56.- Traslado neonatal

El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in útero, sin embargo no todos los problemas pueden detectarse a tiempo para decidir un traslado materno. Un 30 a 50% de estos se pueden generar durante el parto o en periodo neonatal inmediato. Por ello es necesario disponer de un programa de traslado neonatal.

Traslado Neonatal es un Sistema organizado para trasladar un recién nacido (RN) de alto riesgo que requiera algún procedimiento diagnóstico y/o terapéutico desde el hospital de origen o Emisor , a un centro de mayor complejidad ( Hospital Receptor) .

El objetivo es disminuir la morbimortalidad neonatal a través de una atención oportuna y especializada en aquellos pacientes gravemente enfermos.

El traslado debe realizarse en forma óptima, de modo tal que no signifique un deterioro adicional a la condición del paciente.

Es el transporte de la madre desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la asistencia al recién nacido a otra de un nivel superior.

Traslado Neonatal

El transporte neonatal es el desplazamiento del recién nacido desde el centro emisor al receptor.
El traslado Neonatal tiene un sentido mas amplio comprende la decisión del traslado , su valoración , búsqueda de un hospital receptor adecuado , estabilización , transporte e ingreso en el centro receptor.
Por lo tanto es fundamental la comunicación y coordinación entre el centro que traslada al recién nacido y el que recibe .
La decisión del transporte depende de varios factores que incluyen la posibilidad de atención continuada durante la 24 horas , personal médico y de enfermería, terapia respiratoria , material, soporte de radiología y de laboratorio. ·

Indicaciones

Distres respiratorio de cualquier causa ( membrana hialina, aspiración de meconio, hernia diafragmática congénita , hipertensión pulmonar persistente, etc) que no pueda ser manejado en el centro emisor.
Apneas persistentes
Prematuridad ( los recién nacidos de muy bajo peso deben ser atendidos en un centro neonatal nivel 3
Asfixia perinatal grave
Convulsiones neonatales
Sospecha de cardiopatía congénita
Patología quirúrgica
Sospecha de infección ( sepsis , meningitis )
Shock
Trastorno metabólico ( acidosis persistente, hipoglicemia refractaria
Trastorno hematológico
Cualquier patología que necesita cuidados intensivos complejos (diálisis peritoneal, drenaje ventricular, drenaje toráxico o abdominal, exanguíneotransfusión, hemofiltración , ECMO, etc)
Cualquier recién nacido que " no va bien " por motivo no claro
Cada centro debe tener claro su nivel o capacidad asistencial , para decidir el traslado al centro receptor, siendo igualmente importante el transporte de retorno , cuando el motivo de traslado se ha resuelto antes del alta a domicilio.
Considerar el traslado de la madre al centro receptor cuando este en condiciones.
Estudios están evaluando ventajas de traslado con método canguro.

Organización del sistema de transporte.

Sistema de comunicaciones: es vital en el éxito de un traslado; requiere de un centro coordinador, un staff disponible las 24 horas del día y un sistema de información y registro eficientes.
Personal capacitado: constituido por un médico coordinador, capaz de aceptar o rechazar una solicitud de transporte y a su vez sugerir manejo inicial para la estabilización del RN; médico de transporte quien debe tener experiencia en cuidado intensivo neonatal para coordinar la estabilización, manejo y monitorización del paciente durante el traslado; matrona de transporte con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado de un RN críticamente enfermo , paramédico de transporte y personal de movilización.
Equipamiento e insumos:
- Incubadora de transporte con batería autónoma y conexión a red eléctrica fija y móvil.
- Ventilador mecánico incorporado (sistema de ventilación manual y aspiración).
- Cilindros de oxígeno y aire comprimido incorporados.
- Monitor de signos vitales y saturación.
- Bombas de infusión continua.
- Equipos y accesorios para vías venosas o arteriales g) Tubos endotraqueales
- Equipos para drenaje pleural.
- Insumos y fármacos debidamente ordenados, protegidos e identificados.
- Elementos básicos de apoyo: alargadores, enchufes, extensiones de aire y oxígeno de acople rápido.
- Sistema de registro: formularios para registro de datos clínicos y administrativos.
Vehículo de transporte (aéreo y/o terrestre): amplio, con adecuada iluminación, sistema de calefacción y/o aire acondicionadci, sistema de fijación para la incubadora de transporte, sistema de comunicaciones, equipada con balones de oxígeno y aire comprimido, con enchufes para conexión a baterías de vehículo, con sistema de soporte para fleboclisis y cinturonesde seguridad para los miembros del equipo.

Consideraciones especiales respecto al transporte aéreo.

A mayor altura disminuye la presión barométrica lo cual disminuye la presión parcial de oxígeno, por lo que deben realizarse los ajustes necesarios en la Fi02 para lograr saturaciones adecuadas.
A una temperatura constante, a medida que disminuye la presión barométrica, aumenta el volumen del gas en forma proporcional (Ley de Boyle). Importante en casos de escape aéreo (drenaje de neumotórax) y de distensión abdominal (descompresión gástrica).
Impactos de fuerza de aceleración y desaceleración : RN con compromiso hemodinámico debe viajar con su cabeza orientada hacia la parte posterior de la aeronave y a la inversa RN con daño hipóxico- isquémico ó HIC lo hará con su cabeza orientada hacia la parte anterior.

Definición de responsabilidades de los equipos profesionales

Responsabilidades de Equipo del centro emisor o referente.
- Aporta antecedentes del RN (diagnósticos presuntivos y severidad del cuadro) e informa exámenes y tratamientos efectuados.
- Responsable del manejo y estabilización del RN hasta que se haga efectivo el transporte. .
- Obtiene el consentimiento informado de los padres para procedimientos y traslado.
Responsabilidades del Equipo del centro asistencial receptor.
- Sugiere indicaciones preliminares vía telefónica.
- Informa sobre trámites administrativos para la admisión del RN.
- Coordina las acciones con el equipo de transporte neonatal.
- Prepara la unidad de UCI neonatal para la recepción del paciente.
- Coordina las evaluaciones de sub-especialidad si corresponde.
Responsabilidades de Equipo de transporte neonatal.
- Preparación para el transporte
- Verifica que el equipamiento esté completo y funcione adecuadamente.
- Incorpora equipos e insumos de acuerdo a los requerimientos individuales.
- Conecta equipos y monitores a red de energía (fija y móvil).
- Programa temperatura de la incubadora de acuerdo a antropometría.
- Verifica adecuada disponibilidad de registros necesarios.
Evaluación inicial y estabilización del RN
- Verifica identificación del RN al llegar.
- Controla estabilización térmica del RN
- Verifica permeabilidad de vía aérea y condición respiratoria.
- Controla y/o instala accesos vasculares.
- Evalúa condición hemodinámica e índica medidas de estabilización.
- Realiza descompresión gástrica prevía al traslado.
- Efectúa procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en caso necesario.
- Traslada e inmoviliza a RN en incubadora de transporte.
- Informa a los padres sobre situación del RN y el sistema de traslado.
- Informa hora de salida y requerimientos especiales al centro de referencia.
Estabilización del recién nacido
- Todo paciente que requiere ser traslado debe estar estabilizado , que se define como :
  - via áerea permeable con adecuada ventilación
  - Frecuencia cardiaca 120-160 por minuto
  - T ax 36,5-37 exceptuando paciente que ingrese a protocolo de hipotermia por asfixia (ver guía)
  - Parámetros metabólicos corregidos ( glícemia, equilibrio ácido base)
  - Problemas especiales en tratamiento ( hipotensión, neumotórax, infección)
- Para la estabilización del recién nacido se debe considerar el ABC de la reanimación (A= vía aérea permeable; B= respiración C= circulación )
- También se debe considerar el acrónimo de traslado= STABLE (sigla en ingles):
  - S =Sugar/azucar , un recién nacido enfermo que requiere traslado habitualmente no esta con alimentación enteral, por lo que requiere hidratación endovenosa. Aportar suero glucosado 10% , mantener glicemia mas de 40 a 90 mgrs/dl y tratar hipoglicemia con bolos de suero glucosado 10% 2 mi /kg de peso .
  - T : temperature/temperatura: mantener rango de T ax 36,5-37 exceptuando paciente que ingrese a protocolo de hipotermia por asfixia (ver guia).
  - A : Artificial breathing/ Respiración artificial: Evaluar esfuerzo respiratorio, retracciones ,color , perfusión y necesidad de oxígeno.
    - Intubar si
      - presencia de distres respiratorio grave
      - persiste la cianosis a pesar de ventilación con ambú
      - se prolonga la ventilación con ambu y existe habilidad en intubar
      - si ph menor de 7 ,2
      - Hernia diafragmática
  - B: Blood presion/presión arterial: Las causas mas frecuentes de hipotensión son Hipovolemia o Shock cardiogénico o Séptico. Las intervenciones mas adecuadas son :
    - Hipovolemia y anemia=transfundir sangre completa o glóbulos rojos
    - Hipovolemia sin anemia = suero fisiológico
    - Shock cardiogénico= volumen, dopamina o dobutamina
    - Shock séptico= lo anterior mas antibióticos
- L: Laboratory work/ exámenes de laboratorio: Hemograma y PCR, cultivo de sangre, glicemia y gases arteriales
- E: Emotional suport/apoyo emocional: Mostrar al bebe antes de partir, preguntar a los padres si desean que se tome alguna foto del recién nacido , animarlos a que toquen al bebe, informarles como deben comunicarse con el centro receptor, aclarar las dudas a los padres sobre el traslado y las causas del traslado
Responsabilidad del equipo de Atención del recién nacido durante el traslado :
- Verifica conexión adecuada de los equipos a red de energía móvil o fija.
- Mantiene observación directa y monitoreo continuo del RN.
- Promueve condiciones de asepsia durante el traslado.
- Realiza atenciones y procedimientos de urgencia en caso necesario.
- Controla velocidad y temperatura del vehículo.
- Avisa momento de llegada y condición del RN al equipo receptor.
Admisión del paciente al centro receptor :
- Colabora en el ingreso del RN.
- Completa registros (ficha de transporte, formulario de incidentes, etc.).
- Verifica limpieza y desinfección de los equipos utilizados.
- Controla reposición de fármacos e insumos utilizados.
- Verifica recarga de balones, baterías de incubadoras y monitores.
- Se informa sobre condición actual del RN al centro de referencia y a sus padres.
Informe y hoja de asistencial del transporte
- Debe confeccionarse la hoja de traslado para el centro receptor , donde se consideren datos relevantes como:
  - Identificación del paciente (nombre, fecha y hora de nacimiento )
  - Características del centro emisor
  - Antecedentes obstétricos , evolución del embarazo y parto
  - Apgar, edad gestacional, antropometría
  - Medidas terapeúticas y evolución hasta el momento del traslado incluyendo signos vitales, tipo de soporte respiratorio (oxígeno, ventilación asistida) datos de laboratorio ( glucosa, calcio, hematocrito , gasometría ) y tipo de accesos vasculares
  - Motivo del traslado
- Consentimiento informado y mantener continua información con la familia

Protocolo de Traslado

Frente a la necesidad de interrupción de un embarazo de riesgo y sin cupo en Neonatología, se establece lo siguiente:
- El Residente Neonatólogo debe comunicarse con UGCC , de Santiago. Santiago.
- Fono: 249982 (teléfono Red MINSAL) para solicitar cupo UCT.
Obtenido el cupo se deberá trasladar, según corresponda:
- Paciente con embarazo menor o igual a 29 semanas : debe trasladarse a la madre con feto in útero, al sitio asignado por UGCC y comunicarse Obstetra con Obstetra.
- Paciente con embarazo mayor a 29 semanas, trasladar un recién nacido estable o con apoyo ventilatorio mínimo.
En caso de traslado madre con feto in útero, debe adjuntarse la siguiente documentación:
- Carta de Resguardo para la madre confeccionada por Obstetra, tres ejemplares:
  - Uno para el hospital que recibe
  - Otro para la ficha clínica
  - El tercero queda en la Dirección.
- Carta de Resguardo del Recién Nacido confeccionada por Neonatóloqo de turno, cuatro ejemplares.
- Las cartas de resguardo las firmas el Director el horario hábil y el jefe de Turno de la UEA en horario no hábil y festivos.
Traslado de Recién Nacido:
- Cuatro ejemplares de carta de resguardo:
  - Para Hospital receptor.
  - Para la Dirección.
  - para el Servicio Neonatología.
  - Para Sra. Gina Peirano.
- Adjuntar Epicrisis con datos del niño que se traslada
- Anotar traslado en libro de entrega de turno.