Infección intrauterina por virus Zika causa Microcefalia

Enero 2016

 

 

Infección intrauterina por el virus Zika  causa anormalidad cerebral fetal y microcefalia :  punta del iceberg ?

 

A. S. Oliveira Melo y cols    Instituto de Pesquisa Professor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Instituto de Saude Elpidio de Almeida (ISEA), Campina Grande, Brazil

 

Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 6 – 7

 

 

Un aumento inesperado en diagnóstico de microcefalia fetal y pediátrica ha sido reportado en la prensa brasileña recientemente. Los casos han sido diagnosticados en 9  estados de Brasil hasta el momento. El 28 de noviembre de 2015, se habían notificado 646 casos solo en el estado de Pernambuco. Aunque han circulado informes con respecto a la declaración de estado de emergencia nacional de salud, no hay información sobre la imagenología y hallazgos clínicos de los casos afectados. Las autoridades están considerando diferentes teorías detrás del  "brote de microcefalia",  incluyendo una posible asociación con la aparición de la enfermedad del virus Zika dentro de la región, cuyo primer caso fué detectado en mayo de 20151.

 

El virus Zika es una enfermedad transmitida por mosquito estrechamente relacionada con los virus de la fiebre amarilla, dengue, virus del Nilo Occidental y encefalitis japonesa 2.  Fue identificado por primera vez en 1947 en el valle de Zika en Uganda y causa una enfermedad leve con fiebre, eritema y artralgia. Interesantemente, la transmisión vertical al feto no se ha reportado anteriormente, aunque 2 casos de transmisión perinatal, que ocurren alrededor del momento del parto y que causan enfermedad leve en los recién nacidos, han sido descritos 3.

Los autores han examinado recientemente dos mujeres embarazadas en el estado de Paraiba que fueron diagnosticadas con microcefalia fetal y se consideran parte del "grupo microcefalia"  dado que ambas mujeres presentaron síntomas relacionados con la infección por virus Zika. Aunque ambas pacientes tuvieron resultados de sangre negativos para virus Zika, la amniocentesis y la posterior reacción de polimerasa en cadena (PCR) cuantitativa en tiempo real 4, realizadas después del diagnóstico ecográfico de microcefalia fetal y analizados en la Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil, fue positiva para virus Zika en ambas pacientes, representando muy probablemente los primeros diagnósticos de transmisión intrauterina del virus. El análisis de secuencia identificó en ambos casos un genotipo de origen asiático.

 

En el caso 1, la ecografía fetal se realizó a las 30,1 semanas de gestación. Circunferencia craneal (CC)  fué 246 mm ( 2,6 SD por debajo del valor esperado) y el peso se estimó en 1.179 g  (percentil 21).   La Circunferencia abdominal (CA),   longitud del fémur (LF) y Doppler transcraneal fueron normales para edad gestacional al igual que el ancho de los ventrículos laterales. Las anomalías se limitaron al cerebro e incluyen atrofia cerebral con calcificaciones gruesas en la sustancia blanca de los lóbulos frontales, incluyendo el núcleo caudado, vasos lentoestriatales  y el cerebelo. Se observó disgenesia de cuerpo calloso y vermis y cisterna magna agrandada. (Figura 1).
 

 

Figure 1 Case 1:  

  1. Ecografía axial transabdominal muestra calcificaciones cerebrales con falta de visualización de vermis normal (flecha grande). Las calcificaciones también están presentes en el parénquima cerebral (flecha pequeña).   

  2. Imagen sagital transvaginal muestra disgenesia del cuerpo calloso (flecha pequeña) y vermis (flecha grande).

  3. Plano coronal muestra una fisura interhemisférica amplia (flecha grande) debido a atrofia cerebral y calcificaciones gruesas parenquimatosas bilaterales (flechas pequeñas).

  4. Las calcificaciones son visibles en esta vista coronal más posterior y puede verse que involucran el caudado (flechas).

 

En C aso 2,  la ecografía fetal se realizó a las 29,2 semanas de gestación. CC era 229 mm (3,1 SD por debajo del valor esperado) y el peso fetal estimado fue 1.018 g (Percentil 19).   CA estaba bajo el percentil 3, pero LF fue normal. Los hemisferios cerebrales eran marcadamente asimétricos con ventrículomegalia unilateral severa,  desplazamiento de la línea media, adelgazamiento del parénquima en el lado dilatado,  falta de visualización del cuerpo calloso y casi completa desaparición ó falta de desarrollo del tálamo. La protuberancia y tronco cerebral eran delgados y se continuaban con una pequeña masa no homogénea en la posición de los ganglios basales. Calcificaciones cerebrales eran más sutiles que en Caso 1 y se localizaban alrededor de los ventrículos laterales y cuarto ventrículo. Ambos ojos tenían cataratas y calcificaciones intraoculares y un ojo era más pequeño que el otro (Figura 2).
 

 

Figura 2 Caso 2:

  1. Vista anterior coronal muestra ventrículomegalia severa asimétrica con formación quística (flecha).

  2. Cuerno posterior del ventrículo lateral (VL) en vista coronal está dilatado.  Se observan calcificaciones en el cuarto ventrículo (flechas).

  3. Tálamo está ausente (flecha) y tronco encefálico y protuberancia son delgados y difíciles de visualizar (vista sagital).

  4. Vista axial muestra calcificaciones en ambos ojos (flechas). Observe que el ojo proximal es muy pequeño y carece de puntos de referencia anatómicos normales.

 

Mientras tanto, en el estado de Paraiba,  nacieron 6 niños diagnosticados con virus Zika de madres sintomáticas durante el embarazo, todas ellas con CC neonatal menor al percentil 10.  Ecografías cerebrales fetales mostraron 2  casos con afectación cerebelosa y  3  con calcificaciones cerebrales. Uno tenía artrogriposis severa.

Las infecciones intrauterinas que afectan al cerebro son relativamente raras ;   citomegalovirus (CMV),   toxoplasmosis, virus herpes, sífilis y rubéola son vectores de enfermedades fetales bien conocidos.

Entre los Flavivirus han habido solamente reportes aislados vinculando virus de encefalitis del Nilo Occidental a daño cerebral fetal. 5

La presencia de calcificaciones era sugerente de una infección intrauterina pero el daño severo del cerebelo, tronco cerebral y tálamo rara vez se asocia con infección intrauterina. Ambos casos mostraron algunas similitudes con los casos de CMV, pero con un patrón más severo y destructivo y carecían de los nódulos característicos de la toxoplasmosis. Interesantemente, el caso reportado de infección fetal por virus del Nilo Occidental tiene caracteristicas similares. 5
Es difícil explicar por qué no se han registrado casos fetales de infección por virus Zika reportados hasta ahora, pero ésto puede ser debido al subregistro de los casos,  posible adquisición temprana de inmunidad en zonas endémicas ó debido a la rareza de la enfermedad hasta ahora. Dado que se han reportado cambios genómicos en el virus 6, la posibilidad de una cepa nueva y más virulenta debe ser considerada. Hasta que más casos sean diagnosticados y se obtenga prueba histopatológica, la posibilidad de otras etiologías no puede ser descartada.

Al igual que con otras infecciones intrauterinas, es posible que los casos reportados de microcefalia representen solamente los niños más gravemente afectados y que los recién nacidos con enfermedades menos graves, que afecten no sólo el cerebro, sino también a otros órganos, aún no han sido diagnosticados.
Si se encuentran pacientes diagnosticados en otros estados que sean seropositivos para virus Zika,  ésto representa un grave problema de salud que necesita ser controlado de manera expedita.

Las autoridades brasileñas reaccionaron rápidamente para declarar el estado de emergencia nacional de salud. Dado que no se conoce ningún tratamiento médico para esta enfermedad, se necesitará un intento serio para erradicar el mosquito y prevenir la propagación de la enfermedad a otros estados brasileños y más allá de la frontera 7.

 

Referencias

  1. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika Virus Outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1885–1886.

  2. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Medecine et maladies infectieuses 2014; 44: 302–307.

  3. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill 2014; 19.

  4. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Velez JO, Lambert AJ, Johnson AJ, Stanfield SM, DuffyMR. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 8: 1232–1239.

  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intrauterine West Nile virus infection--New York, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1135–1136.

  6. Faye O, Freire CC, Iamarino A, Faye O, de Oliveira JV, Diallo M, Zanotto PM, Sall AA. Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2636.

  7. Goenaga S, Kenney JL, Duggal NK, Delorey M, Ebel GD, Zhang B, Levis SC, Enria DA, Brault AC. Potential for Co-Infection of a Mosquito-Specific Flavivirus, Nhumirim Virus, to Block West Nile Virus Transmission in Mosquitoes. Viruses 2015; 7: 5801–5812.