datos que apoyen la suplementaci�n con leche de donante o leche de f�rmula precozmente despu�s del nacimiento, o si esperar hasta que la leche materna est� disponible. Tampoco hay datos que muestren si Glucosa 10% sola es suficiente mientras se espera que las alimentaciones con leche materna o alimentaciones enterales sean bien toleradas, a pesar del inevitable d�ficit de nitr�geno acumulado o si los neonatos debieran recibir nutrici�n parenteral para reducir el catabolismo. Todos estos enfoques son comunes en la pr�ctica cl�nica.
Se requieren urgentemente estudios randomizados con potencia adecuada para informar el enfoque �ptimo de alimentaci�n de prematuros moderados a tard�os.
Uno de los desaf�os para proporcionar nutrici�n a los prematuros moderados a tard�os y potencialmente una de las razones por las que la variaci�n en la pr�ctica es tan amplia y la evidencia de alta calidad es tan escasa , es que muchos de estos ni�os pueden parecerse y comportarse superficialmente similar a los reci�n nacidos a t�rmino. Hay, por lo tanto, a menudo presi�n para evitar la medicalizaci�n de los reci�n nacidos prematuros tard�os que est�n de otra manera bien y los padres y cuidadores a veces tienen opiniones fuertes sobre la alimentaci�n. Por ejemplo, algunos padres y cuidadores preferir�an dar f�rmula infantil por v�a g�strica para evitar la infusi�n intravenosa, mientras que otros preferir�an que el beb� recibiera l�quidos intravenosos mientras esperan la leche materna para evitar la f�rmula. No hay evidencia confiable para informar tales decisiones.
Neonatos a t�rmino
La lactancia materna es indudablemente la mejor nutrici�n para los ni�os. 92 Los lactantes con lactancia materna tienen una incidencia menor de enfermedades infecciosas, incluidas las gastrointestinales y las respiratorias.93 La lactancia materna tambi�n reduce el riesgo de otitis media, eczema at�pico, muerte s�bita infantil y posiblemente rinitis al�rgica en la infancia. 92,93 Sin embargo, a diferencia de los datos observacionales, los datos de seguimiento a largo plazo del estudio randomizado PROBIT 94,95 no mostraron ning�n efecto de la lactancia materna sobre el IMC, asma, alergia o mortalidad a mediados de la ni�ez. No hay evidencia de un efecto protector de la lactancia materna sobre la presi�n arterial o la resistencia a la insulina.96
La lactancia materna es biol�gicamente posible para la mayor�a de las mujeres y lactantes. Sin embargo, en algunas situaciones raras, la lactancia materna no es posible o tiene riesgo de causar da�o al ni�o. El VIH materno es una contraindicaci�n relativa para la lactancia (cuando la alimentaci�n de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura) 97. Algunos medicamentos para la madre, como los antineopl�sicos, tambi�n pueden ser transmitidos a trav�s de la leche materna en concentraciones que son peligrosas para el beb�. Enfermedades metab�licas raras, tales como la galactosemia, requieren alimentaci�n con una f�rmula espec�fica para evitar complicaciones potencialmente fatales.
Las f�rmulas infantiles est�n dise�adas para imitar la leche materna lo m�s cerca posible. Se ha realizado investigaci�n para identificar diversos aditivos nutritivos para f�rmulas infantiles tales como carbohidratos con �ndices glic�micos bajos, los cuales no ten�an beneficios sobre la glucemia.98 La evidencia de los beneficios de la suplementaci�n con �cidos grasos poliinsaturados de cadena larga es heterog�nea, sin beneficio claro para los resulados de crecimiento, cognitivos o visuales en ni�os nacidos a t�rmino o pret�rmino, aunque parece haber una reducci�n en el riesgo de alergia en la vida posterior.99 Esta observaci�n es apoyada por la evidencia de una interacci�n nutriente-gen, con la mayor�a de los beneficios marcados en los ni�os que tienen el genotipo FADS (Gen de la desaturasa de �cidos grasos), 100 que causa baja s�ntesis de �cidos grasos poliinsaturados de cadena larga desde precursores end�genos.
La modificaci�n de la composici�n de macronutrientes de f�rmula ha demostrado que confiere un gran efecto sobre los resultados metab�licos. En un gran estudio randomizado controlado101 con reci�n nacidos a t�rmino que fueron alimentados con f�rmula infantil y f�rmula de seguimiento con un contenido de prote�na m�s bajo (1.77 g prote�na / 100 Kcal y 2.2 g de prote�na / 100 Kcal, respectivamente, es decir, m�s cerca de la composici�n de la leche materna) o un alto contenido de prote�nas (2.9 g de prote�na / 100 Kcal y 4.4 g prote�na / 100 Kcal, respectivamente), con Z-score peso/ talla a los 2 a�os de edad fue mayor en el grupo de lactantes que recibi� f�rmula con alto contenido de prote�nas, traduciendose en un mayor IMC y un aumento de 2.4 veces del riesgo de obesidad a los 6 a�os de edad.102
El aumento de la masa grasa fue visceral, en lugar de subcut�nea, indicando que podr�a haber consecuencias metab�licas dada la edad de estos ni�os.103 Es importante destacar que los ni�os que recibieron la f�rmula con bajo contenido de prote�nas no mostr� decremento en rendimiento mental a los 8 a�os de edad y se comport� similar en los ni�os que no fueron randomizados y fueron amamantados.104
Hallazgos de estudios experimentales105 en ratones han demostrado que la reformulaci�n del sustituto de la leche de tal manera que los l�pidos que est�n contenidos en gotitas m�s grandes m�s an�logas a las que se ven en la leche materna, en lugar de los peque�as gotas de l�pidos caracter�sticas de las leches de f�rmula, reduce la acumulaci�n de grasa en un 30% e impidi� la obesidad en adultos asociada con una dieta al estilo occidental despu�s del destete.
Tambi�n se encontr� que la f�rmula modificada mejoraba el rendimiento en las tareas de memoria a corto plazo.106 Del mismo modo, modificando la estructura de triacilglicerol en la f�rmula m�s parecida a la de la leche humana podr�a tener beneficios. El triacilglicerol es una fuente de energ�a tanto en la leche materna como en la f�rmula.
Alrededor del 25% de los �cidos grasos son palmitato, predominantemente (70%) en la posici�n media (sn-2) en la columna de glicerol. En leche de vaca y en f�rmula, el palmitato predomina en la posici�n sn-1 y sn-3 , donde es hidrolizado por la lipasa pancre�tica. Una f�rmula que contiene un triacilglicerol sint�tico con el 50% del palmitato en la posici�n sn-2 dio como resultado deposiciones m�s blandas (las heces m�s duras son m�s comunes en f�rmulas infantiles) , aumento de las b�fidobacterias fecales y aumento del contenido mineral �seo corporal total.107
Todos estos estudios sugieren que la composici�n de f�rmulas puede modificarse de manera que pueda mejorar los resultados metab�licos, aunque la lactancia materna, siempre que sea posible, sigue siendo el enfoque �ptimo para la nutrici�n del reci�n nacido.
Conclusiones y direcciones futuras
Aunque se ha aprendido mucho sobre la nutrici�n neonatal, todav�a queda mucho por hacer, tal como se establece claramente en el Proyecto Pre-B.10,19 Avances en la nutrici�n de los lactantes en todas las edades gestacionales requerir� una evaluaci�n continua de los resultados metab�licos y del neurodesarrollo a largo plazo as� como de los efectos a corto plazo sobre el crecimiento y la composici�n corporal.
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