45.-  Reanimación cardiopulmonar

Abril 2015

45.-  Reanimación cardiopulmonar

 

 Dr Eduardo Ahumada Ortiz

 

 

Introducción:

• La Asfixia representa cerca del 23% de las aproximadamente 4 millones de muertes neonatales que ocurren cada año en todo el mundo.

• Muchos recién nacidos (RN ) se van a beneficiar mediante un uso mas generalizado de las técnicas de reanimación.

• Un 10% de los RN requieren cierta asistencia para comenzar a respirar, menos 1 % necesita importantes maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

• La acción más importante y efectiva en la reanimación neonatal es la ventilación de los pulmones.

Objetivos Fisiológicos de la RCP:

• Expansión pulmonar a través de vía aérea libre

• Aumento de PaO2 asegurando una adecuada ventilación de los pulmones

• Obtener un buen gasto cardiaco

• Asegurar un bajo consumo de oxígeno

 

Preparación para la RCP:

• Anticipar la necesidad de reanimación

• Adecuada preparación del personal y de equipamiento

  • calor radiante funcionando

  • equipo de reanimación disponible y en buenas condiciones

  • al menos una persona calificada en reanimación presente y otra persona fácilmente accesible, capaz de realizar una reanimación avanzada ..

• Frente a todo nacimiento se debe hacer 3 preguntas

• ¿ ES DE TÉRMINO? ¿ RESPIRA O LLORA? ¿ TIENE BUEN TONO ?

• Si a alguna de ellas se responde NO , se debe iniciar la RCP, si la respuesta a todas es SI , se inician los Cuidados de Rutina

 

Puntos a considerar

• En toda RCP, los 6 puntos a considerar son :

  1. Pasos iniciales de la RCP

  2. Uso de dispositivos de reanimación para ventilación con presión positiva ( VPP )

  3. Compresiones torácicas

  4. Intubación e.ndotraqueal e inserción de máscara laríngea

  5. Medicamentos

  6. Reanimación en recién nacidos prematuros

 

a.- Pasos iniciales en la reanimación

• Proporcionar calor

• Despejar la vía aérea si es necesario Secar

• Estimular

• Posición de olfateo

• Una vez efectuado los pasos iniciales se debe evaluar dos situaciones clínicas :

• ¿ FC < 100 lpm o el RN se encuentra en Gasping o Apnea ?

  • Si la respuesta es NO y RN tiene dificultad respiratoria o cianosis persistente se debe despejar la vía aérea , monitoreo de Saturación de oxígeno, administración oxígeno flujo libre y considerar CPAP .

  • Si no presenta dificultad respiratoria va a cuidados de rutina.

  • Si a algunas de ellas , la respuesta es SI, se debe iniciar la Ventilación a presión positiva

 

b.- Ventilación a presión positiva (VPP )

• Para lograr V V P  el equipo a utilizar puede ser : Bolsa autoinflable, resucitador pieza en T o bolsa anestésica .

• Cuando se inicie la ventilación se debe monitorizar la saturación de oxígeno ; la concentración de oxígeno dependerá del valor de saturación según minutos de vida ( ver tabla )

• Recordar que en el recién nacido de término se inicia la RCP a una concentración de oxígeno de 21%. Para recién nacido pretérmino menor de 32 semanas se debe iniciar con de 30-40%. Cuando se inicie masaje cardiaco en la RCP la Fi02 debe ser 100%

• Durante la etapa inicial de la reanimación neonatal, las respiraciones deben administrarse a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minutos. Esta frecuencia se logra usando una regla nemotécnica de ventilo (aprieto la bolsa) , dos- tres (suelto bolsa)

• Los signos que se deben evaluar para asegurarnos que la VPP está siendo efectiva son :

  • Rápido aumento de la FC

  • Movilidad del tórax

  • Sonidos audibles bilaterales, auscultando en la zona axilar

  • Mejoría en la saturación de oxígeno

• Luego de iniciar la VPP si la frecuencia cardiaca no mejora rápidamente ( dentro de las primeras 5 a 10 respiraciones ) aplicar MRSOPEA :  se hacen los pasos correctivos para asegurarnos una VPP efectiva, se evalúa en forma continua la Frecuencia cardiaca y si ésta es < 60 lpm  se debe :

  • Considerar intubación

  • Compresiones cardiacas coordinadas con VPP

 

c.- Compresiones torácicas

 

• La compresiones torácicas están indicadas siempre que la frecuencia cardiaca permanezca por debajo de los 60 latidos por minuto , pese a por lo menos 30 segundos de ventilación con presión positiva efectiva.

• El masaje cardiaco debe efectuarse siempre en coordinación con la ventilación a presión positiva , para lo que se requiere mínimo de dos persona , una que efectúe el masaje y la otra que efectúe la VPP.

• El punto anatómico para efectuar el masaje es el tercio inferior del esternón que se encuentra entre el apéndice xifoides y una línea imaginaria trazada entre los pezones.

• La forma de efectuar el masaje cardíaco puede ser de dos formas:   

  • Técnica del pulgar : es la de elección. Se utilizan los dos pulgares para deprimir el esternón mientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen la columna

  • Técnica de 2 dedos: se usan las puntas del dedo medio y del índice o anular de una mano para comprimir el esternón mientras la otra mano se usa para sostener la espalda del bebe.

• Con los dedos y las manos en posición correcta, se utiliza presión suficiente para deprimir el esternón a una profundidad de aproximadamente 1 /3 del diámetro anteroposterior del tórax y luego se libera la presión para dejar que el corazón vuelva a llenarse .

• La frecuencia que se utiliza cuando se efectúa masaje son : 90 compresiones cardiacas y 30 ventilaciones, son 120 eventos , el ciclo completo debe durar 2 segundos.

• La regla nemotécnlca para lograr esta frecuencia consiste en repetir  : uno y dos y tres ( compresiones torácicas ) y ventilo " , con esto se logra un ciclo completo de masaje cardiaco coordinado con VPP.

• Las compresiones cardiacas deben suspenderse cuando se logra una FC mayor de 60 latidos por minutos .

• Se suspende masaje cardiaco y se continúa la VPP.

• Si luego de VPP efectiva coordinado con masaje cardiaco la FC es < de 60 lpm se debe considerar uso de Adrenalina

 

 

d.- Intubación endotraqueal e Inserción de vía aérea con máscara laríngea

 

d.1.- Intubación Endotraqueal

• La intubación endotraqueal puede realizarse en varios puntos durante la reanimación.

• Indicaciones para intubación

  • Para lograr mejor coordinación entre ventilación y masaje cardiaco

  • Si no se logra ventilación efectiva a pesar de pasos correctivos

  • Ventilación a presión positiva es efectiva pero prolongada

  • Administración de primera dosis de adrenalina mientras se logra un acceso venoso

  • En caso de hernia diafragmática

  • Prematuro extremo para administración surfactante

  • Meconio en recién nacido no vigoroso ( FC < 100, hipotónico, pobre esfuerzo respiratorio )

• Para la intubación endotraqueal se debe efectuar la técnica en forma correcta, laringoscopio con mano izquierda; hoja de tamaño adecuado, evaluar los reparos anatómicos para la correcta inserción del tubo endotraqueal ( glotis, epiqlotis, cuerdas vocales ), elegir tubo del tamaño adecuado para el peso del paciente (ver tabla), determinar la profundidad de inserción del tubo ( peso del RN + 6 = profundidad a que debe quedar la cánula )

• La colocación correcta del tubo endotraqueal se demuestra de la siguiente manera :

  • Signos vitales mejorados rápidamente ( FC, color)

  • Sonidos respiratorios audibles en ambos campos , pero disminuídos ó ausentes sobre el estómago

  • Ausencia de distensión gástrica

  • Vapor en el tubo durante la exhalación

  • Presencia de C02 exhalado según se determina mediante un detector de C02

  • Visualización directa del tubo pasando entre las cuerdas vocales

  • Confirmación por radiografía si el tubo va a permanecer en su sitio luego de la reanimación inicial .

d.2.-  Máscara laríngea:

• Indicaciones : 

  • Anomalías congénitas que afecten la boca , el labio o el paladar donde sea difícil lograr un buen sello con una máscara

  • Anomalías de la boca , lengua , faringe o cuello que provoquen dificultad para visualización de la laringe con laringoscopio

  • Mandíbula pequeña o lengua relativamente grande como en casos de Síndrome de Pierre Robin, Trisomía 21

  • La Ventilación con presión positiva con bolsa y máscara o reanimador pieza en T , resulta ineficiente y los intentos para intubar fracasan

e.- Medicamentos

 

1.- Adrenalina

• La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones cardiacas, pero lo más importante es que causa vasoconstricción periférica , lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y a las arterias coronarias , asegurándose la perfusión del corazón.

• La adrenalina se indica cuando la FC permanece por debajo dé los 60 latidos por minuto después de haber administrado 30 segundo de VPP efectiva ( preferentemente después de la intubación endotraqueal ) y por lo menos otros 45 a 60 segundos de compresiones torácicas y ventilaciones coordinadas y efectivas.

• No se debe indicar adrenalina antes de haber establecido una ventilación adecuada.

• La dosis utilizada dependerá de la vía de administración, siendo la ideal la endovenosa EV ( catéter umbilical , vía periférica ) ó línea intraósea .

• Se puede utilizar una primera dosis por vía endotraqueal  en espera de lograr el acceso venoso.

• Dosis:

  • Dosis EV : 0.1-0.3 mi/ kg de una solución de 1: 10000 ( equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg).

  • Dosis endotraqueal : 0.5 a 1 ml/kg de una solución de 1: 10000 ( equivalente a 0.05- 0.1 mg / kg )

2.-  Expansores de volumen.

• Se utilizan ante sospecha de hipovolemia ( antecedentes de hemorragia materna, transfusión feto-materna, feto-fetal, ruptura de cordón) y signos clínicos sugerentes de shock (palidez, pulsos débiles, mala perfusión, acidosis metabólica , mala respuesta a la reanimación )                · ··

• Soluciones a usar :

  • Cristaloides : Suero fisiológico , Ringer lactato

  • Sangre O Rh negativo si existe pérdida de sangre importante

  • Dosis : 1o ml / kg en infusión rápida, 5 -10 minutos

  • Vía : EV de elección o intraósea

3.- Naloxona:

• Se indica ante depresión respiratoria en el recién nacido con antecedente de administración de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto

• No debe administrarse a hijos de madres adictas a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave

• Dosis: 0.1 mgr/kg de una solución con 0.4 mgr/ml .

• Se puede repetir la dosis cada 2 - 3 minutos hasta lograr revertir la depresión respiratoria

• Vía: EV

 

f.- Reanimación del Prematuro

• La probabilidad que un recién nacido prematuro necesite reanimación es significativamente superior a la de un neonato a término.

• Se debe mantener una temperatura de 26° C en pabellón para evitar el estrés por frío.

• Si el recién nacido es ≤ 28 semanas , en vez de secar el cuerpo con paños , éste debe ser envuelto hasta el cuello en una bolsa de polietileno, debe controlarse en forma seriada la temperatura.

• Existe clara evidencia respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 180 segundos en partos prematuros no complicados.

• En todo prematuro deberá instalarse lo más precoz posible un sensor de saturación en mano o muñeca derecha.

• La concentración de oxígeno a utilizar dependerá de los valores de saturación según minutos de vida

• La ventilación de muchos prematuros extremos puede ser efectuada con CPAP, sin requerir intubación ni ventilación mecánica.

• Si se utiliza CPAP la presión debe ser entre 5-7 cms de agua y no mayor de 8.

• Si se inicia ventilación a presión positiva la presión ideal debe ser entre 15-20 cms agua, no debe observarse un movimiento toráxico excesivo.

• Si no se observa respuesta con la VPP con bolsa y se decide intubación , se puede administrar surfactante pulmonar

 

Anexos
 

1.-  Anexo 1 :   MRSOPEA

• M: ajuste Mascarilla

• R: reposicionar vía aérea

• S : succionar boca y nariz

• O : apertura bucal

• P: aumento la Presión de ventilación

• E: verifique que no hay falla en Equipo

• A: Alternativa de vía aérea: Tubo endotraqueal, ML

2.-Anexo 2 : Objetivos de saturación preductal después del nacimiento

• 1 minuto: 60-65%

• 2 minutos 65-70%

• 3 minutos 70-75%

• 4 minutos 75-80%

• 5 minutos 80-85%

• 1 O minutos 85-95%

3.- Anexo 3 : Intubación traqueal y medicamentos a usar durante ó post RCP.

 

                                            

 

 

 

 

Bibliografía

1. Texto de Reanimación Neonatal 6 Edición

2. Pertlman JM, Wyllie et al Part 11 neonatal resuátation: 2010 lntemational Consensus on Cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recomendations Circulation 2010122 : S 516-38