Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Pediatría
Julio 2020
Enfermedad inflamatoria intestinal en pediatría, una revisión
Catalina Grez , Juan Cristóbal Ossa
Revista Médica Clínica Las Condes- 2019; 30(5) 372-382
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad
crónica que comprende la enfermedad de Crohn (EC), la colitis
ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada. La EC afecta desde la boca
hasta el ano y la CU afecta solo el colon, por otro lado, la colitis
indeterminada es aquella que no logra clasificarse en ninguna de
las dos anteriores y en este caso, es la evolución de la enfermedad
la que permitirá su diferenciación. Las implicancias que la
Enfermedad
inflamatoria intestinal pediátrica (EIIP) trae son particularmente
importantes dado efectos negativos en el crecimiento,
desarrollo y bienestar del niño.
Esta revisión entrega una puesta al día en los conceptos más relevantes de esta patología, para así ayudar al control y tratamiento de nuestra población con EIIP.
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de EII están aumentando a nivel mundial tanto en
países desarrollados como en desarrollo. Canadá tiene las
mayores tasas de incidencia de EII, siendo en adultos en Nueva
Escocia 54.6 x 100000, la prevalencia en pediatría ha aumentado
en un 50% en los últimos 15 años, haciendo notar un
aumento del 8% en los menores de 5 años. En Escocia se ha
visto un aumento en el diagnóstico de EIIP del 76% desde la
década del 90 y el diagnóstico, además, se realizó a edades
más tempranas. Un estudio realizado en Singapur en los
últimas dos décadas, demostró un aumento dramático de casi
10 veces en la incidencia media anual de EII pediátrica. Estos
cambios en la epidemiología se han asociado entre otros, a
cambios ambientales como la occidentalización de la sociedad.
Las tasas reportadas en la literatura son variables para la EIIP.
La incidencia por 100000 reportada va desde 2.4 en Texas
hasta 12.8 en Suecia. Un estudio realizado en Nueva Zelanda
registró una prevalencia puntual al 2015, para EII pediátrica,
de 21.7 por 100000 niños menores de 16 años, siendo 16.5
para CU y 3.3 para EC, este estudio demostró además diferencias
en las tasas de prevalencia para el norte y sur del país.
Actualmente no existen datos epidemiológicos de la realidad
de la EIIP en Chile. La mortalidad en la EIIP es rara, pero las
tasas acumuladas no son insignificantes, la mortalidad se
relaciona principalmente con infecciones, en particular en
pacientes con dos o más agentes inmunosupresores.
La EII se presenta en adultos y niños de todas las edades,
cerca de un 25% de EC y 20% de CU se presentan antes de los
20 años. El peak de inicio de la enfermedad es en la adolescencia
tardía, un 4% de la EII pediátrica se diagnostica antes
de los 5 años, pudiendo presentarse incluso antes del año
de vida. La presentación de la enfermedad en la niñez suele
ser más extensa fenotípicamente, puede tener un curso más
agresivo y con mayores complicaciones al compararlo con la
presentación de la adultez.
PATOGÉNESIS
En la patogénesis de la EIIP están involucrados defectos
genéticos e inmunes del paciente, que bajo la influencia
de factores ambientales resulta en una respuesta inflamatoria
crónica afectando a la microbiota comensal presente
en la mucosa intestinal. Un estudio de genética aplicada
ha descubierto más de 200 loci genéticos asociados
a EII. Dentro de los defectos genéticos identificados
están los genes de respuesta inmune innata y adaptativa
(NOD2, IBD5, ATG16L, IL23R entre otros) que codifican
para proteínas de reconocimiento bacteriano intracelular,
canales catiónicos, autofagia y señalética de la citoquina
IL-23, estos asociado a defectos inmunes en la integridad
de la barrera epitelial, la influencia del medio ambiente y
la microbiota intestinal terminan produciendo inflamación
crónica10 (ver figura 1). Especial valor en la patogenia tiene
la influencia del medio ambiente, algunas demostraciones
claras de esto es la concordancia genética entre gemelos
monocigóticos para la EII que es de un máximo de 50% y
por otro lado el rápido aumento de la tasa de incidencia
de EII no alcanza a ser explicada por cambios genómicos;
por último, pacientes que emigran de países en vías de
desarrollo a áreas desarrolladas adoptan la epidemiología
de la EIIP del país en que se establecen.
Figura 1. Patogenia de la Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica
Otros factores que se asocian al desarrollo de EIIP son el parto por cesárea, ausencia leche materna, uso de antibióticos en los primeros años de vida y la dieta rica en grasa, entre otros. Con respecto a la microbiota, existe evidencia en estudios animales con modelos de EII (ej. IL-10-/-) que ratones criados en áreas libres de gérmenes mantienen colon sano, pero desarrollan una colitis severa al exponerse al medio ambiente. Por otro lado, en pacientes con enfermedad perianal severa, la ileostomía que deriva la materia fecal, permite mejorar la inflamación perianal significativamente. Aún no se ha podido identificar un microorganismo causante de la enfermedad, pero si se han identificado algunas Escherichia coli adherente invasiva patógena, presentes mayormente en biopsias de resección intestinal ileal de pacientes con EC en que la enfermedad recurre. Estudios de secuenciación masiva han demostrado que tanto adultos como niños con EII presentan disbiosis, con una reducción general en la diversidad bacteriana; con disminución de los anaerobios obligados del phylum Firmicutes que son productores de butirato (Faecalibacterium prausnitzii) acompañado de un aumento de los facultativos anaerobios del phylum proteobacteria, en especial las Enterobacterias, siendo el mayor representante Escherichia coli. El concepto de disbiosis también se ha visto en otras enfermedades inflamatorias como obesidad, diabetes mellitus, autismo y cáncer de colon.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EII se hace en base a la historia clínica del
paciente, examen físico, laboratorio, imágenes y obligatoriamente se
requiere el estudio endoscópico y colonoscópico con biopsias. No
existe un criterio único ni patognomónico para diagnóstico de EC o
CU, por lo que se requiere un conjunto de condiciones para su
diagnóstico.
Presentación Clínica:
La EII se puede presentar con una gran
variedad de síntomas y signos tanto intestinales como
extraintestinales.
La CU se manifiesta clásicamente con dolor abdominal y diarrea con
sangre, mientras que la EC puede presentarse con dolor abdominal y
diarrea con o sin sangre y más característicamente con baja de peso
o retraso del crecimiento. Otros síntomas gastrointestinales que
pueden estar presentes son náuseas, vómitos, distensión abdominal,
aftas orales y el compromiso perianal que es exclusivo de la EC.
En la
Por sistemas
lo más frecuente es el compromiso articular, pudiendo presentar
artralgias, artritis periférica, espondilitis anquilosante, además,
puede haber osteoporosis. El compromiso ocular se puede manifestar
con uveítis o epiescleritis; el compromiso cutáneo con eritema
nodoso, pioderma gangrenoso, sindrome de Sweet y psoriasis. Hasta
un 50% de los paciente puede tener compromiso hepático durante el
curso de la enfermedad, con esteatosis, colelitiasis, colestasia,
hepatitis granulomatosa o asociarse a hepatitis autoinmune y
colangitis esclerosante primaria. Las manifestaciones pancreáticas
son poco frecuente, pero se ha descrito pancreatitis aguda y
crónica, pancreatitis autoinmune e insuficiencia pancreática.
La CU, en general, afecta exclusivamente al colon siendo la presentación más frecuente pancolónica. A diferencia de los adultos, solo un porcentaje menor de pacientes se limita al recto; además, se han descrito formas atípicas de presentación con compromiso colónico en parche, compromiso del tracto gastrointestinal superior como erosiones y pequeñas úlceras gástricas, duodenitis, esofagitis y también formas graves con compromiso transmural y úlceras profundas21. La EC puede afectar desde la boca hasta el ano y la localización más frecuente es ileocolónica.
Un grupo especial de
pacientes son los menores de 6 años o
Very Early Onset Inflammatory Bowel Disease (VEOIBD), en estos
al igual que lo descrito en edades mayores, lo más frecuente
es que sea una enfermedad de origen poligénico, pero se
ha descrito un subgrupo de pacientes con formas monogénicas
como el déficit de XIAP, defectos en la señalización de
IL-10, entre otros. En cuanto a la forma de presentación
hay hallazgos inconsistentes, se han descrito fenotipos más
severos, pero también se han descrito presentaciones más
leves al momento del diagnóstico y que podrían evolucionar
de forma más agresiva en el tiempo.
Laboratorio:
Frente a la sospecha de EII se debe realizar al
paciente un hemograma completo, proteína C reactiva (PCR)
y/o velocidad de hemosedimentación (VHS), enzimas hepáticas
y albúmina. En estos pacientes es habitual encontrar anemia,
leucocitosis, trombocitosis, hipoalbuminemia, disminución de
proteínas totales, elevación de transaminasas, elevación de
VHS y PCR; pero un laboratorio normal no es suficiente para
descartar el diagnóstico de EII.
La calprotectina fecal es una proteína que se encuentra
principalmente
en neutrófilos, tiene una acción protectora en
procesos inflamatorios, infecciosos y proliferativos. Su elevación
es un marcador de inflamación colónica, pero no es específico
de EII. Requiere una muestra de deposiciones, es simple
de obtener y útil para diferenciar trastornos funcionales de
trastornos orgánicos. Se utiliza para evaluar respuesta a
tratamiento
y en el seguimiento de la EII, pudiendo predecir el
riesgo de recidivas. La calprotectina normal es un indicador
de curación de la mucosa, valores de calprotectina <150 μg/gr
tiene un alto valor predictivo para curación mucosa. Otro
marcador fecal es la lactoferrina, es una proteína de neutrófilos,
sensible y específica para inflamación intestinal que, al igual
que la calprotectina, se ha utilizado en el diagnóstico y
seguimiento
de los pacientes con EII. La Calgranulina-C es también
un marcador fecal de inflamación, el cual sería más específico
que la calprotectina ya que es liberado por granulocitos activados.
Estudios recientes han demostrado que tendría características
similares a la calprotectina para predecir EII26. Pese a
que se han descrito una gran cantidad de marcadores fecales
de inflamación el único actualmente disponible y utilizado en
la práctica clínica es la calprotectina.
Del punto de vista serológico, los anticuerpos más utilizados
son los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos con patrón
de fluorescencia perinuclear o pANCA y anticuerpo anti
Saccharomyces cerevisiae o ASCA, entre otros. Estos tienen
un bajo valor predictivo para el tamizaje de EIIP. Su uso es
complementario y no de rutina, pero en ocasiones tendrían
un rol pronóstico, por ejemplo, niños con EC ASCA IgA/IgG (+)
tienen alta prevalencia de enfermedad de íleon terminal e
ileocecal y más riesgo de necesitar cirugía, pero, si un paciente
con EC es pANCA (+), es más probable que tenga pancolitis o
colitis izquierda respetando el íleon y con esto menor riesgo
de cirugía.
En niños con sospecha de EII es importante hacer el diagnóstico
diferencial con infecciones gastrointestinales, preferentemente
antes de realizar el estudio endoscópico. Es de utilidad realizar
coprocultivo, PCR y/o toxina para Clostridium difficile y
si está disponible, realizar PCR en deposiciones para diferentes
agentes infecciosos. El hallazgo de un agente infeccioso no
descarta que sea una EII ya que podría ser el gatillante de ésta.
Endoscopía:
La colonoscopía completa hasta íleon terminal con toma de biopsias escalonadas, es esencial para diferenciar EC de CU e identificar la localización y extensión de la enfermedad. La inflamación aislada de íleon y colon normal puede verse en un 9% niños con EC, de ahí la importancia de intentar siempre la intubación ileal29. La endoscopía también debe ser considerada de primera línea en el estudio de la EIIP. Hay trabajos que señalan que la ausencia de síntomas altos no elimina la posibilidad de tener una inflamación alta, es más, datos del registro de PIBD indican que la endoscopía ayudó a definir el diagnóstico en 10% niños con EIIP. La cápsula endoscópica también es una herramienta en el estudio de la enfermedad. Un estudio terciario demostró que la cápsula afectó el manejo y mejoró el outcome de pacientes con EIIP, sin embargo, tiene riesgo de causar obstrucción si hay estenosis y además, no permite la toma de muestras para biopsia, por lo que se considera como un estudio diagnóstico complementario.
Biopsia:
En la EC la histología se caracteriza por la presencia de granulomas no caseosos, lo cual es característico de la enfermedad, alteración focal de la arquitectura de las criptas (segmentaria o discontinua), inflamación crónica focal o en parches y preservación de la mucina en sitios activos. La ausencia de granulomas no descarta la EC, ya que solo están presentes en un 20-40% de los casos. En la CU la inflamación se limita a la mucosa. Se puede observar edema, congestión y aumento del número de células plasmáticas, hay distorsión de las vellosidades y criptas, daños sugerentes de cronicidad, presencia de agregados linfoides basales e infiltrado inflamatorio crónico y depleción de mucina en células caliciformes. Se puede observar criptitis, abscesos crípticos o destrucción de las criptas.
Imágenes:
Los distintos métodos imagenológicos entregan información valiosa para evaluar la ubicación, extensión y la gravedad de la enfermedad, así como para reconocer las complicaciones en el momento del diagnóstico y durante la evolución. Se debe evaluar, según disponibilidad y características de cada paciente, la mejor imagen a realizar.
- Ecografía abdominal:
La ecografía realizada por un radiólogo
infantil con experiencia en la patología es una herramienta
diagnóstica muy útil en el estudio inicial y seguimiento del
paciente. Se puede observar engrosamiento intestinal con hiperemia,
pared intestinal irregular, estrechamiento luminal, mesenterio
engrosado, peristalsis alterada, rigidez de asas, linfadenopatías,
colecciones o abscesos y se puede evaluar la vascularización de la
pared intestinal con el uso de doppler. Dentro de sus ventajas está
el bajo costo, ser ampliamente accesible, no requiere sedación, en
general es bien tolerada por los niños y no irradia, pero es
operador dependiente y no logra visualizar el tracto
gastrointestinal completo especialmente rectosigmoides. No requiere
preparación del paciente, pero el ayuno y el uso de contraste oral,
como una solución de polietilenglicol, mejoran el rendimiento del
examen.
- Tomografía computada (TC):
Las ventajas de esta técnica son un costo moderado y mejor acceso en comparación a la RM, permite evaluar el compromiso intestinal y extraintestinal, entrega imágenes en múltiples planos, es una técnica rápida que se puede realizar en pacientes gravemente enfermos. Una de sus principales complicaciones es la radiación y que puede requerir contraste oral y/o endovenoso. El contraste enteral utilizado puede ser agua o una solución de polietilenglicol, sorbitol o manitol, el cual puede ser administrado vía oral (enterografía) o por sonda nasoyeyunal (enteroclisis) dependiendo de la tolerancia del paciente, el contraste permite distender la pared intestinal entregando una visualización óptima de esta.
Estudios han demostrado que no habrían diferencias en cuanto a rendimiento para la enterografía al comparar con la enteroclisis. La TC con contraste nos puede mostrar engrosamiento de la pared intestinal, realce de la mucosa, depósito de grasa en la submucosa, edema, inflamación del mesenterio, adenopatías, pseudopólipos, vasa recto prominentes, se pueden observar complicaciones como fístulas, abscesos, estenosis y además permite estadificar la enfermedad.
- Resonancia magnética (RM):
La RM se ha ido convirtiendo en el método imagenológico de elección al momento del diagnóstico en EIIP. Permite evaluar el compromiso de todo el intestino, especialmente de intestino delgado el cual queda, en general, fuera del alcance endoscópico. Identifica cambios en la pared intestinal y complicaciones de la enfermedad como fístulas, abscesos, flegmones y estenosis. La RM es un buen indicador de actividad en la EC por lo que se está utilizando como un marcador de curación de la mucosa, tanto en niños como en adultos. Dentro de sus ventajas está el que no produce radiación ionizante, entrega imágenes de alta resolución en diferentes planos y además es útil para evaluar el compromiso extraintestinal como el compromiso de grasa mesentérica, linfonodos, líquido libre, entre otros. Como desventajas de este método está el alto costo, no está ampliamente disponible, en niños pequeños requiere sedación y requiere la administración de contraste el cual puede ser difícil de tolerar en niños pequeños. Al igual que en la TC el contraste puede ser administrado vía oral o por una sonda nasoentérica. El rendimiento de una enterografía por RM sería similar a la nterografía por TC, con la ventaja de no irradiar al paciente38.
- Tránsito intestinal o radiografía con Bario:
Pese a la aparición de técnicas como TC y RM se sigue utilizando en diagnóstico y seguimiento. Es una técnica ampliamente disponible y de bajo costo, no requiere sedación, permite una buena evaluación de la mucosa intestinal e identificar complicaciones como estenosis y fístulas. Como desventaja está la radiación y que no permite evaluar complicaciones transmurales ni extraluminales.
TRATAMIENTO
Clásicamente, el objetivo de tratamiento en la EEIP fue reducir los
síntomas, pero con el advenimiento de los biológicos que tienen la
capacidad de curar la mucosa, promover crecimiento y de esta forma
modificar la historia natural de la enfermedad, los nuevos objetivos
en el tratamiento de la EIIP son :
Eliminar síntomas y restaurar la calidad de vida.
Restaurar el crecimiento normal.
Eliminar las complicaciones.
El tratamiento actual tiene dos formas de enfrentamiento, el “top down” o “step up”. El step up se inicia con aminosalicilatos, corticoides, antibióticos o nutrición enteral y escala a inmunomoduladores, biológicos o cirugía si el paciente empeora. El top down se inicia con biológicos dada la severidad del cuadro y luego se desciende a drogas menos agresivas. Una vez que tenemos el diagnóstico debemos decidir en forma individual con cada paciente que tratamiento le ofreceremos de inducción y luego de mantención. La iniciativa STRIDE (Selecting Therapeutic Targets In Inflammatory Bowel Disease) propuso el término Target to treat, que incluye 12 recomendaciones como curación mucosa, mejora de la calidad de vida, restaurar el desarrollo puberal y crecimiento, entre otros.
La
Tabla 2
resume el tratamiento de
la EIIP, con las drogas usadas, sus dosis, efectos adversos y notas
de manejo.
Nutrición enteral:
La nutrición enteral exclusiva (NEE) se define como la que provee el 100% de calorías por fórmula líquida, y es tan efectiva como los corticoides en inducir la remisión clínica en niños con EC. La fórmula elemental no ha mostrado superioridad a las poliméricas por lo que ambas se pueden utilizar. La duración va de 8 a 12 semanas y entre sus ventajas está que carece de los efectos adversos del corticoide, promueve el crecimiento y produce curación de la mucosa.
Una de las desventajas que presenta es que debe ser estrictamente líquida, por lo que puede ser difícil de tolerar y muchas veces requerirá una sonda nasogástrica para alimentación nocturna40. Siempre después de la NEE se debe complementar o escalar a alguna droga que permita la mantención como un inmunomodulador o biológico.
Corticoides:
Sólo se deben usar para inducir remisión, sin embargo, un 50% de los pacientes se hará dependiente o requerirá cirugía. Su uso en remisión está limitado por los numerosos y conocidos efectos adversos de los esteroides. Si los pacientes necesitan un tiempo prolongado de esteroides o presentan dependencia, es de regla el paso a terapia de mantención con un inmunomodulador, biológico o cirugía. La Budesonida está formulada para su liberación en íleon o colon, presenta una primera metabolización hepática lo que limita sus efectos sistémicos y es capaz de inducir remisión en EC y CU pero no es efectiva en la mantención.
Aminosalicilatos (5-ASA):
Estas drogas ejercen un efecto anti-inflamatorio tópico en la mucosa intestinal. Pueden ser usados en CU leve a moderada para inducir remisión así como para la mantención. En EC no tienen rol en la inducción ni para la remisión, pero si puede usarse como terapia adyuvante si hay compromiso colónico. El compuesto original fue la Sulfasalazina pero fue dejada atrás por efectos adversos de la sulfa. Los nuevos 5-ASA logran mantener una buena concentración en el intestino sin efectos adversos. Existen preparaciones tópicas de gran utilidad para el manejo de proctitis o colitis distales que pueden usarse en complemento a la terapia oral.
Antibióticos:
Antibióticos como el ciprofloxacino y el metronidazol pueden utilizarse para la inducción en la enfermedad perianal fistulizante, especialmente cuando no se pueden iniciar inmunomoduladores si hay infección concomitante o necesidad de cirugía. La rifaximina logra inducir remisión en EC con enfermedad colónica.
Inmunomoduladores:
Las tiopurinas son inhibidoras de las purinas; azatioprina y su metabolito mercaptopurina (6-MP) son drogas de lento inicio de acción (10-12 semanas) pero muy efectivas en mantener remisión en EC y CU en niños. Dentro de sus efectos adversos se incluyen la mielosupresión, elevación de transaminasas y pancreatitis. Una manera de evitar los efectos adversos es medir la actividad de la enzima Tiopurina Metiltransferasa (TPMT) la que inactiva los metabolitos tóxicos de la Azatioprina. El paciente con baja actividad TPMT tiene riesgo de toxicidad elevada, entonces se debe iniciar tratamiento con dosis bajas del fármaco. Existe un leve aumento del riesgo de linfoma con el uso de inmunomoduladores vs población general (4.5 por 10000 pacientes año v/s 0.6 por 10000). El metotrexato es un inmunomodulador que puede ser usado en mantención en la EC luego de falla a tiopurinas, pero puede producir hepatotoxicidad, náuseas, mielosupresión y está contraindicado en el embarazo, además los pacientes deben recibir ácido fólico diario o semanal cuando están bajo tratamiento con este fármaco.
Biológicos:
La introducción de anticuerpos monoclonales contra Factor de necrosis tumoral (anti-TNF) revolucionó el tratamiento de la EII. Existen dos anticuerpos anti-TNF aprobados en niños: Infliximab y Adalimumab, estos pueden ser usados en infusión o subcutáneo respectivamente. El estudio REACH de niños con EC moderada a severa, mostró para Infliximab una respuesta de 88% y remisión de 56% a 1 año48. Similares tasas logró en CU, con 73% de respuesta y remisión de 39% a 1 año. Adalimumab también demostró tasas similares en EC moderada a severa activa.
La falla del tratamiento a anti-TNF puede resultar de una baja
concentración de la droga dada por una dosis inadecuada o por la
formación de anticuerpos, por lo que se recomienda una postura
proactiva con medición de niveles y anticuerpos lo cual se encuentra
disponible en nuestro país. Concentraciones de Infliximab entre 3 y
7 μg/mL se asocian con una buena respuesta clínica. El uso de
terapia combinada de Anti-TNF con azatioprina/6 MP o Metotrexato por
al menos 6 meses a 1 año previene la formación de anticuerpos, dando
mayor concentracion del fármaco y mejores beneficios a largo
plazo.
Los anti-TNF son superiores a las tiopurinas para producir curación de la mucosa además son las únicas drogas con la habilidad de curar las fístulas perianales en la EC. También mejoran el crecimiento en pacientes con retraso crecimiento. Por esta razón son de primera línea en niños con EC con úlceras profundas, enfermedad perianal, falla crecimiento, osteoporosis y compromiso panenterico. En CU aguda grave, los anti-TNF son de segunda línea cuando hay falla a corticoides al quinto día de tratamiento.
Desde el año 1996 se han reportado casos de linfoma hepatoesplénico
de células T con alta mortalidad, esto en hombres con EII tratados
con anti-TNF y tiopurinas. Hasta la fecha se han descrito unos 40
casos, todos habían recibido combinación de anti-TNF y tiopurina, o
solo tiopurina y ninguno recibiendo unicamente anti-TNF, de esta
manera se debe evaluar la elección de terapia combinada en hombres
jóvenes considerando riesgos y beneficios55.
Los efectos adversos a los biológicos son reacciones a la infusión o
de la inyección. Elevan el riesgo de infección por hongos,
micobacterias y virus. Todos los pacientes deben ser estudiados para
infección latente de micobacteria antes de iniciar anti-TNF. Así
mismo se deben chequear títulos de varicela, virus hepatitis B y
esperar al menos 4 semanas de la administracion vacunas vivas para
su inicio.
Cirugía:
La cirugía es una alternativa terapéutica para CU y EC en niños. En CU refractaria a tratamiento médico, la colectomía total con pouch ileal con anastomosis al ano realizada en un centro especializado y por cirujanos entrenados en la técnica, resulta ser curativa para la CU. Niños con este procedimiento tienen buen resultado a largo plazo y tienen una buena calidad de vida que no difiere de la población general. En EC la inflamación transmural con complicaciones como fístulas, abscesos y estenosis puede requerir cirugía. Hay que destacar que la recurrencia de la EC es alta post cirugía (ejemplo resección ileocólica) hay estudios que muestran que la azatioprina no previene las complicaciones, siendo actualmente los biológicos una alternativa para evitar la recurrencia post procedimiento.
SEGUIMIENTO
En el seguimiento de la EIIP, se cuenta con escalas que incorporan
variables clínicas y de laboratorio, en algunos casos nos dan una
referencia del estado de actividad de la enfermedad. Actualmente en
pediatría se cuenta con el Pediatric Crohn Disease Activity Index (PCDAI)
en EC58 y el Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) en
la CU (ver
Además de la evolución clínica debemos poner atención a deficiencias
nutricionales y de micronutrientes. La pérdida de sangre, la
malabsorción intestinal, mala ingesta e inflamación presentes
frecuentemente en esta patología, puede llevar a deficiencias de
hierro, folatos, vitamina B12 y vitamina D. Respecto esta última y
su sabido rol en la inmunidad se recomienda mantener niveles de 25
OH vitamina D > 30 ng/mL60.
Otro punto importante a considerar es el crecimiento, un 40% de niños con EC y un 10% con CU tendrán falla de crecimiento por factores ya nombrados, y los corticoides son un factor clave a considerar. Debemos evaluar en cada visita peso y talla junto a la velocidad de crecimiento. En pacientes con EIIP y falla crecimiento, pubertad retrasada, uso prolongado de corticoides o inflamación severa se recomienda realizar una densitometría ósea y suplementar entre 1000 a 1600 mg calcio con 800 a 1000 UI de vitamina D al día.
Dado la inflamación crónica pacientes con EC y CU tienen un riesgo
aumentado de cáncer de colon. Estudios poblacionales de pacientes
con CU la incidencia de cáncer de colon es 13 por 1000 pacientes y
se recomienda que en pediatria luego de 7 a 10 años del diagnóstico,
iniciar screening cada 1 a 2 años.
Por último, la EII puede
afectar muchas áreas del funcionamiento psicosocial del niño o
adolescente. Tienen mayor riesgo de depresión, ansiedad, problemas
sociales, mala calidad de vida y dificultades relacionadas con
el funcionamiento escolar. Además
pueden tener una disfunción familiar importante, pudiendo
afectar a padres y hermanos del paciente quienes frecuentemente
reportan angustia la cual suele acentuarse durante los períodos de
brote de la enfermedad. Es importante evaluar de qué manera
el paciente y su familia enfrentan la enfermedad y debemos estar
atentos a la presentación de los problemas descritos para intervenir
de forma oportuna y derivar en caso de necesidad.
CONCLUSIÓN
La EIIP se puede presentar a cualquier edad pediátrica con un
compromiso más extenso que en adultos y de curso en ocasiones más
agresivo. El diagnóstico oportuno y la elección de tratamiento
individualizado por especialistas es crucial, así como la
monitorización del desarrollo y crecimiento del niño durante toda la
edad pediátrica, y de la minimización de efectos adversos de la
terapia.