Stenotrophomona maltophilia

Diciembre 2011

Factores de riesgo y características clínicas de infección por Stenotrophomonas maltophilia en neonatos

Mehmet Mutlu y cols. Department of Neonatology, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey

Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2011) 44, 467 - 472

Traducción libre : Dr Gerardo Flores Henríquez           Pediatra - Neonatólogo Puerto Montt - Chile

Introducción

Stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gram negativo, multi-resistente, no fermentador, aeróbico que se considera generalmente como un patógeno oportunista. Es un importante patógeno nosocomial observado con frecuencia en aumento.^1-3  Stenotrophomonas maltophilia causa infecciones  nosocomiales, tales como neumonía, bacteriemia, endocarditis, del sistema nervioso central, oftalmológica, del tracto urinario, huesos y articulaciones, piel y tejidos blandos e infecciones gastrointestinales  y se asocia ocasionalmente con shock séptico en pacientes críticamente enfermos e inmunosuprimidos.^1-3  La mayoría de los estudios clínicos relacionados con S maltophilia se han centrado en la población adulta, y sólo unos pocos estudios han examinado los factores de riesgo para S maltophilia en recién nacidos y lactantes.^{3 - 5}  El objetivo de este estudiko fue revisar los factores de riesgo y características clínicas, bacteriológicas y epidemiológicas de las infecciones por S maltophilia en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) de los autores entre enero de 2003 y agosto de 2008.

Materiales and métodos

Identificación de los pacientes y controles

Este estudio retrospectivo de casos - controles pareados se llevó a cabo en recién nacidos con infecciones por S maltophilia en la UCIN de la Universidad Técnica de Karadeniz entre 2003 y 2008. Para identificar los pacientes casos los autores revisaron los registros médicos de pacientes en la UCIN y los registros del Departamento de Microbiología en el período de estudio. Los pacientes usados como Control fueron seleccionados de entre los pacientes hospitalizados en la UCIN durante un mínimo de 72 horas y que tenían neumonia neonatal y / o sepsis nosocomial causada por otros agentes patógenos distintos a S maltophilia. Para determinar los factores de riesgo para infecciones por S maltophilia en recién nacidos, 23 pacientes - casos se compararon con 45 pacientes del grupo control-

Las Historias clínicas de todos los recién nacidos con cultivos positivos para S maltophilia y de los controles de casos fueron revisadas en lo referente a peso al nacer, edad gestacional, tipo de parto, edad postnatal al ingreso a hospitalización, ruptura prolongada de membranas, procedimientos invasivos (ventilación mecánica, intubación, catéter urinario, catéter umbilical),  duración de ventilación mecánica (días),  tratamiento antibiótico (aminoglucósidos,  carbapenems, cefalosporinas, penicilinas), administración de nutrición parenteral total (NPT), duración de NPT, bloqueadores histamina 2 (H2), tratamiento con esteroides, colestasis, elevación de enzimas hepáticas, muerte,  muertes relacionada a sepsis y duración de la hospitalización. Todos los factores de riesgo de infección fueron calculados antes del inicio de la infección en ambos grupos.

Definiciones

• Sepsis : presencia de dos o más de los siguientes criterios asociados con hemocultivo positivo: 1) fiebre o hipotermia, 2) taquicardia,  3) taquipnea o hiperventilación y 4) leucocitos anormales ó aumento de formas inmaduras.

• Shock séptico : hipotensión refractaria a pesar de la reanimación con líquidos y débito cardíaco adecuados.⁶

• Neumonía asociada a ventilador (VAP) : infección en un recién nacido con requerimiento de al menos 48 horas de ventilación mecánica y desarrollo de nueva y persistente evidencia radiográfica de infiltrados focales 48 horas ó más después del inicio de ventilación mecánica.⁷

• Conjuntivitis :  presencia de secreción ocular purulenta, eritema y edema de párpados.

• Trabajo de parto prematuro :  como inicio del trabajo de parto antes de las 37 semanas de gestación.

• Ruptura prolongada de membranas :  rotura de membranas 18 horas ó más antes del parto.

• Colestasis :  nivel de bilirrubina directa mayor de 2 mg / dl.

• Hipoalbuminemia : nivel de albúmina sérica menor a 3 g / dl.

• Muerte se consideró relacionada a S maltophilia si ocurría dentro de 7 días de Hemocultivo positivo y si signos y síntomas clínicos de las infecciones estaban documentadas en la historia médico cuando el paciente murió.

• La presencia de un catéter venoso umbilical se incluyó como un factor de riesgo sólo si se había colocado antes del inicio de la infección y estaba in situ al momento de resultado positivo en el cultivo.

• Cirugía se incluyó solo si el procedimiento fué realizado 7 días ó menos antes del inicio de la infección.

• Sonda urinaria, nutrición parenteral total y bloqueadores H2 fueron aceptados como un factor de riesgo sólo si ellos se habían utilizado a los pacientes dentro de una semana antes del aislamiento de S maltophilia.

• Colestasis y elevación de enzimas hepáticas fueron aceptados como factores de riesgo, sólo si estaban presentes en el momento en que se obtuvo un cultivo positivo.

• Tratamientos antimicrobianos previos (penicilina, aminoglucósidos, cefalosporinas, carbapenems) y terapia esteroidal se aceptaron como factores de riesgo si se usaron dentro de 2 semanas antes del aislamiento de S maltophilia.

Microbiología

Los aislados de Stenotrophomonas maltophilia fueron identificados mediante pruebas convencionales y el Sistema de Microbiología Automatizado Phoenix (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, Maryland, EE.UU.). Los tests de susceptibilidad antimicrobiana se realizaron usando  Phoenix GN Combo Panels (Becton Dickinson Diagnostic Systems) e interpretadas según lo descrito por Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio.⁸  Los siguientes antimicrobianos fueron testeados : ceftazidima, el cloranfenicol, la levofloxacina, y trimetoprim / sulfametoxazol.

Análisis estadístico

Los datos en conformidad con distribución normal fueron analizados usando test t de Student y los que no se ajustan a distribución normal se analizaron usando el test de U Mann - Whitney. Los datos obtenidos por medición son presentados como media - desviación estándar. Los datos obtenidos por conteo se presentan como números (%). Los análisis se realizaron utilizando el test de Chi cuadrado. Los resultados del análisis se presentan como valores de p, odds ratios (OR) y 95% intervalos de confianza (IC). Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Stenotrophomonas maltophilia se aisló en 46 muestras clínicas entre enero de 2003 y agosto de 2008. Fue aislada de aspiración traqueal en 41 (90%) , secreción ocular purulenta en dos (4%), sangre en dos (4%) y orina en 1 (2%) muestras.  Veinte y tres muestras (50%) fueron excluídas debido a que estos pacientes no tenían criterios de infección y estas muestras fueron aceptadas como colonización. Un total de 23 muestras de pacientes diferentes fueron aceptadas para estar asociadas con infecciones por S maltophilia. Las características demográficas de los pacientes con infección por S maltophilia y el grupo de control se muestran en Tabla 1.

Tabla 1.-  Características de casos de S maltophilia y grupo control.

De los 23 pacientes con infecciones por S maltophilia, 11 (48%) fueron mujeres y 12 (52%) eran varones, con peso promedio al nacer, edad gestacional y edad postnatal de 2176 ± 928 g, 33.9 semanas ± 4,5 y 6,4 días ± 8,0, respectivamente. Las infecciones por stenotrophomonas maltophilia fueron más frecuentemente observadas en recién nacidos con peso al nacer menor de 2.500 g y edad gestacional menor de 37 semanas. Dos neonatos (9%) tuvieron hemocultivo positivo para S maltophilia. Stenotrophomonas maltophilia fue aislada de cultivo de secreción purulenta en dos recién nacidos (9%) y de cultivo de aspiración traqueal en 19 (82%) recién nacidos.

Todos los recién nacidos cumplieron las definiciones de sepsis, conjuntivitis y VAP. No hubo infección polimicrobiana en estos 23 pacientes. Los antibióticos más activos fueron trimetoprim / sulfametoxazol (87%), levofloxacina (76%) y cloranfenicol (63%). TMP / SMX (TMPeSMZ) se utilizó en 18 pacientes, levofloxacina se utilizó en tres pacientes y colirio de ciprofloxacina se utilizó en dos recién nacidos con conjuntivitis.

Sesenta y siete por ciento (n = 30) de los pacientes del grupo control tuvieron neumonía neonatal y el resto tenían sepsis nosocomial causada por otros agentes patógenos distintos a S maltophilia.
Los procedimientos invasivos (incluyendo ventilación mecánica, intubación y catéter urinario), exposición a aminoglucósidos y carbapenems, nutrición parenteral total, bloqueadores H2, exposición a esteroides, colestasis y duración de hospitalización se asociaron significativamente con infecciones por S maltophilia (Tabla 2).

Tabla 2.-  Factores de riesgo de infecciones por Stenotrophomonas maltophilia

Las duraciones de la ventilación mecánica, sonda urinaria y NPT fueron estadísticamente significativamente más largas en recién nacidos asociados con infecciones por S maltophilia que en aquellos en pacientes controles (Tabla 2). Cuatro recién nacidos con infecciones por S maltophilia; 1 de ellos con sepsis y los otros con VAP ; murieron durante el período de estudio. La tasa de mortalidad de las infecciones por S maltophilia fue del 17%. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor en los recién nacidos con infecciones por S maltophilia que en los controles (p = 0.011).
En el análisis multivariable, los procedimientos invasivos (OR = 18,81, IC 95%, 1.9 - 184.6; p = 0.012) y la duración de la hospitalización (OR: 1,06, IC 95%, 1.004 - 1.133; p = 0.037) se determinó que eran los factores de riesgo para la infección por S maltophilia (Tabla 3).

Table 3.-  Factores de riesgo para infecciones por Stenotrophomonas maltophilia infections (análisis multivariable)

Discusión

Este es el primer estudio para investigar los factores predisponentes y las características clínicas de las infecciones por S maltophilia en el período neonatal. Las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia son una causa importante de infecciones nosocomiales con riesgo vital en niños, debido a que la S maltophilia es resistente a los antibióticos empíricos (por ejemplo, cefotaxima, ampicilina, gentamicina, etc) utilizados en las infecciones neonatales. ³

El aumento de vigilancia de RN prematuros, especialmente aquellos con muy bajo peso de nacimiento y hospitalización prolongada, ha incrementado las tasas de infección nosocomial por S maltophilia en neonatos. Stenotrophomonas maltophilia causa neumonía nosocomial, bacteriemia, infecciones del sistema nervioso central, endocarditis e infecciones oftalmológica, del tracto urinario, óseas y articulaciones, piel y tejidos blandos y gastrointestinales.^1,9 El tracto respiratorio es el sitio más común de infecciones por S maltophilia. ^10,11 En el presente estudio , el 82% de las infecciones relacionadas a S maltophilia fueron VAP,  9% fueron sepsis y 9% fueron conjuntivitis.
Diferenciación de colonización de infección es difícil, especialmente en cultivos obtenidos a partir de aspiración traqueal.¹¹ Sólo 19 de 41 (46%) muestras de aspiración traqueales  fueron aceptadas como infectadas en el presente estudio. Este hallazgo está de acuerdo con la literatura.  del Toro y cols ¹¹ reportaron que 49% de los pacientes con muestras respiratorias positivas fueron aceptados para tener una infección del tracto respiratorio

Se han reportado varios factores de riesgo para infección ó colonización por S maltophilia, incluyendo terapia de antibiótico previa, hospitalización prolongada, presencia de un catéter venoso central, neutropenia ó quimioterapia citotóxica, terapia inmunosupresora; estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica o traqueotomía ; enfermedad subyacente (enfermedad hepatobiliar, pulmonar crónica y cardiovascular, trasplante de órganos, diálisis, uso de drogas intravenosas, infección con el virus de inmunodeficiencia humana ó cáncer),  terapia con corticosteroides, exposición a pacientes con infección de herida por S maltophilia; recepción de nutrición parenteral y transporte aéreo a hospital.^1,5,11-13
En el presente estudio, procedimientos invasivos (incluyendo ventilación mecánica, intubación, catéter urinario), exposición a aminoglucósidos y carbapenem, nutrición parenteral total, bloqueadores H2,  tratamiento con esteroides, colestasis y duración de hospitalización se asociaron significativamente con las infecciones por S maltophilia. Debido a que el grupo de estudio tenía una edad gestacional significativamente más baja y peso de nacimiento bajo, tuvieron hospitalización de largo plazo y habían estado expuestos más a menudo a procedimientos invasivos. La sepsis nosocomial es común en estos grupos. La sepsis nosocomial aumenta aún más el tiempo de hospitalización y la exposición a procedimientos invasivos.

La exposición previa a agentes antimicrobianos de amplio espectro, especialmente carbapenem, ampicilina, gentamicina, vancomicina, metronidazol, piperacilina, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, tobramicina y cefepima, es uno de los factores de riesgo significativos para el desarrollo de colonización e infección por S maltophilia. ^14-17  Carbapenem y aminoglucósidos son empíricamente utilizados para la sepsis nosocomial en la Unidad de los autores de este estudio. En el presente estudio, el 78% y el 83% de los recién nacidos con infección por S maltophilia fueron expuestos a carbapenem y aminoglucósidos, respectivamente, antes del inicio de la infección por S maltophilia. Estos antibióticos pueden causar colonización de S maltophilia en el tracto respiratorio. Por otra parte, S maltophilia constituye el 3% de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo en el hospital de los autores.¹⁸ Estos resultados indican que S maltophilia es un agente causal común en las infecciones nosocomiales en del hospital de los autores.
La colestasis se determinó como factor de riesgo significativo en el desarrollo de infección por S maltophilia en el análisis univariable y no fué un factor de riesgo independiente en el análisis multivariable- Se consideró que la colestasis estaba más relacionada con hospitalización prolongada, nutrición parenteral y exposición a procedimientos invasivos, más bien que ser un factor predisponente directo para infección.

Los bloqueadores H2 se utilizan con frecuencia en los pacientes de UCIN para prevenir el desarrollo de úlceras de estrés y sangramiento. Ellos elevan el pH intragástrico, lo que puede facilitar la colonización gástrica por bacterias gram-negativas y contribuir así al desarrollo de neumonia nosocomial.¹⁹ Cook y cols.²⁰ reportaron un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de antagonistas de los receptores H2. Los autores del presente estudio determinaron una relación entre el uso de antagonistas de receptores H2  e infección por S maltophilia.

El manejo de infección asociada a S maltophilia es difícil debido a que muchas cepas de S maltophilia presentan resistencia a múltiples antibióticos. Parece que TMP - SMZ; ticarcilina - clavulanato y quinolonas, tales como levofloxacino ó ciprofloxacino, son los antibióticos más sensibles para infecciones asociadas a S maltophilia.^3,5,12,21-24 La creciente resistencia a TMP - SMZ representa un problema importante para el personal de laboratorio y clínicos.²⁵  Gales y cols. ²⁶ reportaron que la resistencia a TMP-SMZ está aumentando. La tasa de resistencia a TMP - SMZ varía desde 2% en Canadá y América Latina a 10% en Europa. En un estudio previo en el hospital de los autores, el nivel de resistencia TMP - SMZ fue del 2,3%²²  y el aumento al 13% en el presente estudio demuestra esta creciente resistencia. Hay una preocupación sobre el uso de TMP - SMZ en el período neonatal. El TMP - SMZ compite con la bilirrubina por la unión a la albúmina y puede aumentar el nivel de bilirrubina indirecta.

La Hipoalbuminemia contribuye a un aumento en el nivel de bilirrubina indirecta. Hipoalbuminemia puede ser observada en la evolución de infecciones por S maltophilia. La hipoalbuminemia y la competencia de TMP - SMZ con la bilirrubina por la unión a albúmina son un riesgo potencial para hiperbilirubinemia. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia neonatal es comúnmente observada en la primera semana de vida, y las infecciones por S maltophilia suelen ocurrir  más tardíamente que la primera semana. En este estudio, el 23% de las infecciones por S maltophilia se produjo en la primera semana de vida, pero no se observó hiperbilirrubinemia. Se ha reportado que ningún efecto secundario adverso, incluyendo hiperbilirrubinemia indirecta aumentada, asociado con el uso de TMP - SMZ, se observó en el período neonatal.²⁷ En el presente estudio, no se observaron otros efectos secundarios adversos que acompañaran a TMP - SMZ. Por lo tanto, los autores recomiendan TMP - SMZ para terapia antimicrobiana de infección por S maltophilia.
Lai y cols.²¹ reportaron que bajo nivel de albúmina sérica puede ser utilizado como un factor de mal pronóstico para bacteremia por S maltophilia. Sin embargo, en el presente estudio se determinó que no había diferencia estadísticamente significativa en los niveles de albúmina sérica entre los casos con infección por S maltophilia y los controles.

Las tasas de mortalidad asociadas con infecciones por S maltophilia varían de 21% a 40,6% en pacientes adultos y pediátricos.^21,23,24,28  El retraso en el tratamiento de S maltophilia aumenta la tasa de mortalidad.²⁹ La tasa de mortalidad en el presente estudio (17%) fue menor que en la literatura. La detección precoz y la terapia antimicrobiana adecuada fue eficaz en la mejora del outcome en los pacientes del estudio.

En conclusión, los factores de riesgo más importantes para la infección por S maltophilia en los recién nacidos son procedimientos invasivos, la exposición previa a antibióticos, como aminoglucósidos y carbapenem, y la hospitalización prolongada. El procedimiento invasivo es un factor de riesgo para infecciones nosocomiales, como S maltophilia, pero los procedimientos invasivos se requieren en recién nacidos críticamente enfermos. Por esta razón, el lavado de manos es el mejor método para prevenir infecciones nosocomiales. Antibióticos de amplio espectro deben ser evitados tanto como sea posible en los pacientes de UCIN y debe administrarse el tratamiento antibiótico específico agente / factor. Los pacientes dados de alta tan pronto como sea posible también reducen la frecuencia de infección.

Los autores concluyen que TMP - SMX (trimetroprim - sulfametoxazol)  es una elección apropiada para infección por S maltophilia, y que éste se puede utilizar con seguridad en los recién nacidos. Stenotrophomonas maltophilia debe ser considerada como un posible agente en recién nacidos con factores de alto riesgo de infección por Stenotrophomonas. El diagnóstico precoz y el inicio de los antibióticos apropiados reducen la mortalidad.

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