Alimentación del prematuro

Octubre 2015

Alimentación Parenteral del Prematuro en las primeras 72 horas

Dra Patricia Alvarez Cantwell

Objetivo :   

• Estandarizar la indicación de alimentación parenteral durante las primeras 72 horas de vida de pacientes prematuros <1500 g con consideraciones especiales para el < 1000 g

Alimentación enteral

• Ver protocolo de Alimentación Enteral.

• Iniciar alimentación con leche materna exclusiva lo antes posible si el paciente se encuentra estable en dosis de estímulo enteral.

• Mantener en régimen 0 sólo en caso de gravedad, PEG severo < p3 con antecedentes de doppler alterado por 48 horas

Alimentación parenteral

Principios Generales

• Debe iniciarse lo antes posible después del nacimiento para minimizar el catabolismo y mejorar los resultados en crecimiento, secuelas y neurodesarrollo.

• Utilizar vía venosa central umbilical localizado en vena cava inferior hasta por 10 días y luego cambiar a catéter percutáneo.

• La osmolaridad de la solución parenteral por vía periférica no debe superar los 750 mOsm/L. Por vía central pueden llegarse a niveles de 1350 mOsm/L

• La nutrición parenteral tiene riesgos importantes, sobre todo después de los 10 días de uso, por lo que la usaremos en menores de 1500 g como principio general. Casos especiales quedarán a criterio del equipo.

Recomendaciones específicas de aporte parenteral

Paciente menor de 1.000 grs

• Iniciar aminoácidos antes de las primeras 2 horas de vida, partiendo con 1.5 a 2 g/k/d asociado a un adecuado aporte de glucosa con SG 12.5% para no sobrepasar un volumen inicial de 80 a 90 cc/k. Esta recomendación es sólo si no es posible iniciar de inmediato ALPAR completa en cuyo caso, los aportes son mayores.

• Si se prepara ALPAR completa:

  • Proteínas:

    • 3 g/k/d con el objetivo de llegar a 4- 4.5 g/k/d al 3 ó 4 día.

    • La relación deseable es de 25 calorías no proteicas/gramo de proteínas ó 2 a 3 mg/k/min de glucosa por gramo de proteínas.

  • Lípidos: 1.5 a 2 g/k/d con el objetivo de llegar a 4 g/k/d

  • Glucosa: 

    • Carga de glucosa de 6 a 10 mg/k/min y monitorizar valores de glicemia.

    • Si hay hiperglicemia con glucosuria, disminuir las cargas de glucosa sin bajar de 3 mg/k/min.

    • Considerar uso de insulina en caso de persistencia de glucosuria con glicemias >250 mg/dl a pesar de baja de carga

  • Calcio/Fósforo:

    • Al usar cargas altas de proteínas hay riesgo de hipofosfemia por lo que éste debe aportarse en forma precoz.

    • La relación ideal Ca/P es de 1.3:1, pero puede usarse 1:1 para privilegiar el aporte de P al inicio.

  • Electrolitos:

    • Iniciar aporte de Na y K de acuerdo a tabla, pero monitorizar la aparición de acidosis metabólica hiperclorémica si el aporte de cloro es mayor a 6 mEq/k/d.

    • Si el aporte de Na supera los 4 mEq/k/d debe usarse acetato de Na para prevenir esta complicación.

Paciente de 1.000 a 1.500 g

• Indicar nutrición parenteral en forma similar al menor de 1000 g : con inicio precoz y aportes adecuados de energía y proteínas

• En este grupo, es importante iniciar alimentación enteral lo antes posible y fortificar la LM al alcanzar los 60 cc/k/d

Laboratorio para control de alimentación parenteral

• Glicemia y Glucosuria dos veces al día en los primeros 3 a 5 días.

• ELP una o dos veces al día en los primeros 2 a 5 días.

• Fosfemia y calcemia al segundo y al 5 día. Luego, dos veces por semana.

• Triglicéridos dos veces por semana. Ver más abajo recomendaciones de manejo de hipertrigliceridemia.

• NU y uremia no son indicadores sensibles del estado nutricional en los primeros días.

Tabla N° 1 .- Manejo de Lípidos según Triglicéridos plasmáticos

Bibliografía

1. Riskin, A., Hartman, C. & Shamir, R. Parenteral Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants. Isr. Med. Assoc. J. 17,310–5 (2015).

2. Klaus and Fanaroff’s Care of the High-Risk Neonate 6th edition. 2013