Nutricion infantil

Dr Carlos castillo Durán y Cols. Revista Chilena de Pediatría . vol.84 no.5 Octubre 2013

La Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría elabora periódicamente recomendaciones en temas de su área de expertizaje; las ultimas guías de alimentación para el niño menor de 2 años fueron publicadas y asumidas por el Ministerio de Salud el a�o 2004 y ahora se entrega una nueva actualizaci�n¹.

La alimentaci�n y nutrici�n normal del ni�o es un tema central en la edad pedi�trica y en sus proyecciones para la vida adulta. El tema ha tenido un gran desarrollo a nivel de la investigaci�n cient�fica, que nos est� permitiendo el perfeccionamiento de las gu�as chilenas de alimentaci�n infantil.

Sigue siendo v�lido el criterio tradicional de catalogar una alimentaci�n como normal si se asocia a un crecimiento y un desarrollo psicomotor normales, pero se han agregado otros importantes criterios: disminuci�n del riesgo de enfermedades cr�nicas no transmisibles en edades posteriores (obesidad, diabetes, dislipidemias, hipertensi�n arterial (HTA), disminuci�n del riesgo de enfermedad al�rgica, regulaci�n de los comportamientos asociados a la alimentaci�n, regulaci�n adecuada del ciclo sue�o-vigilia, regulaci�n de la actividad f�sica, regulaci�n de la inmunidad y riesgo de infecciones².

La lactancia materna (LM) es la alimentaci�n central del lactante menor de 1 a�o. Esto incluye una lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y con la inclusi�n de alimentaci�n complementaria a partir del segundo semestre.

Actualmente hay evidencia suficiente que la LM en ambientes con nivel de desarrollo semejante o mejor que el de nuestro pa�s, protege contra infecciones gastrointestinales y en menor grado infecciones respiratorias y que el efecto protector aumenta a mayor duraci�n y exclusividad dentro del primer semestre de vida. �sta tambi�n ha sido asociada a una disminuci�n del riesgo de: muerte s�bita, enfermedad at�pica, adelanto en la aparici�n de enfermedad cel�aca (en ni�os susceptibles), disminuci�n del riesgo de enfermedades cr�nicas como la obesidad, la HTA, la diabetes mellitus tipo I, la enfermedad de Crohn y el linfoma. Algunos beneficios encontrados para la salud materna, incluyen la protecci�n contra el c�ncer de mama en mujeres premenop�usicas, c�ncer de ovario y osteoporosis. Los principales puntos cr�ticos relacionados con la lactancia materna en la actualidad son: la alimentaci�n de la madre que est� lactando; el momento de introducci�n de la alimentaci�n complementaria y la lactancia materna en el segundo a�o de vida.

La evidencia actual ha descrito componentes de la alimentaci�n de la madre que lacta en forma exclusiva y que pudieran tener influencia sobre el hijo, a saber: a) Variedad en la alimentaci�n materna y adaptaci�n del hijo en sabores e inmunolog�a; b) Consumo materno de l�pidos con �cidos grasos omega-3 y desarrollo del hijo; c) Inclusi�n-exclusi�n de ingredientes en alimentaci�n materna y riesgo al�rgico del hijo; d) Inclusi�n-exclusi�n de ingredientes en alimentaci�n materna y riesgo de deficiencias nutricionales; e) Presencia de metales pesados en leche materna asociados a alimentaci�n materna y posible riesgo de toxicidad en el hijo.

La mayor variabilidad posible en los ingredientes de la alimentaci�n de la madre durante el embarazo y la lactancia parece estar asociada a una mejor aceptabilidad a nuevos ingredientes por el lactante y pudiera tener tambi�n asociaci�n con un menor riesgo al�rgico3.

Los �cidos grasos (AG) poliinsaturados de cadena larga (AGCL) metab�licamente m�s importantes para el desarrollo neurol�gico y visual (docosahexanoico, DHA, c22:6, n-3 y eicosapentaenoico, EPA, c20:5, n-3 y araquid�nico, AA, c20:4, n-6) son derivados de los AG esenciales linoleico (18:2 n-6) (AL) y alfa-linol�nico (18:3 n-3) (ALA). La fuente de ellos durante la vida fetal es la madre a trav�s del transporte preferencial por la placenta y despu�s de nacer, a trav�s de la leche materna. Si bien, tanto el feto como el reci�n nacido pueden sintetizar DHA a partir de ALA, esta conversi�n es insuficiente para lograr los altos dep�sitos requeridos a nivel del sistema nervioso central (SNC).

Las concentraciones de AA en la leche materna son constantes, mientras que las de EPA-DHA son variables y dependen de la ingesta materna. Un consenso internacional del a�o 2008, recomienda que mujeres embarazadas y en per�odo de lactancia debieran ingerir al menos 200 mg/d�a de DHA.

El paso de metales pesados y otros compuestos al ni�o a trav�s de la leche materna es un tema actual de estudio por las posibles alteraciones en el corto y largo plazo; por su compromiso sobre la salud humana, los m�s estudiados han sido el Cadmio (Cd), el Plomo (Pb) y el Mercurio (Hg) por su posible efecto a nivel del SNC, causando neurotoxicidad ante dosis bajas pero prolongadas en un per�odo cr�tico para el ni�o. A�n hay poca evidencia de que la exposici�n a trav�s de la leche materna est� relacionada con alg�n tipo de da�o; de hecho, existe alguna evidencia de que la LM puede contrarrestar algunos de los efectos negativos de la exposici�n a los contaminantes ambientales in �tero. El cambiar la leche materna a las f�rmulas tampoco garantiza una menor exposici�n a estos contaminantes ya que estudios han demostrado mayores cargas de metales pesados en lactantes alimentados con f�rmula que en los alimentados con leche materna. La OMS considera un rango de concentraci�n de 1,4- 1,7 ng Hg/g y 2-5 ng Pb/g como normal y seguro en la leche materna. Las organizaciones internacionales aconsejan evitar fumar durante la lactancia, ya que aumentar�a la exposici�n a Cd, el consumo de aguas contaminadas con Hg, Pb y evitar el uso de pinturas que contengan Pb, entre otras. En el caso del Hg cuya fuente principal de contaminaci�n son algunos peces de mayor tama�o, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) recomienda evitar el consumo de tibur�n, pez espada, caballa o blanquillo, ya que pueden contener altas concentraciones de Hg. La recomendaci�n de consumo propuesta corresponde a 340 g (2 porciones regulares) de una variedad de pescados y mariscos que sean bajos en Hg por semana, para cubrir los requerimientos de �cidos grasos de cadena larga n-3.

Por otro lado, en nuestra realidad nacional hay bajo riesgo de otras deficiencias nutricionales maternas y su efecto en el lactante, excepto en hijos de madres vegetarianas estrictas, que presentan un mayor riesgo potencial de deficiencia de vitamina B12, zinc, hierro y �cidos grasos esenciales.

La importancia de la lactancia materna en el segundo a�o de vida sigue siendo poco estudiada en comunidades con mejor desarrollo socioecon�mico. Seguimos recomendando su continuaci�n mientras el ni�o mantenga un buen crecimiento, desarrolle h�bitos saludables de alimentaci�n y sea gratificante para la madre e hijo.

Ante la imposibilidad de continuar con la LM, la alimentaci�n l�ctea artificial es una alternativa. En nuestro pa�s, se dispone de f�rmulas adaptadas comerciales y de la f�rmula basada en leche de vaca entera en polvo entregada a trav�s del Programa Nacional de Alimentaci�n Complementaria (Purita fortificada).

La alternativa recomendada en este caso debiera ser una f�rmula adaptada de inicio aportando 67 Kcal/dL. Estas f�rmulas cubren los requerimientos nutricionales de lactantes sanos, nacidos de t�rmino, durante los 12 primeros meses de vida. A su vez, existen en el mercado las f�rmulas de continuaci�n, las cuales debiesen ser utilizadas a partir de los 6 meses de vida. Las evidencias cient�ficas apuntan a que esta diferenciaci�n no resulta del todo indispensable. Tampoco est� claramente demostrado que sea necesario continuar con este tipo de f�rmulas m�s all� del primer a�o de vida, en comparaci�n con dar simplemente leche de vaca semidescremada o descremada.

Las f�rmulas comerciales enfatizan el contenido de otros componentes potencialmente requeridos por el lactante a estas edades. Dentro de ellos, los pro y prebi�ticos est�n presentes en forma natural en la leche materna y no hay evidencias suficientes a nivel cl�nico que ellos deban ser aportados en f�rmulas comerciales para lactantes sanos. Los nucle�tidos tambi�n son componentes de la leche materna, sin embargo la evidencia para su incorporaci�n en las f�rmulas artificiales es insuficiente.

Al a�o 2012 sigue estando disponible en Chile la Leche Purita Fortificada en el Programa Nacional de Alimentaci�n Complementaria, la que se recomienda sea diluida al 7,5% con adiciones de maltodextrina al 3% (ingrediente que si no est� disponible se podr�a reemplazar por sacarosa, a pesar de la recomendaci�n de retrasar al m�ximo su incorporaci�n hasta despu�s de los 2 a�os) y aceite al 2% para el primer semestre (soya o canola), o cereal (5%) en vez de aceite desde el segundo semestre de vida hasta los 18 meses (65-70 Kcal/ dL), cuando es reemplazada por la Leche Purita Cereal. Actualmente se discute en nuestro pa�s su reemplazo por una f�rmula adaptada con nombre gen�rico.

La alimentaci�n complementaria abarca no solamente alimentos s�lidos o semis�lidos (papillas o pur�s), sino que tambi�n alimentos l�quidos (agua). Debemos tener en cuenta para nuestra realidad el aporte de energ�a necesario para cubrir los requerimientos del lactante vs la prevenci�n del exceso de aporte de energ�a (obesidad) y de grasa total o de su composici�n (dislipidemias).

La introducci�n de alimentaci�n complementaria se recomienda a partir de los 6 meses, tanto para aquellos lactantes que ven�an siendo alimentados al pecho exclusivo como para aquellos alimentados con f�rmulas artificiales. No hay evidencias suficientes para establecer que el inicio de esta alimentaci�n debe ocurrir solo a los 6 meses, o en un rango entre 5 y 6 meses de edad.

La raz�n m�s importante para la introducci�n de la alimentaci�n complementaria es nutricional. En el transcurso del segundo semestre de vida, el ni�o alimentado al pecho puede manifestar signos de deficiencia de micronutrientes, en especial hierro y zinc, as� como de energ�a y prote�nas si continuara recibiendo LM en forma exclusiva. El inicio de la alimentaci�n complementaria adem�s depende de la madurez morfofuncional del ni�o: digesti�n y absorci�n adecuada de nutrientes, control de cabeza (capacidad de levantar y sostener la cabeza, en general a los 2 meses) y de tronco (capacidad de sentarse sin apoyo, en promedio a los 6 meses), uso de la musculatura masticatoria, erupci�n dentaria, incremento de las percepciones sensoriales (olfato, visi�n, gusto y tacto de alimentos), extinci�n del reflejo de extrusi�n y discriminaci�n de nuevas texturas, sabores, olores, temperaturas y consistencia de los alimentos.

Por otra parte, el menor ya es capaz de manifestar sensaciones de hambre y saciedad, con aceptaci�n o rechazo de los alimentos ofrecidos. A esta edad suelen aparecer las neofobias alimentarias manifestadas por una resistencia a la incorporaci�n de alimentos nuevos. Esta caracter�stica es producto de un per�odo madurativo de la conducta alimentaria y constituye un momento crucial en la adopci�n de patrones alimentarios adecuados; debe ofrecerse el alimento repetidamente hasta su aceptaci�n normal.

La consistencia recomendada es la de una papilla o pur� suave. Es importante que no contenga grumos, ni trozos de fibra que estimulen el reflejo de extrusi�n. Aproximadamente a los 8-9 meses de edad, etapa que generalmente coincide con la erupci�n de los incisivos superiores, aumenta la habilidad masticatoria, la lengua va desarrollando capacidad de movimientos laterales, por lo que la papilla puede tener la consistencia de pur� molido, m�s consistente. Esta consistencia evoluciona progresivamente hasta que los alimentos son molidos con tenedor, cuando aparecen los primeros molares y la lengua puede movilizar adecuadamente el bolo de un lado a otro de la boca (12-18 meses de edad); s�lo cuando erupcionan los molares se podr�n ofrecer alimentos picados, asociado adem�s a la capacidad del ni�o de tener movimientos coordinados laterales de la lengua (en general despu�s de los 18 meses).

La alimentaci�n complementaria debe aportar una densidad energ�tica no inferior a la aportada a trav�s de la leche materna. Su densidad energ�tica en nuestro medio debiera estar entre 65 y 70 Kcal/100g. En su conjunto (2 papillas) no deben aportar m�s del 50% del aporte diario de energ�a (tabla 1).

Tabla 1. Caracter�sticas de la alimentaci�n complementaria para lactantes (6-12 meses)

*Corresponde al promedio de energ�a y prote�nas de las alternativas de alimentos propuestos. **El esquema de alimentaci�n debe contemplar diariamente todos los grupos de alimentos de frecuencia diaria y 1 de frecuencia semanal en almuerzo y cena.

Al inicio de la alimentaci�n complementaria la papilla o pur� mixto se debe entregar en cantidades peque�as pero crecientes, conforme avanza y acepta de buena forma la alimentaci�n. Esta papilla debe contener cereales, vegetales variados y carnes bajas en grasa (porci�n de 30 g por comida, equivalentes a 1� cajitas de f�sforos), de preferencia de vacuno (posta negra o rosada), o bien pescado; se agrega aceite vegetal crudo (de preferencia de canola o soya) y postre de frutas crudas, molido y sin adici�n de az�car. Eventualmente, se pueden agregar algunos condimentos naturales y de sabores no muy intensos como or�gano, comino, laurel entre otros, siempre en cantidades peque�as. En relaci�n a la incorporaci�n de cereales, se recomienda el consumo de aquellos que poseen gluten a partir de los 6 meses. No est� claro si la introducci�n de gluten en el per�odo entre 4 y 6 meses previene o retarda la aparici�n de la enfermedad cel�aca en poblaci�n general susceptible o en lactantes con antecedentes familiares directos de ella (de mayor riesgo).

Estimulando una progresi�n en la variedad de alimentos ofrecidos, se recomienda incorporar las leguminosas guisadas con cereales entre los 7-8 meses. El pescado puede incorporarse entre los 6-7 meses y al parecer este criterio tambi�n es v�lido para ni�os con antecedentes familiares directos de atopia o alergia alimentaria. El huevo puede incorporarse entre los 9-10 meses.

No se debe agregar sal a las comidas, ni az�car a los postres. Los endulzantes artificiales (sacarina, aspartame, sucralosa, estevia) no debieran ser utilizados en los alimentos para ni�os menores de 2 a�os en forma directa ni en preparaciones o productos comerciales "light" o "diet".

El volumen de la alimentaci�n complementaria debe ir aumentando en forma progresiva de acuerdo a la edad y aceptabilidad del lactante, comenzando con cantidades peque�as (cucharaditas), hasta llegar a 150 g o � taza (medido en una taza de 200 mL) a los 8 meses, m�s 100 g o � taza de pur� de fruta, aproximadamente. A partir de los 9 meses las cantidades adecuadas ser�n de 200 g o 1 taza de papilla dos veces al d�a (almuerzo y cena), manteniendo los 100 g o � taza de postre de fruta (tabla 1).

Es importante mencionar que es en el per�odo de los 6 a 24 meses donde se establecen la mayor parte de los h�bitos, preferencias y aversiones alimentarias que condicionar�n en gran medida el tipo de alimentaci�n futura. Influyen varios factores de los que se pueden destacar: a) formaci�n del gusto alimentario, asociado a varios factores gen�ticos y ambientales, en especial de los sabores dulce y salado; b) Transmisi�n gen�tica: la respuesta de un ni�o frente a un alimento es adquirida, excepto por la preferencia innata por el dulce y la aversi�n al sabor amargo; c) Factores culturales: el entorno cultural puede reducir el n�mero de alimentos que el ni�o pudiese incorporar en su alimentaci�n (variedad de alimentos y grupos de alimentos), aumentar el n�mero de comidas diarias y el tiempo entre comidas; d) Factores familiares: crear un ambiente alimentario positivo, f�sico (ej. TV apagada, pocos ruidos ambientales) y afectivo, es tan importante como aportar la cantidad adecuada de nutrientes. Un medio familiar con estas caracter�sticas estimular� a la adopci�n de h�bitos alimentarios adecuados; e) Imitaci�n: La observaci�n de h�bitos alimentarios de adultos cercanos al ni�o (padres, hermanos, abuelos, asesoras del hogar, personal de jardines infantiles) lo condicionar� en mayor medida a comer lo que �l ve comer.

Desde el a�o de edad el ni�o/a debe paulatinamente incorporarse a los h�bitos y caracter�sticas de la alimentaci�n familiar. Es aconsejable incorporar cuatro tiempos de comida principales durante el d�a, suspendiendo el horario nocturno de alimentaci�n l�ctea (desayuno, almuerzo, once y cena), incorpor�ndose a la comida propia del hogar, de consistencia molida y resguardando siempre que �sta sea saludable. En algunos ambientes adem�s el ni�o recibe un 5� tiempo de alimentaci�n a media ma�ana (colaci�n, merienda). Estas colaciones no son necesarias a esta edad; sin embargo, cuando la alimentaci�n no permite respetar los horarios de alimentaci�n (cada 4 h aproximadamente), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si est� instaurado en el jard�n o guarder�a infantil o escuela, podr� planificarse esta colaci�n, pero adecu�ndolas a los requerimientos nutricionales del ni�o/a. Deben ser de caracter�sticas saludables, principalmente a base de frutas crudas, verduras, l�cteos con bajo contenido graso, cereales y l�quidos sin az�car (tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia y cantidad de consumo de alimentos en el ni�o de 1-2 a�os

1. Cereales incluyen el cereal instant�neo agregado a la leche al 3%, o � porci�n de pan (� de marraqueta), al desayuno u once, o distribuido en ambas. 2. Definida la medida como aquella que hace 5 g de leche en polvo no instant�nea.

En nuestra realidad debiera educarse para retardar al m�ximo el inicio del consumo de golosinas, evitando en los primeros 2 a�os de vida jugos envasados o gaseosas, galletas de cualquier tipo, cereales azucarados, chocolates, confites o helados y productos salados, orientando a que las colaciones o meriendas que llevan los ni�os pre-escolares cuando asisten a un jard�n infantil, sean de preferencia en base a frutas. Se recomienda evitar compra de golosinas por los padres y consumo por sus hijos, tomando en cuenta las modalidades de compra y consumo: compra impulsiva en centros comerciales, compra al paso, colaciones, fiestas o paseos infantiles, aporte por otros familiares (tabla 2).

Recomendamos suplementar con vitamina D 400 U diarias en todo los lactantes durante el primer a�o de vida; faltan estudios que pudieran justificar menores dosis en el norte del pa�s con exposici�n regular al sol o mayores dosis en zonas australes del pa�s; no hay evidencia suficiente a�n para decidir una recomendaci�n acerca de la magnitud de tiempo y condiciones para la exposici�n al sol del ni�o peque�o.

La suplementaci�n con Fe 1 mg/Kg/d�a se justifica en lactantes alimentados en forma exclusiva al pecho desde los 4 meses y hasta el a�o; no se justifica en lactantes alimentados con f�rmulas fortificadas. En lactantes prematuros se indica suplementar con Fe 2 mg/Kg/ d�a desde el inicio del crecimiento acelerado; pudieran requerirse mayores dosis en lactantes con extremo bajo peso de nacimiento.

Se recomienda suplementar con zinc 3 mg/ d�a hasta los12 meses de edad a lactantes prematuros (< 32 semanas de gestaci�n) o peque�os para la edad gestacional.

En zonas del sur del pa�s con bajo contenido de fl�or del agua potable (< 0,3 ppm) se recomienda suplemento de 0,25 mg diarios desde los 6 meses; asimismo, se recomienda postergar el uso de pastas dentales con fl�or hasta los 6 a�os, dado que su ingesti�n al momento del aseo dental aumenta el riesgo de fluorosis.

En resumen, se entregan las nuevas Gu�as para la alimentaci�n del ni�o menor de 2 a�os propuestas por la Rama de Nutrici�n de la Sociedad Chilena de Pediatr�a, con importantes modificaciones en relaci�n a las comunicadas previamente el a�o 2004 y con una breve discusi�n sobre los fundamentos para cada una de ellas.