48.- Sindrome de abstinenci neonatal a drogas (SAN)
Abril 2015
48.- Sindrome de abstinencia neonatal a drogas
Dra Andrea Escobar Apel.
El consumo de ciertas drogas durante el embarazo puede causar problemas durante el mismo (RCIU, aborto, malformaciones) pero también signos de toxicidad aguda o de abstinencia en el recién nacido. Ante consumo prolongado se pueden generar secuelas en el desarrollo a largo plazo. Hasta 4,5% de las embarazadas ha reconocido consumo de sustancias ilegales, mientras que un 12% ha consumido alcohol en forma importante durante el primer trimestre, y un 15% ha consumido tabaco. Una variedad de drogas se ha ligado a la aparición de síntomas neonatales, ya sea por toxicidad o abstinencia (Tabla 2).
Otras, en cambio, no han logrado demostrar casualidad, como en el caso de la cocaína y metanfetaminas, donde los efectos encontrados en el RN corresponderían a los de la droga (aún) circulante. Finalmente, drogas como la marihuana no han demostrado ser causa de problemas en el recién nacido inmediato, pero sí en el desarrollo a futuro.
La causa más frecuente de SAN es la exposición in útero a opioides. De las madres consumidoras habituales (>1mes) entre un 55 y 94% delos recién nacidos presentarán el síndrome.
Clínica
La presentación clínica del SAN varía en función del opioide consumido, momento del consumo, metabolismo materno, tasa de transferencia placentaria al feto, metabolismo placentario, metabolismo y excreción del RN, entre otros.
Debido a la distribución de los receptores opioides, los síntomas son fundamentalmente de irritabilidad del SNC, hiperreactividad autonómica y disfunción gastrointestinal . Estos pueden exacerbarse por estímulos ambientales o hambre. En el caso de la heroína los síntomas comienzan a las 24 horas del nacimiento, mientras que en la metadona el inicio ocurre entre 24 y 72 hrs de vida. Sin embargo, en ambos casos puede retrasarse hasta 1 semana, por lo que algunos síntomas podrían presentarse posterior al alta. En el caso de los prematuros, la incidencia de SAN es menor, debido a la inmadurez del SNC, como posiblemente a un menor tiempo de exposición. La herramienta recomendada actualmente para la evaluación clínica del SAN, es el Score de Finnegan de Abstinencia Neonatal Modificado (Anexo III). Aunque el punto de corte a utilizar es aún motivo de controversia, lo más usado como límite es sobre 8.
Diagnóstico
Ante una historia sospechosa (antecedentes maternos y perinatales) se debe efectuar una anamnesis dirigida, que evalúe cabalmente el entorno y la situación psicosocial de la madre y su familia. Dado que muchas veces el consumo de estas sustancias no es reconocido y ante la sospecha clínica, se debe obtener una muestra materna o del recién nacido para estudio. Las más usadas son sangre y orina, aunque también se han realizado pruebas en meconio inicial y en pelo. Este examen debe ser realizado con consentimiento de los progenitores. Siempre se deben excluir otras condiciones que pueden semejar el SAN, como infecciones o problemas metabólicos.
Tratamiento
Los RN con SAN deben ser vigilados, por lo que deben ser hospitalizados. La duración de la hospitalización, en casos confirmados, es de entre 4 y 7 días, siendo recomendable controles posteriores estrictos, principalmente en casos de aparición tardía posible, como en las benzodiazepinas. Como base del tratamiento se debe proveer un ambiente tranquilo, con poca luz y sonidos. Se debe mantener una adecuada contención física y atender precozmente las necesidades del RN. La alimentación debe ser fraccionada y frecuente. El objetivo del tratamiento es mantener el confort del bebé, asegurar su adecuada hidratación y nutrición (recordar riesgo de vómitos y diarrea) sueño adecuado, e iniciar su integración social.
Es de suma importancia descartar otras patologías asociadas a las posibles conductas de riesgo materno (Ej VIH hepatitis B-C). La mantención de la lactancia materna se recomienda solamente ante casos donde se asegura el ingreso a un programa de seguimiento y vigilancia especializado, ya que en madres que reciben dosis de sustitución con metadona, el traspaso por la LM hacia el lactante es mínimo.
El tratamiento farmacológico se reserva para aliviar síntomas moderados a severos de SAN, como fiebre, baja de peso o convulsiones, en un paciente que no responde al manejo ambiental. Si bien el SAN puede poner en riesgo la vida, este es autolimitado, mientras que tratar el síndrome implica prolongar el tiempo de exposición a la droga, e interfiere con el apego al mantener al niño hospitalizado. La evidencia actual es de regular calidad, y solamente respalda la terapia farmacológica para aliviar los síntomas agudos, no aún para los efectos a largo plazo. Además, es posible que el uso de fármacos estimule su administración por parte de la madre para calmar cualquier disconfort o conducta molesta del RN.
Las alternativas más usadas son la morfina y la metadona . El fenobarbital es la droga más usada como segunda línea, ante falla de los opioides. Otros, como el diazepam, se han dejado de lado por su falta de eficacia. Finalmente, la clonidina es un agente que ha comenzado a utilizarse con futuro prometedor.
Tabla : Manejo farmacológico del SAN
Droga
Dosis inicial
Incremento
Máximo
Morfina oral
0,04 mg/kg cada 3-4 hrs
0,04 mg/kg/dosis
0,2 mg/kg/dosis
Metadona oral
0,05-0, 1 mg/kg cada 6 hrs
0,05 mg/kg/dosis
Para efecto
Clonidina oral
0,5-1 ug/kg cada 3 -6 horas
No estudiado
1 ug/kg cada 3 hrs
Anexo III