Hemorragia digestiva baja

Octubre 2015

Hemorragia digestiva baja

Dr. Juan I.  Juanet G.

La hemorragia digestiva baja (HDB) en pediatría es un hallazgo frecuente. En estudio reciente, este signo fue el 0,3% del motivo de consulta de 40.000 pacientes en un departamento de urgencia en USA, con cuatro de ellos de riesgo vital (4,2%). A tres de los pacientes se diagnosticó invaginación intestinal ileocólica y al cuarto niño, un divertículo de Meckel complicado.

La HDB se define como el sangrado del tracto gastrointestinal, distal al ángulo de Treitz. Se puede clasificar de acuerdo a las características del sangrado que se elimina por el recto en rectorragia, hematoquecia y melena. Esta clasificación permite sospechar en que segmento intestinal probablemente se está produciendo la hemorragia. También orientan en este sentido la asociación con diarrea y con dolor abdominal:

• Rectorragia corresponde a eliminación de sangre fresca, roja rutilante y su origen habitualmente corresponde a colon distal y recto.

• Melena es de color negruzca, como el alquitrán, corresponde al sangrado proximal al ángulo de Treitz, que no se abordará en este capítulo ya que corresponde a una Hemorragia digestiva alta.

• Hematoquecia es la forma de HDB de color rojo claro o más oscuro, a veces con coágulos y mezclada con deposiciones, generalmente proveniente del intestino delgado o colon proximal. Su origen a veces es más alto en el intestino cuando hay tránsito intestinal acelerado.

Antes de mencionar las causas de HDB, es importante tener presentes otras condiciones que pueden simularla. (Tabla 1)

Tabla 1 Sustancias que interfieren con test de hemorragias ocultas

Dan resultados falso positivos:

• Carnes rojas

• Rabanitos

• Nabos

• Sulfato ferroso (heces con pH <6)

• Tomates

• Cerezas rojas

Etiología

Las etiologías de HDB varían según la edad: Neonato, lactante menor y mayor, preescolar, escolar y adolescente.

1.- Periodo neonatal :  causas más frecuentes son:

• Sangre materna deglutida, fisuras anorectales, enterocolitis necrotizante, enfermedad hemorrágica del recién nacido, malformaciones vasculares (angiodisplasias), malrotación intestinal, quistes de duplicación intestinal.

• Para confirmar o descartar un sangrado intestinal bajo por sangre materna deglutida, es muy importante recopilar la historia clínica del parto, con énfasis en la cantidad de sangrado vaginal. Luego se debe examinar los pezones de la madre en búsqueda de grietas o sangrado y al neonato se le debe examinar para determinar si el sangrado es efectivamente rectal, y si corresponde a sangre materna. Para esto se utiliza la prueba de Apt Downey que diferencia la hemoglobina fetal (HbF) de la hemoglobina adulta (HbA), ya que ésta última no resiste el proceso de desnaturalización alcalina.

• Las fisuras anales son la causa más frecuente de rectorragia en recién nacidos y lactantes. El diagnóstico se hace fácilmente examinando la zona anal y el canal anal.

• La enterocolitis necrotizante es una enfermedad aguda, de etiología infecciosa, que afecta al intestino causando necrosis de éste. A pesar de ser más frecuente en prematuros, se presenta también en 13% de los recién nacidos de término. El examen físico muestra un paciente en malas condiciones generales con fiebre, distensión abdominal, retención gástrica, vómitos y diarrea sanguinolenta. En la radiografía de abdomen es característico un patrón de gas intestinal alterado, neumatosis intestinal y gas en el sistema porta.

• La malrotación intestinal se presenta con distensión abdominal, vómitos que pueden ser biliosos, como no biliosos y diarrea sanguinolenta de tipo hematoquecia en el 10 a 20% de los casos. El diagnóstico se corrobora con una radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste, que va a evidenciar el ángulo de Treitz hacia la derecha.

• La enfermedad hemorrágica del recién nacido tiene diversas etiologías que pueden desencadenar una HDB. La causa principal es la deficiencia de vitamina K que puede obedecer a la falta de administración de esta vitamina al nacer o bien a que la dosis aportada no haya sido suficiente.

2.- Las causas de HDB en lactantes menores y mayores son:

• -Fisuras anales (mencionadas anteriormente)

• -Colitis infecciosa

• Colitis alérgica a la proteína de leche de vaca

• Invaginación intestinal

• Divertículo de Meckel complicado

• Quiste de duplicación gastrointestinal

• Hiperplasia linfonodular

• La colitis infecciosa puede ser causada por diversos agentes, presentándose como HDB de tipo diarrea sanguinolenta. Campylobacter, Escherichia coli y Salmonella son las bacterias más frecuentemente detectadas. Otras causas son las infecciones parasitarias -por agentes como Entamoeba histolytica- y virales como Adenovirus, Citomegalovirus (CMV) y Herpes Simplex Virus (HSV). El diagnóstico se realiza aislando los microorganismos en las deposiciones, sangre o mucosa intestinal. Exámenes como sangre oculta en deposiciones, leucocitos o lactoferrina fecal son inespecíficos.

•  La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una reacción inflamatoria alérgica causada por la ingesta de dichas proteínas y es una de las causas de deposiciones con sangre en lactantes menores. La HDB es sólo una de las formas de presentación de esta enfermedad. Se presenta en lactante en buenas condiciones generales, con un buen incremento de peso y deposiciones disgregadas o líquidas con estrías de sangre fresca. El diagnóstico de certeza se realiza con el método de prueba-contraprueba.

• La invaginación intestinal es la causa más común de obstrucción intestinal entre los 6 y 36 meses. A esta edad la causa es idiopática y la localización más frecuente es la íleocólica. En niños mayores la invaginación generalmente es secundaria a causas mecánicas locales como pólipos, divertículo de Meckel, adenopatías o tumores como linfomas. La presentación clínica es dolor abdominal tipo cólico, intenso, de inicio súbito, vómitos y deposiciones con mucosidad mezclada con sangre que recuerda el aspecto de "mermelada de grosellas". El diagnóstico se comprueba con ecotomografía abdominal, examen que muestra en la zona de la invaginación una imagen circular con doble contorno. Este examen también permite objetivar la viabilidad del tejido.

• Divertículo de Meckel es otra causa de sangrado que cuando es masivo puede llegar a ser de riesgo vital. Este divertículo es consecuencia de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. Usualmente es asintomático, y su sangrado no se acompaña de dolor. Puede ser causar HDB tanto crónica e insidiosa como aguda y masiva y se produce por ulceración de la mucosa que reviste el divertículo que corresponde a mucosa gástrica ectópica, productora de HCl. Se ha reconocido que 2% de personas con el divertículo presentará alguna complicación, sea HDB, invaginación, vólvulo, perforación y peritonitis. El 60% de los pacientes pediátricos que presenta complicaciones del divertículo de Meckel son menores de 2 años. El diagnóstico se realiza con Cintigrama con Tecnecio 99m Pertecnetato.

• La hiperplasia linfonodular es otra causa de sangrado en lactantes. Es un hallazgo frecuente en estudios endoscópicos o radiológicos tanto altos como

• bajos. Se desconoce su etiología. Algunos autores la consideran como algo normal otros, evidencia de reacción inmunológica. El sangrado se produce debido a que la hiperplasia interrumpe el lineado normal de la mucosa. Suele ser mínimo e indoloro y la recuperación es espontánea.

• Los quistes de duplicación intestinal pueden encontrarse a cualquier nivel del tracto gastrointestinal. Puede encontrarse mucosa gástrica en 50% de ellos. Las complicaciones que pueden presentar estos quistes son ulceración, perforación y formación de fístulas. Al ulcerarse y en presencia de fístula hacia el lumen intestinal producen hemorragia digestiva.

3.- Las causas más frecuentes de HDB en edad Preescolar son:

• Fisuras anales

• Pólipos juveniles :   Los pólipos juveniles son hamartomas benignos que se presentan entre las edades de 2 y 10 años, con una mayor frecuencia entre los 3 y 4 años. Se ubican generalmente en la mucosa colónica. Se expresan como rectorragia indolora, aunque algunos niños refieren dolor abdominal por tracción del pólipo con el paso de las deposiciones. El sangrado en general tiñe o cubre las deposiciones, mancha el papel higiénico o se presenta después de la salida de la materia fecal. Usualmente son de tipo pediculado, ocasionalmente sésiles y pueden auto amputarse. Entre 60 a 80% de los pólipos se encuentran en el segmento rectosigmoídeo del colon, algunos pueden ser palpados al tacto rectal. En preescolares y hasta la adolescencia un 85% de ellos son juveniles, un 10% son adenomatosos y 3% son hiperplásticos.

• Invaginación intestinal (descartar causas secundarias)

• Divertículo de Meckel

• Colitis infecciosa

• Síndrome hemolítico urémico (SHU)

• Púrpura de Schönlein Henoch : El Púrpura de Schöenlein Henoch es una vasculitis sistémica de etiología desconocida, pero que se desencadena por depósitos de anticuerpos de tipo IgA. Se caracteriza por lesiones cutáneas purpúricas en glúteos y extremidades inferiores, dolor abdominal y artralgias. Se presenta entre los 3 y 15 años. Hasta un 50% de los pacientes desarrollan HDB.

Diagnóstico

• La colonoscopía es la mejor método para el diagnóstico de los pólipos ya que además de permitir su diagnóstico también es terapéutico ya que permite su inmediata remoción. Los pólipos resecados deben ser enviados a anatomía patología, para su evaluación histológica y así diferenciar entre pólipo de tipo juvenil (hamartomatoso) y uno adenomatoso. Se describe que un 17% va a tener una recurrencia en la formación de un nuevo pólipo.

• El Síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por la triada anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e injuria renal aguda. Los más afectados por esta condición son los menores de cinco años. La mayoría de los casos se asocian a infección por E. coli 0157:H7 bacteria productora de Shiga toxina que produce diarrea sanguinolenta. La hemólisis ocurre usualmente 5 a 10 días después del inicio de las deposiciones disentéricas.
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4.- Las causas de HDB en edad escolar y adolescente son :

• Fisuras anales

• Colitis infecciosa, pólipos juveniles

• Divertículo de Meckel

• Púrpura de Schöenlein Henoch.

• Enfermedad inflamatoria intestinal,

  • La Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede presentarse en la etapa pre escolar e incluso en lactantes, sin embargo esta condición es más frecuente en escolares y adolescentes.

  • Esta enfermedad comprende tres entidades diferentes:

    • Colitis ulcerosa (CU)

    • Enfermedad de Crohn (EC)

    • Colitis Indeterminada (CI).

  • CU compromete sólo la mucosa del colon en forma continua, la EC puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo de forma transmural y el compromiso es discontinuo y CI tiene características de las dos entidades.

  • Los síntomas más frecuentes de la EII son el dolor abdominal, fiebre y diarrea con o sin sangre. Un 20% de los pacientes con EC presenta HDB comparado con 95% de los casos de CU.

  • Diagnóstico :

    • Por sospecha clínica en pacientes con los síntomas mencionados presentes en forma prolongada, además pérdida de peso y caída en la curva de crecimiento.

    • En los exámenes de laboratorio se objetiva anemia ferropriva, hipoalbuminemia, y marcadores séricos inflamatorios elevados (PCR, VHS y Calprotectina fecal compatible).

    • El diagnóstico de certeza se obtiene con biopsias endoscópicas de mucosa digestiva alta y/o baja.

    • También se puede complementar el estudio con enteroclisis por TAC, o idealmente enteroclisis por resonancia nuclear magnética.

Independientemente de las distintas etiologías de HDB que puedan existir, el enfrentamiento inicial del paciente siempre es el mismo. Primero, se debe corroborar la estabilidad hemodinámica del paciente. Si está descompensado, estabilizarlo. El segundo paso es localizar el punto o área del sangrado y por último efectuar su tratamiento. A medida que se avanza en la evaluación, según los hallazgos, se van tomando caminos diferentes para su estudio. Ver Fig. 1

REFERENCIAS

1. Binesh Balachandran y Sunit Singhi. Emergency Management of lower Gastrointestinal Bleed in Children Indian  J Pediatr 2013; 80 (3):219–225

2. Neidich A, G y Cole R, S. Gastrointestinal Bleeding  Pediatrics in Review 2014; 35 (6): 242-255

3. Liu, K y Kaffes J, A. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding  Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 416–423