Diarrea aguda Infecciosa

Octubre 2015

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

Dr. Guillermo Venegas V.

En los países más pobres la diarrea es una de las tres causas más comunes de muerte en los niños menores de cinco años, junto con las enfermedades neonatales y respiratorias. Sus tasas de mortalidad han disminuido gradualmente desde el inicio de la década de 1980, cuando esta provocaba la muerte de 4,5 millones de niños anualmente. El 2008, diversos autores estimaron la ocurrencia de 1,8 millones de muertes/año de niños menores de cinco años provocadas por diarrea, lo que representaba, aproximadamente, 19% de las 10 millones de muertes ocurridas en este grupo etario.

La realización de campañas intensivas de higiene, programas de control de niño sano, la terapia de rehidratación oral en la década de 1980, las mejoras significativas en las condiciones de calidad del agua, las campañas de estímulo de la lactancia natural y, recientemente, la aplicación de la vacuna contra Rotavirus, han contribuido a bajar aún más los niveles de mortalidad infantil por diarrea, que hoy día se estiman en 800 mil muertos por tal flagelo en niños menores de cinco años.

Definición:

La diarrea aguda es una enfermedad infecciosa causada por agentes enteropatogénicos (virus, bacterias o protozoos) que origina pérdida electrolítica de intensidad variable. Se caracteriza por disminución de la consistencia de las heces y aumento de su frecuencia a más de 3 veces en 24 horas; se puede asociar a fiebre y vómitos. Su duración es de alrededor de 7 días. La presencia de sangre en las heces, independientemente de la frecuencia de las deposiciones, también puede ser parte del cuadro clínico de la diarrea aguda.

Etiología:

En los países desarrollados, aproximadamente 70% de los casos agudos son causados por virus (rotavirus y norovirus). En el 20% de ellos es posible identificar algún agente bacteriano (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. Coli o Clostridium difficile) y en menos del 5% de los casos, un parásito (Giardia Lamblia, Entamoeba Histolytica, Cryptosporidium). Los enteropatógenos más frecuentes aislados en pacientes con diarrea se presentan en el Cuadro 1.104

Cuadro 1.- Agentes enteropatógenos asociados a Diarrea aguda

Mecanismos de transmisión

• Agua: V. cholerae, Norovirus, G. Lamblia y Cryptosporidium

• Alimentos:

  • Pollo: Salmonella, Campylobacter, Shigella

  • Vacuno (hamburguesas): E. coli, enterohemorrágica

  • Pescados y mariscos bivalvos: V. cholerae, V. parahemolyticus, Salmonella

  • Huevos: Salmonella

  • Crema y mayonesa: Staphylococcus, Clostridium, Salmonella.

  • Embutidos: Yersinia.

• Persona a persona:

  • Salas cuna y Jardines infantiles: Shigella, Campylobacter, C. Difficile, G. Lamblia, Cryptosporidium, agentes virales (Rotavirus y Norovirus).

  • Hospitales, antibióticos: Clostridium Difficile

  • Piscinas: Giardia, Cryptosporidium Sp y Norovirus

  • Viajes en niños: E. Coli en sus diferentes formas.

Fisiopatología:

Las diarreas se producen por cuatro mecanismos fundamentales.

• Diarrea osmótica: solutos osmóticamente activos (sobre todo hidratos de carbono) arrastran agua al interior del lumen intestinal. PH en deposiciones es ácido (<5) y las sustancias reductoras son (+). El Sodio fecal es < 70 mEq/l. 105

• Diarrea secretora: secreción activa de cloruro y bicarbonato, con secreción pasiva de agua. PH en deposiciones es > 6 y las sustancias reductoras son (-). El Sodio fecal es > 70 mEq/l.

• Diarrea invasiva o exudativa: diarrea con moco, sangre y tenesmo, con inflación y ulceración de la mucosa ileocólica o cólica.

• Diarrea por alteración de la motilidad: por hiper o hipo motilidad (en este caso puede haber sobrecrecimiento bacteriano).

Diagnóstico:

Ante un lactante o niño con diarrea y vómitos agudos, se hace necesario una anamnesis y examen físico completo para poder diferenciar la infección intestinal de otras causas de vómitos o diarrea que se producen en enfermedades sistémicas: infecciosas (sepsis, infección urinaria, meningitis, neumonía), alergia e intoxicaciones alimentarias, oclusión intestinal, enfermedades del sistema nervioso central o enfermedades metabólicas.

Conviene, asimismo, valorar la gravedad de la deshidratación, si ésta existe:

• Deshidratación leve: 3 a 5% de déficit de líquidos. Cursa con sed, sequedad de mucosas y disminución de la diuresis.

• Deshidratación moderada: 6 a 8% de déficit de líquidos. Se acompaña de sed y sequedad de mucosa, además de irritabilidad, ojos hundidos, pliegue cutáneo (< 2 segundos) y marcada reducción del volumen urinario.

• Deshidratación severa: más del 9% de déficit de líquido. Se acompaña de letargia, disminución de conciencia, disminución de la sed, pliegue cutáneo (> 2 segundos) y enlentecimiento del llenado capilar.

• Shock: se acompaña de taquicardia, cianosis periférica por mala perfusión e hipotensión arterial.

Exámenes complementarios:

En nuestro medio, la mayoría de los episodios de diarrea son autolimitados y sólo causan síntomas leves, por lo que no es habitual la realización de estudios bioquímicos o microbiológicos. Existen kits comerciales diagnósticos disponibles para astrovirus, adenovirus, rotavirus y norovirus, siendo estos dos últimos más frecuentes. En lactantes y niños pequeños con diarrea sanguinolenta deben realizarse coprocultivos y antibiograma.

Los gérmenes de mayor pesquisa son: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium Difficile y E. Coli (E. Coli 0157:H7 se asocia a síndrome hemolítico urémico en niños menores de 6 años).

Si está en un centro hospitalario o con acceso a estudios bioquímicos, se debe investigar las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base si existen signos de deshidratación moderada a severa.

Los criterios de gravedad y las recomendaciones para iniciar un tratamiento hospitalario son: Shock, deshidratación grave (> 9% del peso corporal), alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.), vómitos persistentes o biliosos, problemas sociales que impiden el manejo adecuado en el domicilio, fracaso del tratamiento con soluciones de rehidratación oral (SRO) y sospecha de proceso quirúrgico.

Tratamiento

A.- Terapia de rehidratación oral

• Las SRO con 60-74 mEq/l de sodio y con osmolaridad reducida deben  usarse como terapia de primera línea para el tratamiento de niños con  diarrea aguda.

• En niños sin deshidratación, utilizar SRO 10 ml/kg por cada defecación, además de líquidos extras ad libitum.

• En deshidrataciones leves o moderadas con < 9% de déficit de líquidos, se emplean SRO. La deshidratación severa, en tanto, se trata con  soluciones intravenosas. En 2 a 4 horas se puede lograr la rehidratación  y pasar, posteriormente, a la terapia de mantenimiento con SRO. 

• Si existen vómitos, administrar 5 a 10 ml de SRO cada 2-3 minutos y  aumentar gradualmente las cantidades administradas cuando vayan cediendo los vómitos.

• En el caso de una deshidratación moderada, se rehidratará durante 4 a 6 horas con aportes de 50 a 100 cc/kg de peso, además de 10 ml/kg por cada defecación.

• En el caso de deshidratación hiperosmolar, la reposición se llevará acabo más lentamente (12 horas).

• En la fase de mantenimiento, se aportará un máximo de 150 cc/kg/d.

B.- Realimentación precoz:

Se reanuda la alimentación tras completar la fase de rehidratación (3-4 horas). Se debe continuar la lactancia materna a demanda, y aquellos con lactancia artificial introducir precozmente la alimentación con fórmula en las primeras 24 horas, ya que mejora el estado nutricional, disminuyendo la gravedad y duración de la enfermedad. Otras comidas habituales también deben reiniciarse tempranamente. Los preescolares y escolares deben recibir una dieta con hidratos de carbono complejos (arroz, papas, pastas, tostadas, plátano) y, posteriormente, vegetales, frutas y carne, evitando, en las primeras 72 horas, alimentos ricos en hidratos de carbono sencillos (refrescos, jugos, cereales cubiertos con azúcar, etc.). No se debe administrar alimentos muy grasos que disminuyan el vaciamiento gástrico.

C.- Medicamentos

• Zinc: numerosos estudios demuestran que los suplementos de  Zinc en dosis de 10 a 20 mg por 10 a 14 días, disminuyen la  gravedad y la duración de la diarrea en niños menores de 5 años. 

• Antibióticos: se recomiendan cuando hay síntomas de disentería (sangre y mocos en las heces), pero sólo si la enfermedad no se ha  resuelto cuando se disponga del coprocultivo y apoyo del  antibiograma. Empíricamente y en situaciones que no se disponga  de estos exámenes, podrán utilizarse Ceftriaxona en lactantes y  preescolares, y Ciprofloxacino en escolares.

• Probióticos: se utilizan en la prevención y tratamiento de la diarrea por antibióticos; la prevención de recidiva de la diarrea por C.  Difficile; la prevención de diarrea en la población general; pacientes  hospitalizados y en el tratamiento de la diarrea aguda.  La heterogeneidad de los estudios a veces no permiten conclusiones  definitivas para todas las indicaciones, pero los más estudiados y que  cumplen las funciones mencionadas son Saccharomyces Boulardi,  Lactobacillus GG y Lactobacillus Reuteri.

• Otros: Racecadotrilo, inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción antisecretora fisiológica. Su  utilización en combinación con SRO sería útil en reducir la duración  de la diarrea.

REFERENCIAS

1. Guía de práctica clínica ibero-americana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años Anales de Pediatría, Volumen 80, Extraordinario 1, Marzo 2014

2. Nutrición y enfermedades del aparato digestivo en niños. Editores: Dr. Alfredo de La Rosa Haro, Dr. Edgar Vásquez Garibay 2011, Nestec. Ltda., Suiza

3. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta analysis of randomized controlled trials  Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:483-90

4. Multicentre evaluation of reduced osmolarity oral rehydration salts solution. International Study Groupon Reduced osmolarity ORS solutions. Lancet. 1995;345:282-5

5. WHO/UNICEF Joint statement: clinical management of acute diarrhoea in children. The United Nations Children’s Fund/WHO Nueva York/Ginebra 2004.