sepsis

Sepsis bacteriana neonatal

Mayo - 2012

Manejo de neonatos con sepsis bacteriana de inicio precoz sospechada � comprobada

Richard A. Polin y Comit� de Feto y reci�n nacido

Pediatrics Mayo 2012;129;1006

Traducci�n libre : Dr Gerardo Flores Henr�quez Pediatra Neonat�logo Puerto Montt Chile

Introducci�n

"La sospecha de sepsis" es uno de los diagn�sticos m�s comunes que se hacen en UCIN.¹ Sin embargo, los signos de sepsis no son espec�ficos, y los s�ndromes inflamatorios de origen no infeccioso son similares a los de sepsis neonatal. La mayor�a de los reci�n nacidos con sospecha de sepsis se recuperan con tratamiento de apoyo (con o sin inicio de terapia antimicrobiana). Los desaf�os para los cl�nicos son tres :

Identificar r�pidamente reci�n nacidos con alta probabilidad de sepsis e iniciar terapia antimicrobiana,

Distinguir RN de "alto riesgo" de apariencia sana � RN con signos cl�nicos que no requieren tratamiento, y

Suspender el tratamiento antimicrobiano, una vez que la sepsis se considera poco probable.

El prop�sito de este reporte cl�nico es proporcionar un enfoque pr�ctico y, cuando sea posible, una aproximaci�n basada en la evidencia para el diagn�stico y tratamiento de la sepsis de inicio precoz, definida por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y por la red Vermont Oxford como la sepsis de inicio a los ≤ 3 d�as de edad.

Patogenia y epidemiolog�a de la sepsis de inicio precoz

Antes del nacimiento, el feto �ptimamente se mantiene en un ambiente est�ril. Los organismos causantes de sepsis de inicio precoz ascienden desde el canal del parto ya sea cuando se rompen las membranas amni�ticas � hay p�rdida de l�quido amni�tico antes o durante el trabajo de parto, dando lugar a infecci�n intra-amni�tica. ² Com�nmente conocida como "corioamnionitis", la infecci�n intraamni�tica indica infecci�n del l�quido amni�tico, membranas, placenta y / o decidua. El Estreptococo del grupo B (EGB), puede tambi�n entrar en el l�quido amni�tico a trav�s de orificios ocultos.

La corioamnionitis es un factor de riesgo importante para sepsis neonatal. La sepsis puede comenzar en �tero cuando el feto inhala � traga l�quido amni�tico infectado. El reci�n nacido tambi�n puede desarrollar sepsis en las horas o d�as despu�s del nacimiento cuando la piel colonizada � las mucosas se ven comprometidas. El criterio fundamental para el diagn�stico cl�nico de corioamnionitis es la fiebre materna. Otros criterios son relativamente insensibles.

Cuando se define infecci�n intra-amni�tica (corioamnionitis) para estudios de investigaci�n cl�nica, el diagn�stico suele basarse en la presencia de fiebre materna superior a 38 � C (100,4 � F) y al menos dos de los siguientes criterios: leucocitosis materna (m�s de 15.000 c�lulas / mm3), taquicardia materna (m�s de 100 latidos / minuto), taquicardia fetal (m�s de 160 latidos por minuto), sensibilidad uterina y / o mal olor del l�quido amni�tico. Estos umbrales se asocian con tasas m�s altas de morbilidad materna y neonatal.

Sin embargo, el diagn�stico de corioamnionitis debe ser considerado incluso cuando la fiebre materna es el �nico hallazgo anormal. Aunque la fiebre es com�n en mujeres que reciben anestesia epidural (15 - 20%), evidencia histol�gica de corioamnionitis aguda es muy com�n en las mujeres que presentan fiebre despu�s de una anestesia epidural (70,6%) .³ Adem�s, la mayor�a de estas mujeres con corioamnionitis histol�gica no tienen un cultivo positivo de placenta.³

La incidencia de corioamnionitis cl�nica var�a inversamente con la edad gestacional. En la Red de investigaci�n neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) , el 14 a 28% de las mujeres con partos prematuros entre las 22 a 28 semanas de gestaci�n mostraron signos compatibles con corioamnionitis.⁴ Los principales factores de riesgo para corioamnionitis inclueyn baja paridad, trabajo de parto espont�neo , mayor longitud de trabajo de parto y de ruptura de membranas, m�ltiples tactos vaginales digitales (especialmente con membranas rotas), l�quido amni�tico te�ido de meconio, monitoreo interno fetal � uterino y la presencia de microorganismos del tracto genital (por ejemplo, Mycoplasma hominis).⁵

En la gestaci�n a t�rmino, menos del 1% de las mujeres con membranas intactas tendr�n microorganismos cultivados en el l�quido amni�tico.⁶ La tasa puede ser m�s alta si la integridad de la cavidad amni�tica se ve comprometida por procedimientos antes del nacimiento (por ejemplo, colocaci�n de un cerclaje � amniocentesis). ⁶ En las mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas, la tasa de invasi�n microbiana de la cavidad amni�tica es 32%, y si hay ruptura prematura de membranas (RPM), la tasa puede ser tan alta como 75% .⁷ Muchos de los pat�genos recuperados del l�quido amni�tico en mujeres con trabajo de parto prematuro � rotura prematura de membranas (por ejemplo, especies de Ureaplasma � de Mycoplasma) no causan sepsis de inicio precoz.⁸^-10 Sin embargo, ambos organismos, Ureaplasma y Micoplasma pueden ser recuperados del torrente sangu�neo de ni�os cuyo peso de nacimiento es inferior a 1.500 g.¹¹ Cuando un agente pat�geno (por ejemplo, EGB) es recuperado desde l�quido amni�tico, la tasa de ataque de sepsis neonatal puede ser tan alta como 20% .¹² Los ni�os nacidos de mujeres con rotura prematura de membranas que est�n colonizadas con EGB tienen una tasa de ataque estimada de 33 a 50%, cuando no se realiza profilaxis intraparto.¹³
Los principales factores de riesgo para sepsis neonatal de inicio precoz son el parto prematuro, la colonizaci�n materna con EGB, rotura de membranas > de 18 horas y los signos o s�ntomas maternos de infecci�n intra-amni�tica.¹⁴^-16 Otras variables incluyen la etnia (ejemplo, mujeres de raza negra tienen mayor riesgo de estar colonizadas con EGB), bajo nivel socioecon�mico, sexo masculino y bajos scores de Apgar. El parto prematuro / bajo peso al nacer es el factor de riesgo m�s estrechamente asociado con sepsis de inicio precoz. ¹⁷ El peso de nacimiento del ni�o se relaciona inversamente al riesgo de sepsis de inicio precoz. El riesgo aumentado de sepsis de inicio precoz en reci�n nacidos prematuros tambi�n est� relacionado con las complicaciones del trabajo de parto y parto y con la inmadurez de la inmunidad innata y adaptativa.¹⁸

Tests diagn�sticos para sepsis

El diagn�stico cl�nico de sepsis en el reci�n nacido es dif�cil, debido a que muchos de los signos de sepsis son inespec�ficos y se observan con otras condiciones no infecciosas. Aunque un examen f�sico normal es evidencia de que la sepsis no est� presente, ^19,20puede ocurrir bacteremia en ausencia de signos cl�nicos.²¹ Los tests diagn�sticos disponibles no ayudan en decidir cuales neonatos requieren tratamiento antibi�tico emp�rico, pero pueden ayudar en la decisi�n de interrumpir el tratamiento.²²

Hemocultivo

Se requiere un solo hemocultivo, en un volumen suficiente, para todos los reci�n nacidos con sospecha de sepsis. Los datos sugieren que 1 ml de sangre debe ser el volumen m�nimo establecido para el hemocultivo cuando se usa un solo frasco de hemocultivo pedi�trico. El dividir la muestra en mitades e inocular frascos aer�bico y anaer�bico es probable que disminuya la sensibilidad. Aunque 0,5 ml de sangre ha sido considerado aceptable previamente, los datos in vitro de Schelonka y cols demostraron que 0,5 ml no detectan confiablemente bacteremia de bajo nivel (4 unidades formadoras de colonias [UFC] / ml � menos) .²³

Por otra parte, hasta 25% de los ni�os con sepsis tienen bacteremia con recuento de colonias bajo (≤ 4 UFC / ml) y dos tercios de los ni�os menores de 2 meses de edad tienen recuentos de colonias inferior a 10 CFU/mL.²⁴^{, 25} Neal y cols demostraron que m�s de la mitad de las muestras de sangre inoculadas en el frasco aer�bico eran menos de 0,5 ml.²⁶ Un estudio realizado por Connell y cols indic� que los hemocultivos con un volumen adecuado ten�an dos veces m�s probabilidades de lograr un cultivo positivo.²⁷

Un hemocultivo obtenido a trav�s de un cat�ter en arteria umbilical poco despu�s de la colocaci�n por otras indicaciones cl�nicas es una alternativa aceptable a un cultivo tomado desde una vena perif�rica.²⁸ El riesgo de recuperar un contaminante es mayor con un hemocultivo extra�do desde una vena umbilical.²⁹ Hay, sin embargo, datos que sugieren que un hemocultivo extra�do de la vena umbilical en el momento del parto usando un segmento de cord�n doblemente clampeado y adecuadamente preparado es una alternativa confiable para un cultivo obtenido perif�ricamente.³⁰

Urocultivo

Un urocultivo no debe ser parte del estudio diagn�stico de sepsis en un ni�o con sospecha de sepsis de inicio precoz.³¹ A diferencia de las infecciones del tracto urinario en lactantes de m�s edad (que suelen ser infecciones ascendentes), las infecciones del tracto urinario en reci�n nacidos son atribu�bles a siembra del ri��n durante un episodio de bacteremia.

Aspirado g�strico

El feto traga 500 a 1000 ml de l�quido amni�tico cada d�a. Por lo tanto, si hay leucocitos presentes en el l�quido amni�tico, ellos estar�n presentes en las muestras de aspirado g�strico al nacer. No obstante, estas c�lulas representan la respuesta materna a inflamaci�n y tienen una pobre correlaci�n con la sepsis neonatal.³² La tinci�n de Gram del aspirado g�strico para identificar bacterias es de valor limitado y no es recomendada de rutina. ³³

Cultivo de superficie corporal

Los cultivos bacterianos de axila, ingle y conducto auditivo externo tiene un pobre valor predictivo positivo. Son caros y a�aden poco a la evaluaci�n de un ni�o con posible sepsis bacteriana.³⁴^,35

Aspirado traqueal

Los cultivos y tinci�n de Gram de muestras de aspirado traqueal pueden ser de utilidad si se obtienen inmediatamente despu�s de colocaci�n de un tubo endotraqueal.³⁶ Una vez que un ni�o ha sido intubado por varios d�as, el aspirado traqueal no tiene ning�n valor en la evaluaci�n de sepsis.³⁷

Punci�n lumbar

La decisi�n de realizar una punci�n lumbar en un reci�n nacido con sospecha de sepsis de inicio precoz sigue siendo controvertida. En el ni�o de alto riesgo y de aspecto sano, los datos sugieren que la probabilidad de meningitis es extremadamente baja.³⁸ En el ni�o con signos cl�nicos que se cree son atribu�bles a condici�n no infecciosa, tal como el s�ndrome de distress respiratorio, la probabilidad de meningitis tambi�n es baja.³⁹ Sin embargo, en los ni�os bacter�micos, la incidencia de meningitis puede ser tan alta como 23%.^40,41 El hemocultivo solo no puede ser utilizado para decidir quien necesita una punci�n lumbar, debido a que los hemocultivos pueden ser negativos hasta en el 38 % de los ni�os con meningitis.⁴²^{,
43}
La punci�n lumbar se debe realizar en cualquier ni�o con un hemocultivo, en ni�os cuyo curso cl�nico o datos de laboratorio sugieren fuertemente sepsis bacteriana y en reci�n nacidos que inicialmente empeoran con el tratamiento antimicrobiano. Para cualquier neonato que est� gravemente enfermo y que pueden tener compromiso cardiovascular � respiratorio por el procedimiento, la punci�n lumbar se puede aplazar hasta que el ni�o est� m�s estable.

Los valores del l�quido cefalorraqu�deo (LCR) indicativos de meningitis neonatal son controvertidos. En los estudios que han exclu�do a los ni�os con "procedimientos traum�ticos" ( o enfermedades no bacterianas), la media del n�mero de leucocitos en prematuros o a t�rmino no infectados fue consistentemente inferior a 10 c�lulas/mm3.^44-50 Dos desviaciones est�ndar de la media de los recuentos celulares fueron generalmenmte menos de 20 c�lulas/mm3.⁴⁶ En un estudio de Garges y cols, la mediana del n�mero de leucocitos en ni�os nacidos con m�s de 34 semanas de gestaci�n y ten�an meningitis bacteriana fue 477/mm3.⁴³ En contraste, la mediana del n�mero de leucocitos en neonatos nacidos con menos de 34 semanas de gestaci�n y ten�an meningitis fue 110/mm3.⁵¹

Los neonatos con meningitis atribu�ble a pat�genos Gram-negativos por lo general tienen recuentos de leucocitos en LCR m�s altos que los ni�os con meningitis atribu�ble a pat�genos gram positivos.⁵² El ajuste del conteo de leucocitos en el LCR por el n�mero de eritrocitos no mejora la utilidad diagn�stica (p�rdida de sensibilidad con ganancia marginal en especificidad).⁵³Adem�s, el n�mero de bandas en una muestra de LCR no predice meningitis.⁵⁴ Con un retraso en el an�lisis (m�s de 2 horas), el recuento de leucocitos y las concentraciones de glucosa disminuyen significativamente.⁵⁵

Las concentraciones de prote�na en ni�os no infectados, de t�rmino , son < 100 mg / dl.⁴⁴^-50 Los reci�n nacidos prematuros tienen concentraciones de prote�na en el LCR que var�an inversamente con la edad gestacional. En el reci�n nacido normogluc�mico, las concentraciones de glucosa en el LCR son similares a las de los lactantes y preescolares (70 - 80% de una muestra de sangre obtenida en forma simult�nea). Una baja concentraci�n de glucosa es la variable del LCR con la mayor especificidad para el diagn�stico de meningitis. ^43,51 Las concentraciones de prote�na son m�s altas y las concentraciones de glucosa son m�s bajas en neonatos de t�rmino que en reci�n nacidos prematuros con meningitis. Sin embargo, la meningitis ocurre en ni�os con valores normales en LCR y algunos de estos ni�os tienen un alto in�culo bacteriano.⁴³^{, 51}.

Recuento perif�rico de leucocitos y recuento diferencial

El total de recuento de leucocitos tiene poco valor en el diagn�stico de sepsis de inicio precoz y tiene un pobre valor predictivo positivo.^{56, 57} Muchos investigadores han analizado los subcomponentes del recuento de leucocitos (�ndices de neutr�filos) : recuento absoluto de neutr�filos, recuento absoluto de bandas (baciliformes) e Indice inmaduros/total de neutr�filos (�ndice I / T) para identificar a los ni�os infectados. Al igual que la mayor�a de los tests diagn�sticos para sepsis neonatal, los �ndices de neutr�filos han demostrado ser m�s �tiles para excluir a los ni�os sin infecci�n en lugar de identificar reci�n nacidos infectados.

La neutropenia puede ser un mejor marcador de sepsis neonatal y tiene mejor especificidad que un elevado recuento de neutr�filos, porque pocas condiciones adem�s de la sepsis (hipertensi�n materna inducida por embarazo, asfixia y enfermedad hemol�tica) deprimen el recuento de neutr�filos de los neonatos.⁵⁸

Las definiciones de neutropenia var�an con la edad gestacional,^58-61 el tipo de parto (los neonatos nacidos por ces�rea sin trabajo de parto tienen recuentos m�s bajos que los reci�n nacidos por v�a vaginal), ⁶¹ sitio de toma de muestra (los recuentos de neutr�filos son m�s bajos en las muestras de sangre arterial), ⁶² y altitud (los neonatos nacidos en altitudes elevadas tienen recuento de neutr�filos totales m�s alto) .⁶³

En prematuros tard�os (late preterm) y reci�n nacidos a t�rmino, la definici�n de neutropenia m�s com�nmente utilizada es la sugerida por Manroe y cols (< 1.800 / mm³ al nacer y < 7.800 / mm³ a las 12-14 horas de vida ).⁵⁸ Schmutz y cols reinvestigaron estos rangos de referencia usando modernos instrumentos de conteo de c�lulas en 30.254 ni�os nacidos entre las 23 y 42 semanas de gestaci�n. ⁶¹

Los ni�os con diagn�sticos que se sabe afectan el recuento de neutr�filos (por ejemplo, los nacidos de mujeres con hipertensi�n inducida por el embarazo o aquellos con sepsis de inicio precoz) fueron exclu�dos. En este estudio, los l�mites inferiores de valores normales para neutr�filos al nacer fueron 3500/mm³ en reci�n nacidos nacidos con > 36 semanas de gestaci�n, 1000/mm3 en reci�n nacidos entre las 28 y las 36 semanas de gestaci�n, y 500/mm³ en reci�n nacidos a < 28 semanas de gestaci�n. Los valores peak se alcanzan a las 6 a 8 horas despu�s del nacimiento, los valores l�mites inferiores normales en ese momento eran 7500/mm³, 3500/mm³ y 1500/mm³ para los neonatos nacidos a > 36 semanas de gestaci�n, 28 a 36 semanas de gestaci�n y menos de 28 semanas de gestaci�n, respectivamente.⁶¹ Es de destacar que el estudio de Schmutz y cols se realiz� a 4.800 pies sobre el nivel del mar, mientras que el de Manroe y cols se realiz� a 500 pies sobre el nivel del mar.

El recuento absoluto de neutr�filos inmaduros sigue un patr�n similar al del recuento absoluto de neutr�filos y los peaks son aproximadamente a las 12 horas de vida. El n�mero de neutr�filos inmaduros aumenta desde un valor m�ximo de 1.100 c�lulas/mm³ al nacer a 1500 c�lulas/mm³ a las 12 horas de vida.⁵⁸ Los recuentos absolutos de inmaduros tienen una baja sensibilidad y valor predictivo positivo para sepsis de inicio precoz.²² Adem�s, si ocurre agotamiento de las reservas de m�dula �sea, el n�mero de formas inmaduras permanecer� bajo.⁶⁴

El Indice I / T tiene la mejor sensibilidad de cualquiera de los �ndices de neutr�filos. Sin embargo, con recuentos manuales, hay grandes diferencias interlectores en la identificaci�n de neutr�filos bandas.⁶⁵ La relaci�n I / T es < 0,22 en el 96% de los prematuros sanos nacidos a < 32 semanas de edad gestacional.⁶⁶ A diferencia del recuento absoluto de neutr�filos y del recuento absoluto de leucocitos en banda (inmaduros) , los valores m�ximos normales de la relaci�n I / T se producen al nacer (0,16) y disminuyen con el aumento de la edad postnatal a un valor m�nimo de 0.12.⁵⁸ En neonatos a t�rmino sanos, el percentil 90 para la relaci�n I / T es 0.27.⁵⁹ Una sola determinaci�n de la relaci�n I / T tiene un pobre valor predictivo positivo (aproximadamente 25%) pero un muy alto valor predictivo negativo (99%) .⁶⁶ La relaci�n I / T puede estar elevada en 25% a 50% de los neonatos no infectados.⁶⁷

El agotamiento de las reservas de la m�dula �sea se traducir� en bajos recuentos de leucocitos en banda (neutr�filos inmaduros) y causa �ndices I/T falsamente bajos. El momento del recuento de leucocitos es cr�tico.⁶⁸ Los recuentos obtenidos 6 a 12 horas despu�s del nacimiento es m�s probable que sean anormales que los recuentos obtenidos al nacer, debido a que las alteraciones en los n�meros (e �ndices) de neutr�filos maduros e inmaduros requieren una respuesta inflamatoria establecida. Por lo tanto, una vez que se toma la decisi�n de iniciar terapia antimicrobiana poco despu�s del nacimiento, vale la pena esperar 6 a 12 horas antes de solicitar un recuento de leucocitos y recuento diferencial.⁶⁸^,69

Recuentos de plaquetas

A pesar de la frecuencia de recuento bajo de plaquetas en los ni�os infectados, es un indicador no espec�fico, no sensible y tard�o de sepsis.⁷⁰^, ⁷¹ Por otra parte, los recuentos de plaquetas no son �tiles para seguir la respuesta cl�nica a los agentes antimicrobianos, ya que a menudo permanecen disminu�dos durante d�as � semanas despu�s de un episodio de sepsis.

Reactantes de fase aguda

Una amplia variedad de reactantes de fase aguda han sido evaluados en reci�n nacidos con sospecha de sepsis bacteriana. Sin embargo, s�lo la prote�na C reactiva (PCR) y las concentraciones de procalcitonina se han investigado en estudios suficientemente grandes .⁷²^,73 . La concentraci�n de PCR aumenta dentro de 6 a 8 horas de un episodio infeccioso en reci�n nacidos y alcanza su peak a las 24 horas.⁷⁴^,75 La sensibilidad de una determinaci�n de PCR es baja al nacer, debido a que requiere una respuesta inflamatoria (con liberaci�n de interleuquina-6) para aumentar las concentraciones de PCR.⁷⁶

La sensibilidad mejora dram�ticamente si la primera determinaci�n se hace 6 a 12 horas despu�s del nacimiento. Benitz y cols han demostrado que excluyendo un valor al nacer, 2 determinaciones de PCR normales (8-24 horas despu�s del nacimiento y 24 horas m�s tarde) tienen un valor predictivo negativo del 99,7% y un odd ratio negativo de 0,15 para sepsis neonatal probada.⁷⁶ Si las determinaciones de PCR permanecen persistentemente normales, es una fuerte evidencia de que la sepsis bacteriana es poco probable, y los agentes antimicrobianos se puede suspender de forma segura. Los datos son insuficientes para recomendar seguimiento de concentraciones seriadas de PCR para determinar la duraci�n de terapia antimicrobiana en un neonato con un valor elevado (≥ 1,0 mg / dl).

Las concentraciones de procalcitonina aumentan a las 2 horas de un episodio infeccioso, con peak a las 12 horas y se normalizan en 2 a 3 d�as en voluntarios adultos sanos.⁷⁷ Un aumento fisiol�gico de la concentraci�n de procalcitonina se produce en las primeras 24 horas despu�s del nacimiento, y un aumento en las concentraciones s�ricas puede ocurrir con condiciones no infecciosas (por ejemplo, s�ndrome de distress respiratorio) .⁷⁸ La concentraci�n de procalcitonina tiene una sensibilidad ligeramente mejor que la concentraci�n de PCR, pero es menos espec�fica.⁷³ Chiesa y cols han publicado valores normales para las concentraciones de procalcitonina en neonatos de t�rmino y pret�rmino.⁷⁹ Hay evidencia por estudios realizados en poblaciones adultas, la mayor�a de los cuales se centran en pacientes con sepsis en la UCI, que las reducciones significativas en el uso de agentes antimicrobianos se puede lograr en pacientes cuyo tratamiento es guiado por concentraci�n de procalcitonina.⁸⁰

Paneles de screening de sepsis

Los sistemas de score � puntuaci�n hematol�gicos que utilizan m�ltiples valores de laboratorio (por ejemplo, recuento de leucocitos, f�rmula leucocitaria y recuento de plaquetas) han sido recomendados como m�todos diagn�sticos �tiles. No importa qu� combinaci�n de tets se utiliza, el valor predictivo positivo de los sistemas de puntuaci�n es pobre a menos que el score sea muy alto. Rodwell y cols describieron un sistema de score � puntuaci�n en el cual se le asign� un score de 1 a 1 de 7 hallazgos, incluyendo anormalidades en el recuento de leucocitos, recuento total de neutr�filos, recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) inmaduros aumentados, aumento de I / T, relaci�n inmaduros a maduros > 0,3, recuento de plaquetas ≤ 150.000 / mm³ cambios degenerativos pronunciados (ej; granulaciones t�xicas) en PMNs.⁸¹ En este estudio, dos tercios de los reci�n nacidos prematuros y el 90% de los reci�n nacidos a t�rmino con un score hematol�gico ≥ 3 no ten�an sepsis probada.⁸¹ Por otra parte, se ha demostrado que las puntuaciones obtenidas en las primeras horas despu�s del nacimiento, tienen pobre sensibilidad y menor valor predictivo negativo que las puntuaciones obtenidas a las 24 horas de vida.⁶⁷

Los paneles de screening de sepsis com�nmente incluyen los �ndices de los neutr�filos y los reactantes de fase aguda (por lo general la concentraci�n de PCR). El valor predictivo positivo del screening de sepsis en reci�n nacidos es bajo (< 30%), sin embargo, el valor predictivo neegativo ha sido alto (> 99%) en peque�os estudios cl�nicos.²² Los tests de screening de sepsis pueden ser de valor para decidir cuales neonatos de "alto riesgo " de aspecto sano, no necesitan agentes antimicrobianos � si la terapia se puede interrumpir de forma segura.

Tratamiento de ni�os con sospecha de sepsis de inicio precoz

En Estados Unidos, los pat�genos m�s comunes responsables de la sepsis neonatal de inicio precoz son EGB (estreptococo grupo B) y Escherichia coli.¹⁷ Una combinaci�n de ampicilina y un aminogluc�sido (por lo general gentamicina) se usa generalmente como tratamiento inicial, y esta combinaci�n de agentes antimicrobianos tambi�n tiene actividad sin�rgica contra EGB y Listeria monocytogenes.⁸²^{, 83}

Las cefalosporinas de tercera generaci�n (por ejemplo, cefotaxima) representan una alternativa razonable a un aminogluc�sido. Sin embargo, varios estudios han reportado r�pido desarrollo de resistencia cuando la cefotaxima ha sido usada rutinariamente para el tratamiento de la sepsis neonatal de inicio precoz, ⁸⁴ y el uso extenso / prolongado de cefalosporinas de tercera generaci�n es un factor de riesgo para candidiasis invasiva.⁸⁵ Debido a su excelente penetraci�n en el LCR, el uso emp�rico o terap�utico de cefotaxima debe ser restringido para su uso en ni�os con meningitis atribu�ble a microorganismos gram-negativos.⁸⁶ La Ceftriaxona est� contraindicada en neonatos debido a que se une altamente a prote�nas y puede desplazar a la bilirrubina, lo que lleva a un riesgo de kernicterus.

Bacteremia sin foco de infecci�n identificable se trata generalmente por 10 d�as.⁸⁷ La meningitis sin complicaciones atribu�ble a EGB se trata por un m�nimo de 14 d�as.⁸⁸ Otras infecciones focales secundarias a EGB (por ejemplo, cerebritis, osteomielitis, endocarditis) se tratan por per�odos m�s largos ⁸⁸ La meningitis por gram - negativos se trata por un m�nimo de 21 d�as � 14 d�as despu�s de obtener un cultivo negativo, de ambas posibilidades, la que sea m�s larga.⁸⁸ El tratamiento de la meningitis por gram - negativos debe incluir cefotaxima y un aminogluc�sido hasta que los resultados de las pruebas de sensibilidad se conozcan.⁸⁷^{,
88}

La duraci�n de la terapia antimicrobiana en ni�os con hemocultivos negativos es controvertida. Muchas mujeres reciben agentes antimicrobianos durante el trabajo de parto como profilaxis para prevenir las infecciones por EGB de inicio precoz � para manejo de sospecha de infecci�n intra-amni�tica � rotura prematura de membranas. En esos casos, los hemocultivos postnatales pueden ser est�riles (falsos negativos). Cuando se considera la duraci�n del tratamiento en ni�os con hemocultivos negativos, la decisi�n debe incluir la consideraci�n de la evoluci�n cl�nica, as� como los riesgos asociados con cursos m�s largos de agentes antimicrobianos. En un estudio retrospectivo realizado por Cordero y Ayers, la duraci�n promedio del tratamiento en 695 ni�os (< 1.000 g) con hemocultivos negativos fue de 5 � 3 d�as.⁸⁹ Cotten y cols han sugerido una asociaci�n entre administraci�n prolongada de agentes antimicrobianos (> 5 d�as) en reci�n nacidos con sospecha de sepsis de inicio precoz (y hemocultivos negativos) con muerte y enterocolitis necrotizante. ⁹⁰ Dos estudios recientes tambi�n apoyan esta asociaci�n.⁹¹^,92

Estrategias de prevenci�n para sepsis de inicio precoz

La �nica intervenci�n demostrada que disminuye la incidencia de sepsis neonatal de inicio precoz es el tratamiento materno con antibi�ticos intravenosos intraparto para la prevenci�n de las infecciones por EGB (estreptococo grupo B).⁹³

La profilaxis adecuada se define como penicilina (el f�rmaco preferido) , ampicilina � cefazolina dada ≥ 4 horas antes del parto. La eritromicina ya no se recomienda para profilaxis debido a las altas tasas de resistencia. En las parturientas que tienen una alergia no grave a penicilina, la cefazolina es el f�rmaco de elecci�n. Para parturientas con antecedentes de alergia grave a penicilina (anafilaxia, angioedema, compromiso respiratoria � urticaria), la clindamicina es un agente alternativo aceptable, pero s�lo si el aislado de la muestra rectovaginal de screening EGB de la mujer ha sido testeada y documentado como susceptible a este antibi�tico.

Si la susceptibilidad clindamicina es desconocida � el EGB aislado es resistente a la clindamicina, la vancomicina es un agente alternativo para la profilaxis. Sin embargo, no se ha evaluado la eficacia de la clindamicina ni de la vancomicina en la prevenci�n de sepsis por EGB de inicio precoz en reci�n nacidos. Los agentes antimicrobianos intraparto se indican para las siguientes situaciones⁹³:

Cultivos positivos � test molecular al ingreso positivos para EGB (excepto para mujeres que tienen parto por ces�rea sin trabajo de parto � ruptura de membranas).

Status de colonizaci�n materna desconocido con gestaci�n < 37 semanas, ruptura de membranas > 18 horas � temperatura > 38� C.

Bacteriuria por EGB durante el embarazo actual

Hijo anterior con enfermedad invasiva por EGB

Las Gu�as de manejo para reci�n nacido han sido publicadas ⁹³ y est�n disponibles en l�nea : http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/index.html

Desaf�os cl�nicos

Desaf�o 1: Identificaci�n de reci�n nacidos con signos cl�nicos de sepsis con una "alta probabilidad" de sepsis de inicio precoz que requieren antibi�ticos pronto despu�s del nacimiento

La mayor�a de los neonatos con sepsis de inicio precoz muestran signos anormales en las primeras 24 horas de vida. Aproximadamente 1% de los neonatos parecen sanos al nacer y luego desarrollan signos de infecci�n despu�s de per�odo variable de tiempo.²¹ Cada ni�o cr�ticamente enfermo debe ser evaluado y recibir terapia antimicrobiana de amplio espectro emp�rica despu�s de los cultivos, aun cuando no existan factores de riesgo evidentes para sepsis. La mayor dificultad que enfrentan los cl�nicos es la de distinguir reci�n nacidos con signos precoces de sepsis de neonatos con condiciones no infecciosas con hallazgos relativamente leves (por ejemplo, taquipnea con o sin requerimiento de ox�geno). En esta situaci�n, los datos son insuficientes para guiar el manejo.

En los neonatos m�s maduros sin factores de riesgo para infecci�n, que mejoran cl�nicamente durante las primeras 6 horas de vida (por ejemplo, necesidad de ox�geno en disminuci�n y resoluci�n del distress respiratorio), es razonable suspender la terapia antimicrobiana y vigilar estrechamente a los reci�n nacidos. La ventana de horas no debe considerarse absoluta, sin embargo, la mayor�a de los ni�os sin infecci�n demuestran alguna mejor�a en ese per�odo de tiempo. Cualquier empeoramiento de la condici�n del ni�o debe incitar a iniciar prontamente agentes antimicrobianos despu�s de que los cultivos hayan sido obtenidos.

Desaf�o 2: Identificaci�n de neonatos de aspecto sano con una "alta probabilidad" de sepsis de inicio precoz que requieren agentes antimicrobianos pronto despu�s del nacimiento.

Esta categor�a incluye neonatos con 1 de los factores de riesgo para sepsis se�alados anteriormente (colonizaci�n con EGB, rotura prolongada de membranas > 18 horas, o corioamnionitis materna). El EGB no es un factor de riesgo si la madre ha recibido terapia adecuada intraparto (penicilina, ampicilina, cefazolina por al menos 4 horas antes del parto) o si tiene un parto por ces�rea con membranas intactas, en ausencia de trabajo de parto.⁹³

El riesgo de infecci�n en el reci�n nacido var�a considerablemente con el factor de riesgo presente. El mayor riesgo de sepsis de inicio precoz se presenta en neonatos nacidos de mujeres con corioamnionitis que tambi�n est�n colonizadas con EGB y no reciben agentes antimicrobianos intra parto. La sepsis de inicio precoz se produce en ni�os que parecen sanos al nacer.²¹

Por lo tanto, algunos m�dicos utilizan los tests diagn�sticos con un alto valor predictivo negativo, como seguridad de que la infecci�n no est� presente (lo que les permite discontinuar los agentes antimicrobianos).

La decisi�n de si tratar a un neonato de alto riesgo depende de los factores de riesgo presentes, la frecuencia de las observaciones y de la edad gestacional. El umbral para iniciar el tratamiento antimicrobiano por lo general disminuye con el aumento del n�mero de factores de riesgo de infecci�n y los mayores grados de prematuridad.

Algoritmos sugeridos para el manejo de neonatos de aspecto sano, de alto riesgo, se muestran en las figuras 1, 2, y 3.

Hemocultivos de screening no han demostrado ser de valor.²¹

Figura 1.- Evaluaci�n de neonatos asintom�ticos < 37 semanas de gestaci�n con factores de riesgo para sepsis.

^aEl diagn�stico de corioamnionitis es problem�tico y tiene importantes implicaciones para el manejo del reci�n nacido. Por lo tanto, los pediatras deben comunicarse con sus colegas obstetras cada vez que el diagn�stico se hace.

^bPunci�n lumbar est� indicada en cualquier ni�o con un hemocultivo positivo � en los que la sepsis se sospecha altamente, sobre la base de signos cl�nicos, respuesta al tratamiento y resultados de laboratorio.

IAP, profilaxis antimicrobiana intraparto; WBC, gl�bulos blancos, Diff , recuento diferencial de leucocitos

Figura 2.- Evaluaci�n de neonatos asintom�ticos ≥ 37 semanas de gestaci�n con factores de riesgo para sepsis.

^aEl diagn�stico de corioamnionitis es problem�tico y tiene importantes implicaciones para el manejo del reci�n nacido. Por lo tanto, los pediatras deben comunicarse con sus colegas obstetras cada vez que el diagn�stico se hace.

^bPunci�n lumbar est� indicada en cualquier ni�o con un hemocultivo positivo � en los que la sepsis se sospecha altamente, sobre la base de signos cl�nicos, respuesta al tratamiento y resultados de laboratorio.

WBC, leucocitos; Diff, recuento diferencial de leucocitos

Figura 3.- Evaluaci�n de neonatos asintom�ticos ≥ 37 semanas de gestaci�n con factores de riesgo para sepsis (sin corioamnionitis).

^aTratamiento inadecuado: definido como uso de un antibi�tico distinto a penicilina, ampicilina � cefazolina � si la duraci�n de los antibi�ticos antes del parto fue < 4 h.

^bAlta a las 24 h es aceptable si otros criterios de alta se han cumplido, el acceso a la atenci�n m�dica es de f�cil acceso, y una persona que es capaz de cumplir plenamente con las instrucciones para la observaci�n en domicilio estar� presente. Si alguna de estas condiciones no se cumple, el ni�o debe ser observado en el hospital durante al menos 48 horas y hasta que los criterios de descarga se logren.

IAP, profilaxis antimicrobiana intraparto; WBC, leucocitos, Diff , recuento diferencial de leucocitos en sangre

Conclusiones

El diagn�stico y manejo de reci�n nacidos con sospecha de sepsis de inicio precoz se basan en principios cient�ficos modificados por el "arte y la experiencia" del profesional. Los siguientes son conceptos bien establecidos en relaci�n a sepsis neonatal :

La sepsis neonatal es una causa importante de morbilidad y mortalidad.

Los tests diagn�sticos para sepsis de inicio precoz (que no sean hemocultivos � cultivos de l�quido cefalorraqu�deo) son �tiles para identificar a los neonatos con una baja probabilidad de sepsis, pero no en la identificaci�n de los ni�os con probable infecci�n.

Un mililitro de sangre tomado antes de iniciar la terapia antimicrobiana es necesario para detectar adecuadamente bacteremia si se usa un frasco de hemocultivo pedi�trico.

Los cultivos de zonas corporales superficiales, aspirados g�stricos y urocultivo no tienen ning�n valor en el diagn�stico de sepsis de inicio precoz.

La punci�n lumbar no es necesaria en todos los reci�n nacidos con sospecha de sepsis (sobre todo en aquellos de aspecto sanos), pero debe realizarse en ni�os con signos de sepsis, que pueden someterse en forma segura al procedimiento, en ni�os con un hemocultivo positivo, en ni�os que probablemente sean bacter�micos (sobre la base de datos de laboratorio) y en ni�os que no responden a la terapia antimicrobiana de la manera esperada.

El tratamiento �ptimo de ni�os con sospecha de sepsis de inicio precoz son los antibi�ticos de amplio espectro (ampicilina y un aminogluc�sido). Una vez que el pat�geno se identifica, la terapia antimicrobiana debe reducirse � acotarse (a menos que se requiera sinergismo).

La terapia antimicrobiana se debe interrumpir a las 48 horas en situaciones cl�nicas en las que la probabilidad de sepsis es baja.

Fin