Succi�n No Nutritiva en Prematuros

Diciembre 2015

 

Eficacia de la succi�n no nutritiva en reci�n nacidos pret�rmino

 

Dra Martina Ang�lica Guido-Campuzano  y Colaboradores ;        Instituto Nacional de Perinatolog�a Isidro Espinosa de los Reyes, M�xico

 

Perinatolog�a y Reproducci�n humana         Volumen 26, N�mero 3 pp 198-207   Agosto 2012

 

http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2012/ip123f.pdf

 

Colaboraci�n de :            Fonoaudi�loga Nidia Hitschfeld          Servicio de Neonatolog�a        Hospital Puerto Montt    Chile

 

 

 

Introducci�n

 

El desarrollo del neonato depende en gran medida de los est�mulos apropiados que el ni�o recibe desde su nacimiento, aun desde la gestaci�n. Estos est�mulos deben dirigirse al desarrollo del sistema motor, al lenguaje y al desarrollo a nivel personal-social. La estimulaci�n inicia en el medio intrauterino, en donde las necesidades vitales est�n satisfechas al encontrarse el feto en una completa adaptaci�n, la cual es determinada por el estado psicol�gico y f�sico de la madre. Al momento del nacimiento, el reci�n nacido debe reiniciar un proceso de adaptaci�n al medio extrauterino, impactado por el ambiente que lo rodea al igual que por su estado de salud f�sica, de esta manera, los est�mulos positivos o negativos, son factores que influyen en esta adaptaci�n. 

 

Dado que en los �ltimos 20 a�os la sobrevida del neonato pret�rmino se ha incrementado hasta cerca del 90%, especialmente en neonatos con peso al nacimiento < 1,500 g, y la mortalidad ha disminuido, principalmente aquellos que nacen extremadamente prematuros entre las 23 y 28 semanas de gestaci�n (SDG) y con peso muy bajo al nacimiento < 1,000 g,  el porcentaje que requiere hospitalizaci�n prolongada es muy alto.

 

El reci�n nacido hospitalizado, usualmente, est� rodeado de un ambiente desfavorable para su desarrollo y saturado de est�mulos nociceptivos, los cuales conllevan dificultades para la adaptaci�n del ni�o al medio externo. El equipo de salud es quien inicia la estabilizaci�n fisiol�gica del neonato y es el encargado directo de satisfacer sus necesidades, condicionando que el ambiente extrauterino sea favorable o desfavorable para el desarrollo del ni�o.

 

Los est�mulos dolorosos; por ejemplo, el ruido de monitores y ventiladores, la intensidad de la luz, la falta de est�mulos t�ctiles gratificantes y el aislamiento f�sico, respecto a la madre, son factores adversos m�s que tranquilizantes, por cuanto generan hiperestimulaci�n negativa. Es por ello fundamental que el personal de salud, desde una mirada hol�stica del neonato a su cargo, integre el aspecto del desarrollo motor, t�ctil y sensorial. 

 

El primer indicador de bienestar en el neurodesarrollo de un neonato es la alimentaci�n. El reci�n nacido prematuro est� en clara desventaja en relaci�n con el reci�n nacido de t�rmino. Su eficacia para alimentarse no s�lo va a depender de la edad gestacional, sino tambi�n del tono muscular, del desarrollo de la estabilidad fisiol�gica, del estado y la conducta, de la reserva de energ�a, de la madurez del sistema nervioso y aparato gastrointestinal y de su estado de salud; por lo que antes de pretender alimentarlo por la boca debe evaluarse la coexistencia de condiciones m�dicas adecuadas y, sobre todo, su capacidad de ejecuci�n.

 

Se distinguen dos formas de succi�n: la nutritiva y la no nutritiva, ambas facilitan las habilidades motoras y orales en el reci�n nacido.

 

La saturaci�n de ox�geno mejora al succionar del seno o chup�n, si de manera previa se practic� succi�n no nutritiva, ya que el reci�n nacido permanece en un mejor estado y se mejora la habilidad materna para amamantar y producir leche. Otro reporte es la reducci�n de la estancia hospitalaria y por ende los costos de hospitalizaci�n.  

 

Por las razones antes expuestas, el personal m�dico debe tener conocimiento sobre el beneficio de utilizar la succi�n no nutritiva como parte del programa de estimulaci�n temprana y adem�s involucrar a la familia, de tal manera que se les oriente e informe sobre el papel que juega el uso de succi�n no nutritiva.

 

El objetivo de esta revisi�n bibliogr�fica es brindar informaci�n actual y suficiente al personal de salud y a los familiares de reci�n nacidos hospitalizados, n donde informen los beneficios que produce la succi�n no nutritiva, en aspectos f�sicos, cognitivos, psicol�gicos, sociales y del desarrollo en estos ni�os, con la finalidad de que este conocimiento se integre al proceso de atenci�n diaria y con ello favorecer una mejor calidad de vida, prevenir problemas y acortar el tiempo de internamiento.

 

Succi�n - Degluci�n y las estructuras cerebrales involucradas

 

Se conocen tres fases de la degluci�n: oral, far�ngea y esof�gica. En este documento se describir�n las primeras dos fases:

 

Fase oral

 

Durante esta fase se distinguen dos tipos de succi�n  :  succi�n nutritiva y no nutritiva, ambas facilitan las habilidades motoras y orales en el reci�n nacido.

 

Succi�n nutritiva

 

Es la principal manera de recibir alimentaci�n y  requiere la habilidad de integrar la respiraci�n, succi�n y degluci�n para una alimentaci�n coordinada, estando involucrados nervios craneales, tronco cerebral y corteza. Es el proceso de obtener nutrici�n con una tasa de una succi�n por segundo.

El proceso r�tmico que est� involucrado en la succi�n nutritiva est� bajo control bulbar, especialmente en la regi�n del n�cleo ambiguo, n�cleo solitario e hipogloso en la m�dula inferior. Nervios craneales aferentes y eferentes (V, VII, IX, X y XII) est�n involucrados en la degluci�n (los cuales incluyen masticaci�n, respiraci�n y degluci�n).

 

Estos movimientos se considera son controlados por retroalimentaci�n sensorial y por partes suprabulbares del cerebro. El generador central de la succi�n es observado en dos �reas diferentes: el tronco encef�lico para el control motor y parte de la formaci�n reticular circundante para el control sensorial.

Incluye la obtenci�n y transporte del bolo. Es la capacidad que tiene el neonato cuando al contactar la areola o el biber�n con los labios, con movimientos r�tmicos y sincr�nicos, exprime la areola y conductos galact�foros con la lengua, �sta forma un surco en su dorso y es ayudada por la mand�bula, que se eleva hacia el paladar en forma r�tmica, y de esta manera la leche es transportada por la lengua y dirigida a la regi�n posterior de la boca, para su degluci�n.  

 

La succi�n sucede por un mecanismo de bomba. La biomec�nica de la succi�n est� basada en dos aspectos :  compresi�n y extracci�n. Cuando la lengua presiona el biber�n contra el paladar genera presi�n positiva que se conoce como compresi�n. La extracci�n se realiza por una presi�n negativa, cuando la cavidad oral genera vac�o al producir un sello anterior (lengua-enc�a) y otro posterior (base de la lengua paladar)  con la consecuente extracci�n de la leche, este proceso es necesario durante la alimentaci�n al seno para obtener la leche y prevenir que el pez�n se suelte.

 

La cantidad de leche que un neonato ingiere en el primer minuto es la eficiencia y en los primeros cinco minutos es proficiencia y dependen de la madurez y la integridad neuroanat�mica. En el reci�n nacido sano la toma usualmente es ingerida en 20 minutos. 

 

La succi�n normal se inicia f�cilmente, es r�tmica, fuerte, sostenida y eficiente. Un patr�n de succi�n anormal puede ser indicativo de que el desarrollo neurol�gico del reci�n nacido no est� progresando de manera normal y puede ser la primera manifestaci�n de par�lisis cerebral. Los neonatos con problemas severos del desarrollo, no generan una adecuada presi�n durante la succi�n, ni coordinan el mecanismo de succi�n-degluci�n-respiraci�n en el periodo neonatal. 

 

Succi�n no nutritiva

 

Tiene un efecto calmante en el reci�n nacido y adem�s es utilizado como un m�todo para explorar el medio ambiente. 

Es la succi�n que realiza el reci�n nacido sin extraer l�quido o succi�n seca, puede ser: con el seno vac�o, un dedo colocado en la parte media de la lengua o con el uso de chup�n. La succi�n no nutritiva es menos compleja ya que la degluci�n de l�quidos (saliva) es m�nima, por lo tanto la necesidad de coordinaci�n con la respiraci�n disminuye. La succi�n no nutritiva madura antes que la succi�n nutritiva y tiene una tasa de dos succiones por segundo. 

 

Practicar succi�n no nutritiva contribuye a reducir el estr�s, dolor en los neonatos hospitalizados y las evidencias muestran que se promueve la ganancia de peso en prematuros, as� como la maduraci�n y el crecimiento gastrointestinal en inmaduros. Permite transitar m�s r�pido de la sonda orog�strica a la alimentaci�n oral completa, probablemente al mejorar el estado conductual y se observa que la saturaci�n de ox�geno es mayor al succionar, debido a que permanece en un mejor estadio, para hacer mejor succi�n; as� tambi�n mejora las habilidades maternas para amamantar y aumenta la producci�n de leche. Finalmente, reduce la estancia hospitalaria y sus costos.

 

Fase far�ngea

 

�sta consiste en la degluci�n de la leche y sucede cuando hay suficiente cantidad en la cavidad oral y se activa el centro de la degluci�n. El l�quido es empujado hacia atr�s cuando la lengua se contrae y sube hacia el paladar forz�ndolo hacia la orofaringe; este proceso estimula los corp�sculos sensoriales en las fauces y en la pared far�ngea. La informaci�n sensorial es cr�tica para una degluci�n efectiva, sucede por la v�a de diversos receptores; mec�nicos, de dolor, de propiocepci�n, qu�micos, de sabor, olor y temperatura, dicha informaci�n es enviada al centro procesador de la degluci�n en el bulbo   raqu�deo, de donde emergen las respuestas motoras por numerosos pares craneales hacia los efectores orofar�ngeos esof�gicos. Los m�sculos esof�gicos se relajan y disparan mecanismos de seguridad. La laringe se eleva, hay cierre de cuerdas vocales para proteger la v�a a�rea, los m�sculos de la faringe producen un movimiento tipo ola, para enviar la leche al es�fago, la glotis provee protecci�n adicional a la tr�quea. La laringe es protegida por el cart�lago aritenoides y las cuerdas vocales verdaderas y falsas, de esta manera la leche no regresa a la boca, no va a las fosas nasales y no se introduce en la v�a a�rea la cual se cierra y por lo tanto hay una significativa reducci�n de la ventilaci�n con inspiraciones m�s cortas y disminuci�n de la frecuencia respiratoria.

 

La degluci�n dura un segundo y la recuperaci�n sucede en las pausas.  Las tres zonas de la corteza cerebral que est�n involucradas en este proceso son la motora primaria, la premotora anterior y la �nsula anterior.  

 

Desarrollo de la Succi�n y Degluci�n

 

Aproximadamente a los 26 d�as de vida fetal, el sistema respiratorio y la degluci�n empiezan a desarrollarse en forma independiente. La degluci�n se ha observado tempranamente, como a las 12 a 14 SDG; sin embargo, una respuesta de succi�n puede ser provocada tan temprano como a las 13 SDG con una acci�n tan simple como el tocar los labios. Por otro lado, la succi�n real, definida como: movimientos posterior-anterior de la lengua, en la cual el movimiento posterior es dominante, inicia entre las 18 a 24 SDG, y de las 26 a 29 hay una maduraci�n no significativa de la succi�n; pero para las 34 SDG muchos reci�n nacidos sanos pueden succionar y deglutir lo suficientemente bien para mantener cubiertas sus necesidades nutrimentales por la v�a oral.

 

Los movimientos de succi�n incrementan en frecuencia en las �ltimas semanas de la vida fetal y esto va acompa�ado por un aumento en la degluci�n de l�quido amni�tico, que inicialmente es tan s�lo de 2 a 7 mL/d�a, hasta llegar a 450 mL/d�a, que equivale casi a la mitad del volumen total del l�quido amni�tico al t�rmino de la gestaci�n.

 

La maduraci�n normal durante los primeros meses de vida se caracteriza por un aumento en la velocidad de succi�n-degluci�n, con una succi�n m�s en�rgica y extracci�n de mayor volumen. La alimentaci�n segura y eficaz est� basada en un sistema oral-motor competente, organizaci�n del neurodesarrollo y madurez del sistema gastrointestinal.  

 

Interacci�n con la respiraci�n

 

Para el reci�n nacido, alimentarse por v�a oral es un trabajo aer�bico, por lo que debe contar con una reserva respiratoria aceptable para tolerarlo con eficiencia y seguridad y cumplir con las demandas de ox�geno. Suceden cambios en el ritmo, profundidad, esfuerzo y frecuencia respiratoria; la recuperaci�n se produce durante las pausas con una significativa reducci�n en la ventilaci�n, debido a que las inspiraciones son m�s cortas y hay periodos obligados de cese de la respiraci�n en cada degluci�n, con lo que disminuye el tiempo total de respiraciones. Durante la mayor parte de la alimentaci�n la triada succi�n  degluci�n - respiraci�n se mantiene en una relaci�n de 1/1/1. 

 

Durante la succi�n continua la frecuencia respiratoria disminuye, la fase espiratoria se alarga y la fase inspiratoria disminuye. La succi�n intermitente es la que causa que el ritmo respiratorio vuelva a la normalidad, esto significa que el neonato inicia la toma succionando con salvas m�s frecuentes, que luego �l mismo espont�neamente como mecanismo compensatorio, modifica para descansar por periodos m�s largos, haciendo salvas m�s cortas y descansos m�s largos.

 

La principal forma de evaluar la coordinaci�n es a trav�s del ritmo de la succi�n nutritiva, el cual debe ser 1/1/1, que cambia con la madurez. El patr�n de coordinaci�n normal es por series y pausas, con respiraciones intercaladas, puede llegar a ser 3/1/1. En el patr�n anormal, el reci�n nacido no respira o lo hace cada cinco a 20 succiones, lo que lo lleva a jadear, se fatiga, no toma todo, tose, escupe y presenta cianosis y bradicardia. En general, el ritmo de degluci�n se mantiene a expensas de una respiraci�n r�tmica y funcional, desviaciones de estos patrones, puede ser predictivos de alteraciones en la alimentaci�n, respiraci�n y neurodesarrollo.

 

Varios estudios demuestran la influencia de la succi�n y degluci�n en el patr�n de respiraci�n normal, al disminuir el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria, la ventilaci�n minuto y el volumen  tidal, siendo importante considerar en circunstancias patol�gicas cuando la respiraci�n se encuentra comprometida.

 

Estudios de la coordinaci�n entre succi�n, degluci�n y respiraci�n muestran que puede haber las siguientes posibilidades: una degluci�n puede ser precedida de inspiraci�n, espiraci�n o apnea y puede ser seguida por inspiraci�n, espiraci�n o apnea, pudiendo haber nueve posibles combinaciones. El 60% de los reci�n nacidos a t�rmino tienen un patr�n inspiraci�n-degluci�n-espiraci�n (I-D-E) o espiraci�n degluci�n- inspiraci�n (E-D-I). La degluci�n seguida por espiraci�n puede ser segura porque cualquier remanente de leche en la faringe puede ser retirado antes de la siguiente inspiraci�n. El patr�n �ptimo de alimentaci�n nutritiva al parecer es I-D-E.

 

Consideraciones especiales en reci�n nacidos pret�rmino

 

Gewolb y colaboradores indican que el n�mero de movimientos de succi�n en reci�n nacidos pret�rmino incrementa de 55/minuto a las 32 SDG a 65/minuto a las 40 semanas. Esto es comparable al nivel que alcanza el reci�n nacido de t�rmino al mes de edad. Dicho de otra manera, esto implica que durante los primeros d�as, despu�s del nacimiento, la succi�n no sigue la curva de maduraci�n.

 

Hanlon y colaboradores  investigaron el tiempo de  maduraci�n de la apnea deglutoria en reci�n nacidos de t�rmino y pret�rmino (28-37 SDG), y encontraron que el tiempo de apnea deglutoria disminuye conforme madura el reci�n nacido, as� como el n�mero y duraci�n de los episodios. La maduraci�n parece estar m�s relacionada con la edad postmenstrual que con la experiencia alimentaria (edad cronol�gica).

 

En reci�n nacidos pret�rmino el patr�n de respiraci�n predominante es espiraci�n-degluci�n-inspiraci�n y espiraci�n-degluci�n-espiraci�n, observ�ndose apnea relacionada a la degluci�n en alrededor del 30% de todos los menores de 35 SDG y en el 15% de los infantes entre 35-40 SDG. Esto difiere de lo observado en reci�n nacidos de t�rmino, en los cuales el patr�n predominante es inspiraci�n-degluci�n-espiraci�n y la apnea relacionada a la degluci�n es rara.

 

Lau y Kusnierczyk  dividen el proceso de maduraci�n normal en cinco estadios primarios basados en la presencia o ausencia de succi�n y ritmicidad para los dos componentes de succi�n: succi�n y expresi�n (caracterizada por la compresi�n y fuerza aplicada por la lengua contra el pez�n para eyectar leche dentro de la boca) y eval�a el porcentaje de leche transferida (mL/min) y la habilidad para terminar la alimentaci�n dentro de los primeros 20 minutos. Utilizan esta escala para indicar la relaci�n entre el desarrollo de succi�n y las habilidades de alimentaci�n oral en el reci�n nacido pret�rmino. Esta escala puede ser aplicada tanto para succi�n no nutritiva y nutritiva.

 

Estadios primarios de succi�n no nutritiva y succi�n nutritiva

 

En reci�n nacidos de 26 a 33  al nacimiento, Gewolb y colaboradores encontraron que el ritmo natural b�sico de degluci�n se estabiliza antes que el ritmo de la succi�n a las 32 SDG y no presenta cambios hasta el t�rmino de la gestaci�n. En relaci�n al ritmo de succi�n, la estabilidad se establece tard�amente.

Mizuno y Ueda  reportaron un incremento significativo en la eficacia de succi�n (presi�n de succi�n y frecuencias) entre las 34 y 36 SDG. Durante la succi�n encontraron una fase continua (patr�n de succi�n estable e influenciado por actividad del reflejo oral) y una fase intermitente (patr�n de succi�n menos estable como resultado de fatiga e influencia gastrointestinal y respiratoria). Aunque s�lo los reci�n nacidos alimentados con biber�n fueron observados, se supone que el patr�n r�tmico b�sico es similar en los alimentados con el seno materno e incluso con m�s movimientos de succi�n.

 

La coordinaci�n de la respiraci�n y degluci�n experimenta una maduraci�n significativa de las 34 a 42 SDG. Hay un incremento de la ventilaci�n minuto durante la succi�n y degluci�n con incremento de la edad postmenstrual. El patr�n de succi�n y degluci�n puede estar alterado en aquellos reci�n nacidos que tienen un volumen minuto por debajo de lo normal; por ejemplo, en neonatos que presentan displasia broncopulmonar.  

 

Gewolb y su grupo  describieron el desarrollo de succi�n y degluci�n en reci�n nacidos con displasia broncopulmonar   : Hasta las 35 SDG, la succi�n y degluci�n se desarrolla como en reci�n nacidos pret�rminos sanos, posteriormente, hay dificultades en la coordinaci�n de respiraci�n y succi�n. La degluci�n es relativamente larga para mantener las demandas ventilatorias del reci�n nacido, mientras que el patr�n de succi�n no est� adaptado a esta situaci�n. Si el neonato contin�a con la succi�n, ocurre desaturaci�n debido a la necesidad de deglutir, con insuficiente tiempo para respirar, lo que origina apnea deglutoria. Semanas despu�s de que llega a t�rmino mejora la coordinaci�n y desarrolla un patr�n de succi�n normal. Esto posiblemente puede ser causado por una maduraci�n no coordinada de los centros de la respiraci�n y degluci�n en el tronco encef�lico. La coordinaci�n entre degluci�n respiraci�n y el ritmo de succi�n-degluci�n pueden ser predictivos de anormalidades neurol�gicas, respiratorias y de alimentaci�n.

 

Un estudio posterior de Gewolb y Vice  sugieren que las necesidades ventilatorias pueden modular el ritmo de succi�n y organizaci�n.

 

Muchos reci�n nacidos pret�rmino tienen problemas respiratorios, incluyendo s�ndrome de distr�s respiratorio, enfermedad pulmonar cr�nica que requieren ox�geno suplementario que van desde pocos d�as a m�s de dos meses durante su hospitalizaci�n en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El desarrollo de los patrones r�tmicos de succi�n puede ser interrumpido en aquellos ni�os que son rutinariamente sometidos a estimulaci�n t�ctil anormal de �reas sensibles peri e intraorales durante periodos prolongados de intubaci�n y canulaci�n. La colocaci�n de cintas y tubos en la parte inferior del rostro y nariz tambi�n restringen los movimientos orales.

 

En modelos animales, la combinaci�n de la privaci�n sensorial y restricci�n motora ha mostrado interrumpir el desarrollo de �reas sensoriomotoras del cerebro, incluyendo corteza motora y cerebelo. Esto es consistente con la noci�n de un periodo cr�tico durante la gestaci�n y la vida postnatal temprana, cuando la manipulaci�n sensorial del trig�mino para tratar el s�ndrome de distr�s respiratorio puede alterar significativamente la estructura y funci�n del cerebro en desarrollo, retrasando las habilidades oromotoras tales como succi�n no nutritiva y puede influir negativamente en la transici�n a la alimentaci�n v�a oral. 

 

Los problemas de alimentaci�n temprana pueden contribuir a retraso significativo en la aparici�n de otros comportamientos oromotores incluyendo balbuceo, pruducci�n del habla-lenguaje. As� mismo, las habilidades inadecuadas de alimentaci�n y la integridad del patr�n de succi�n/expresi�n son biomarcadores para el desarrollo del cerebro y la funci�n. 

 

 

Beneficio de la Succi�n no nutritiva en Reci�n nacidos prematuros

 

El desarrollo del neonato depende, en gran medida, de los est�mulos apropiados que el ni�o reciba desde su nacimiento y a�n desde su gestaci�n. Estos est�mulos deben dirigirse al desarrollo de los aspectos motor, adaptativo, del lenguaje y personal-social. A la vez, se constituye en una condici�n necesaria para que el ni�o adquiera autoestima y construya su identidad como ser social, a trav�s de la interacci�n con un ambiente favorable, principalmente mediante el apoyo de sus padres.

 

Esta estimulaci�n se inicia en el medio intrauterino, en donde las necesidades vitales est�n siempre satisfechas, al encontrarse el feto en una completa adaptaci�n influenciada por el estado psicol�gico y f�sico de la madre. En el momento del nacimiento, el reci�n nacido debe reiniciar su proceso de adaptaci�n al medio extrauterino, en tanto es impactado por el ambiente que lo rodea al igual que por su estado de salud f�sico. De esta manera, los est�mulos positivos o negativos, son factores que influyen en esta adaptaci�n.

 

El primer contacto normal que el ni�o tiene con su madre permite la interacci�n favorable a su desarrollo mediante la relaci�n madre-hijo. En pacientes que ameritan cuidados neonatales, la relaci�n pasa a manos del personal m�dico y seg�n Lebovici se convierten en �los verdaderos progenitores del reci�n nacido�.

 

En estas condiciones, la estimulaci�n temprana adem�s de mejorar la calidad de vida para el neonato hospitalizado, tiene como objetivo el desarrollo del sistema sensorial, propioceptivo y cognitivo, como una manera de evitar complicaciones en las futuras etapas de la ni�ez.

 

Gesell afirma  : La supervivencia y el destino evolutivo del neonato desde la dimensi�n biol�gica est�n determinados por la cantidad y gravedad de las complicaciones y por la integridad inicial del sistema nervioso central. La cualidad f�sica que le coloca en el riesgo intermedio de sobrevivencia adquiere mayor complejidad por la separaci�n del v�nculo afectivo de los padres, la responsabilidad es asumida por lo integrantes del equipo de salud. 

 

Durante los �ltimos 20 a�os, la sobrevida del neonato pret�rmino ha incrementado a cerca del 90%, especialmente en neonatos con peso al nacimiento < 1,500g,  as� mismo, la mortalidad ha disminuido en aquellos que nacen extremadamente prematuros (edad gestacional entre 23-28 SDG) y con peso muy bajo al nacimiento (< 1,000 g).

 

Muchos de los avances que han permitido esta mejor�a en la sobrevida son al uso de tecnolog�as especializadas como la ventilaci�n de alta frecuencia, presi�n positiva continua de la v�a a�rea (CPAP), tratamiento con esteroides prenatales, uso surfactante, estrategias nutricionales, incluyendo nuevas f�rmulas, suplementos para la leche materna y la utilizaci�n de nutrici�n parenteral. 

 

Cuando un reci�n nacido requiere ser hospitalizado, se encuentra en un medio dentro del cual el equipo de salud es quien inicia la estabilizaci�n fisiol�gica del ni�o y adem�s es el encargado de satisfacer sus necesidades, lo cual contribuir� a que el ambiente extrauterino sea favorable o desfavorable para el desarrollo del ni�o.

 

En nuestro medio, se observa que los reci�n nacidos hospitalizados les rodea usualmente un ambiente desfavorable a su desarrollo, lleno de est�mulos nocivos y estresantes, los cuales conllevan dificultades para la adaptaci�n del ni�o al medio externo. El est�mulo doloroso, el ruido de monitores y ventiladores, la luz, la falta de un est�mulo t�ctil gratificante, el aislamiento f�sico de la madre son factores que le producen aversi�n m�s que tranquilidad, por cuanto generan hiperestimulaci�n. El cuidado que brinda el personal de salud al neonato por lo regular es de una manera mec�nica, sin ning�n contacto afectivo

con el reci�n nacido; es por ello fundamental que el personal de salud, desde una mirada hol�stica del neonato a su cargo, integre el aspecto del desarrollo motor, t�ctil y sensorial.

 

Hay diversas circunstancias que pueden comprometer la coordinaci�n normal de succi�n-degluci�n. Una lesi�n cong�nita o adquirida del sistema nervioso central durante el periodo neonatal puede ocasionar dificultades en la alimentaci�n, como succi�n lenta o d�bil que, en ocasiones, es el primer indicador de alteraci�n neurol�gica en el reci�n nacido.

 

Algunos reci�n nacidos requieren menos de una semana para alcanzar la alimentaci�n oral completa, mientras otros, especialmente aquellos que nacen con menor edad gestacional y patolog�a asociada, requieren semanas de alimentaci�n combinada por sonda y succi�n antes de que alcancen su m�ximo desarrollo neurol�gico.

 

Por ello, el diagn�stico precoz de estas alteraciones junto a los planes de intervenci�n oportuna de tratamiento y rehabilitaci�n adecuados, permiten alcanzar  grandes mejoras en la sobrevida y el pleno desarrollo de sus potencialidades.

 

La disfagia es com�n en pacientes con par�lisis cerebral u otros d�ficits del desarrollo. El reci�n nacido pret�rmino frecuentemente tiene problemas para alimentarse durante el primer a�o de vida y se ha observado que los reci�n nacidos que requiere ventilaci�n mec�nica tiene m�s dificultades en estabilizar sus par�metros fisiol�gicos. A�n no est� determinada la causa de los problemas de succi�n-degluci�n, los cuales pueden ser secundarios a una reacci�n a los tubos endotraqueales, o a las dificultades para respirar o una combinaci�n de ambos.

 

La principal forma de proporcionar succi�n no nutritiva a un reci�n nacido es a trav�s del uso de chup�n, teniendo entre otros beneficios, el efecto analg�sico, una menor estancia hospitalaria para los reci�n nacidos prematuros y una reducci�n en el riesgo de muerte s�bita del lactante. Por otro lado, se menciona que el reci�n nacido puede modular experiencias agresivas por s� mismo y de manera eficaz, a trav�s de conductas de autoconsuelo, tales como la succi�n.

 

El chup�n se menciona por primera vez en la literatura m�dica a finales del siglo XV por Metlinger (1473), sin embargo su historia se remonta a miles de a�os atr�s, ya que en los textos antiguos de Sorano (siglo II) y Oribasio (siglo IV), se menciona que los objetos con az�car o miel serv�an para calmar a los reci�n nacidos.

La t�cnica utilizada para ofrecer al reci�n nacido succi�n no nutritiva es mediante el est�mulo de reflejo de b�squeda, al introducir el pez�n o el chup�n conjuntamente con la sonda, manteniendo la posici�n de semisentado con la cabeza en la l�nea media y brazos flexionados. Esto ayuda a que la lengua se dirija hacia el frente por acci�n de la gravedad y modifica la tendencia a la retracci�n.

 

Diversos estudios han mostrado ventajas de la succi�n no nutritiva: Bingham y su grupo evaluaron la utilidad de la succi�n no nutritiva como predictor de la ejecuci�n de la alimentaci�n oral en comparaci�n con otros predictores como el soporte respiratorio, la edad postmenstrual al nacimiento y la escala NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment Score). Se incluyeron 51 reci�n nacidos pret�rmino nacidos entre las 25 y 34 SDG con peso al nacimiento de 1,512.2 � 499.4 g. Este estudio sugiere que la evaluaci�n de la maduraci�n de la succi�n a trav�s de la succi�n no nutritiva, puede predecir aquellos reci�n nacidos prematuros que presentar�n dificultad para la alimentaci�n.

 

La estimulaci�n motor-oral temprana es favorable para mantener y desarrollar el reflejo de succi�n. Harding y colaboradores utilizan una terapia de habla y  lenguaje, basada en el uso de succi�n no nutritiva y adiestramiento materno. Los reci�n nacidos que recibieron la intervenci�n, pasaron cinco d�as menos en el hospital y tres d�as menos para alcanzar alimentaci�n oral completa.

 

Autores como Harris y Glass recomiendan la presi�n t�ctil perioral e intraoral as� como la succi�n del pez�n y dedo antes de la alimentaci�n al seno materno o con biber�n. 

 

Bazyk sugiere que la succi�n no nutritiva est� justificada en reci�n nacidos pret�rmino que reciben alimentaci�n por sonda y puede acelerar la transici�n de alimentaci�n por sonda a v�a oral.

 

Existe evidencia de que la succi�n no nutritiva en reci�n nacidos pret�rmino con soporte ventilatorio nasal no invasivo, puede ayudar a la organizaci�n del neurodesarrollo, favorecer la maduraci�n de la conducta neurol�gica y mejorar la ventilaci�n. Estas consideraciones son importantes ya que las dificultades en la alimentaci�n, pueden prolongar el egreso hospitalario.

 

Fucile y colaboradores publicaron un ensayo cl�nico aleatorizado en neonatos pret�rmino con edad gestacional de 28 � 1.2 semanas y peso de 1,002 � 251 g, con un programa de estimulaci�n oral (tocando estructuras peri e intraorales) de15 minutos diarios durante 10 d�as previo al inicio de la alimentaci�n oral, observando mejor desempe�o de la succi�n, con una ventaja de siete d�as en el grupo estimulado comparado con el que no recibi� el est�mulo. 

 

Boiron y asociados evaluaron y compararon la eficacia de proporcionar estimulaci�n peri e intraoral y/o apoyo motor-oral, mediante la cuantificaci�n de la presi�n de succi�n no nutritiva y los par�metros de alimentaci�n. Este estudio demostr� que el soporte oral aplicado de forma �nica mejora los par�metros de succi�n y el desempe�o de la alimentaci�n y reduce el tiempo de transici�n. Siendo la eficacia de este apoyo por v�a oral el resultado de dos acciones: apoyo del ment�n y la mejilla as� como la ayuda a la degluci�n.  

 

El reci�n nacido puede modular experiencias agresivas por s� mismo y de manera eficaz a trav�s de conductas de autoconsuelo, tales como la succi�n. El dolor puede llevar a la disminuci�n de la oxigenaci�n, inestabilidad hemodin�mica y aumento de la presi�n intracraneal, es por ello que est� ampliamente aceptada la administraci�n de analg�sicos centrales, los cuales no pueden ser utilizados para el dolor asociado a la toma de muestras ocasionales, es en estos casos donde puede utilizarse m�todos simples, aceptados y bien tolerados para reducir el dolor como la succi�n no nutritiva, la cual aten�a la perturbaci�n conductual y regula los niveles de frecuencia cardiaca y respiratoria.

 

Kristoffersen y colaboradores observaron que reci�n nacidos pret�rmino a quienes se les insertaba una sonda orog�strica presentaban alivio del dolor al usar chup�n con glucosa al 30%.   De acuerdo con lo referido por Rocha, la estimulaci�n sensorio-motor-oral y la succi�n no nutritiva en neonatos pret�rmino mejora la ganancia ponderal, se logra iniciar en forma temprana la v�a oral, as� como disminuir el n�mero de d�as en alcanzar la alimentaci�n oral completa y acortar la estancia hospitalaria.

 

Pinelli J y Symington publican una revisi�n sistem�tica sobre la utilidad de la succi�n no nutritiva para promover la estabilidad fisiol�gica y la nutrici�n en reci�n nacidos pret�rmino. Se incluyeron  21 estudios, 15 de los cuales fueron ensayos cl�nicos aleatorizados. Se observ� que la succi�n no nutritiva disminuye en forma significativa la estancia hospitalaria en reci�n nacidos pret�rmino; sin embargo, no revel� un beneficio con respecto a la ganancia ponderal, ingesta cal�rica, frecuencia cardiaca, saturaci�n de O2, tiempo de tr�nsito intestinal y edad en que la alimentaci�n oral fue completa. Otros resultados cl�nicos positivos fueron: transici�n m�s r�pida de sonda orog�strica a alimentaci�n con biber�n y mejor rendimiento en la alimentaci�n con biber�n, en esta revisi�n no se informaron resultados negativos en ninguno de los estudios. Resultados similares se reportan por Harding en el 2009.

 

Todos los estudios aqu� referidos presentaron limitaciones metodol�gicas; sin embargo, basado en la evidencia disponible, la succi�n no nutritiva en reci�n nacidos prematuros tiene beneficio cl�nico y no parece tener ning�n efecto negativo a corto plazo.

 

Participaci�n de los padres en el uso de la succi�n no nutritiva

 

Uno de los aspectos importantes es el papel que cumple la familia del ni�o a trav�s de su participaci�n activa en el proceso de estimulaci�n. A este respecto, algunos estudios plantean como hip�tesis que si la estimulaci�n temprana es realizada por los padres puede traer mayores beneficios.

Es necesario partir del reconocimiento de los factores ambientales, socioecon�micos, culturales y hogare�os que rigen el contexto familiar en el cual ser� criado el reci�n nacido. En nuestro medio, se observa que las visitas de los familiares son reducidas, lo cual afecta el contacto del ni�o con sus padres mientras permanece en estas unidades.

 

El desconocimiento de los padres acerca de c�mo realizar la estimulaci�n temprana al ni�o hace que estos requieran de un entrenamiento previo al egreso hospitalario; pero el corto tiempo de visita disponible impide que se cuente con un espacio apropiado para brindar orientaci�n a la familias, sin que aprovechen estas ocasiones para realizarlas. Por estas razones, el personal m�dico no s�lo debe tener conocimiento sobre estimulaci�n temprana, sino adem�s involucrar a la familia, de tal manera que se les oriente en aspectos fundamentales, tales como la lactancia materna, desarrollo normal del ni�o y sobre el papel que juega la estimulaci�n que se debe realizar en el hogar.

 

Los programas de estimulaci�n que incluyen tanto al reci�n nacido hospitalizado como a la familia, fortalecen la relaci�n madre-hijo e incrementan las visitas de la madre, con lo cual se mejora el desarrollo motor, el sensorial y la ganancia de peso. Por lo tanto, los programas de estimulaci�n deben involucrar a los padres desde el inicio, de tal manera, que estos aprendan a reconocer los signos de alarma, en el desarrollo posterior del neonato.

 

Conclusi�n y recomendaciones

 

Se debe considerar a la estimulaci�n temprana como una parte importante de las actividades que el personal de salud debe realizar, tomando en cuenta los m�ltiples beneficios que �sta ofrece, tambi�n es necesario estar consciente de que cada individuo responde de modo diferente ante este proceso, seg�n los antecedentes y el medio en que se desenvuelve, y no es comparable con otros individuos, sino con los logros obtenidos en su propio desarrollo, de ah� lo trascendente de la evaluaci�n inicial, de la participaci�n de los padres y del seguimiento.

 

Basado en la evidencia disponible, la succi�n no nutritiva en reci�n nacidos prematuros tiene beneficios cl�nicos, disminuyendo significativamente la duraci�n de estancia hospitalaria en reci�n nacidos pret�rmino, favorece la transici�n m�s r�pida de sonda orog�strica a la alimentaci�n con biber�n y mejor rendimiento en la alimentaci�n con biber�n. Adem�s, no parece tener ning�n efecto negativo a corto plazo.

 

Es por ello que se dan las siguientes recomendaciones: realizar estimulaci�n mediante succi�n no nutritiva a todo reci�n nacido prematuro mayor de 32 semanas que tenga estabilidad neuroconductual y fisiol�gica, que le permita atender a los est�mulos y participar en actividades de estimulaci�n sensorial. Teniendo como prioridad en la evaluaci�n el seguimiento peri�dico y sistematizado del desarrollo neurobiol�gico.

 

Tomando en cuenta que el neonato pret�rmino es sensible a la estimulaci�n seg�n su edad concepcional, enfermedad y complexi�n individual, la homeostasis fisiol�gica y el cerebro inmaduro de dichos ni�os podr�an ser vulnerables a la estimulaci�n excesiva, inapropiada o no sincronizada.