4.- Apnea del prematuro

Se define como una pausa respiratoria mayor a 15 -20 segundos o de menor duración acompañada de cianosis, desaturación < 80% por > 4 segundos y bradicardia (frecuencia cardíaca < 2 / 3 de basal) por > 4 seg. en recién nacidos menores de 37 semanas de gestación.

La presencia de bradicardia es similar en todos los grupos de edad, pero se correlaciona con la duración de la apnea:

10-14 seg 10%
15-20 seg 34%
> 20 seg 75%

Fisiopatoiogía de las apneas del prematuro:

Actúan varios mecanismos conocidos y otros aún no bien comprendidos :
- Transición fetal-neonatal : disminución de efectividad de quimiorreceptores periféricos por el aumento de PaO2.
- Respuesta ventilatoria a la hipoxia: normalmente ocurre una respuesta bifásica que permanece varias semanas luego del nacimiento, en las que intervienen los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo cuya respuesta es el aumento de la ventilación en los primeros minutos, seguido de una disminución de la ventilación por debajo del nivel basal a los 5 minutos de la hipoxia. En RNPT, la hipoxia produce una caída inmediata y mantenida de la ventilación, sin aumento inicial.
- Respuesta ventilatoria a la hipercapnia: en respuesta a la hipercapnia el RNPT incrementa la ventilación en base a prolongar el tiempo espiratorio, sin aumento de la frecuencia respiratoria, lo que lleva a una disminución del volumen minuto, además de un alterado patrón de respuesta muscular que favorece la obstrucción de la vía aérea superior.
- Respuesta ventilatoria a quimiorreflejo laríngeo: la activación de la mucosa laríngea puede llevar a apnea, bradicardia e hipotensión como una respuesta normal exacerbada.
- Reflejos pulmonares y de la vía aérea: Hering-Breuer, la insuflación pulmonar produce un estiramiento de receptores específicos a nivel pulmonar, transmitido por el nervio vago al centro respiratorio, produciendo una inhibición de la inspiración.
- Estado del sueño: la mayoría de las apneas se presentan en sueño REM, que predomina en el RNPT y se caracteriza por irregularidad del volumen y FR.
- Neurotransmisores : existe una aumentada sensibilidad a neurotransmisores inhibidores en prematuros, entre los que se cuentan GABA, adenosina, serotonina y prostaglandinas.

Etiología de las apneas:

Primarias: se vinculan a la inmadurez del centro respiratorio. Sólo se explican por la prematuridad.
Secundarias: se ven tanto en pretérminos como en términos Las causas más frecuentes de apnea secundaria son:
- Infección: es la causa más frecuente. Podría determinar depresión del SNC.
- Reflujo gastroesofágico (RGE): muy discutido. Si bien los RN con apneas tienen mayor frecuencia de RGE, la gran mayoría de las apneas no se produce en coincidencia con el episodio de RGE.
- Desórdenes metabólicos: sobre todo alteraciones del calcio y la glucosa.
- Alteraciones de la termorregulación.
- Alteraciones del SNC: convulsiones, hemorragia intracraneana, asfixia perinatal, malformaciones, hipoventilación central congénita.
- Ductus arteriovenoso permeable.
- Hipoxemia de cualquier causa.
- Fármacos neurodepresores: fenobarbital, benzodiacepinas, narcóticos.
- Anemia: discutido. Hay trabajos que demuestran que las transfusiones de glóbulos rojos tienen escaso efecto sobre la apnea del pretérmino.

Prevención de apneas:

Ambiente térmico neutral (al aumentar la temperatura aumenta la frecuencia de apneas).
Posición ventral con cabeza elevada, cuello en extensión.
Evitar posiciones con cabeza en flexión dentro de la incubadora.
Aspiración cuidadosa de secreciones, cuando sea necesario.
Corrección de anemia. Se debe considerar si los episodios de apnea y bradicardia son frecuentes, graves y coinciden con hematocrito bajo, según guía de anemia.
Adecuado balance de medio interno.
Monitorización: Todo RNPT debe tener monitor de Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardíaca y SatO2, durante las 24 horas del día. El mayor riesgo de apnea es en la primera semana de vida
Las alarmas del monitor deben ajustarse con los siguientes parámetros:

	Menores 1500 g	Mayores 1500 g
Apnea	10 seg	20 seg
F. Cardiaca	100/min	80/min
Sat 02	88%	88%

Tratamiento:

En caso de apnea:
- Observar al RN: verificar si existe bradicardia, cianosis, esfuerzo respiratorio.
- Lavarse las manos o uso de alcohol gel
- Estimulación táctil.
- Oxigenación sólo si hay desaturación.
- Aspiración de secreciones si las hay.
- Ventilación con bolsa y máscara si persiste bradicardia y/o desaturación luego del estímulo inicial. Siempre evitar presiones elevadas y abandonar apenas tenga frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio adecuados.
Luego del primer episodio:
- Evaluación de causa subyacente.
- Buscar siempre una causa precipitante en mayores de 34 semanas.
- Evaluación del medio interno: gasometría, ELP, calcio, glicemia.
- Siempre considerar infección : Cultivos, hemograma, PCR.
- Ecotomografía cerebral, EEG.
- Descartar patología cardiaca: ecocardiografia.
- Radiografía de tórax.
- En casos persistentes: screening metabólico ampliado.
- Evaluar necesidad de suspender fármacos depresores del SNC.

Tratamiento farmacológico:

Metilxantinas:

Incrementan la ventilación minuto, mejoran la sensibilidad al C02, disminuyen la depresión hipóxica, mejoran la actividad diafragmática y disminuyen la respiración periódica, demostrando una disminución de uso de ventilación mecánica asistida.
Entre sus efectos adversos se cuentan: taquicardia, intolerancia alimentaria, emesis, temblores e irritabilidad.
En casos de intoxicación pueden presentarse disrritmias y convulsiones.
La cafeína presenta menor incidencia de efectos colaterales que la aminofilina, es mejor tolerado y tiene un nivel de seguridad terapéutica mayor e incluso su uso disminuye la incidencia de DBP y sobrevida sin alteraciones neurológicas.
El mecanismo de acción es a través de la inhibición de los receptores A 1 y A2 de adenosina.
Dosis:
- Aminofilina para uso endovenosos los primeros días de vida, en caso de no estar disponible la cafeína endovenosa.
- Dosis de carga 6 mg x kg e.v.
- Dosis de mantención 2 mg x kg dosis cada 8 horas e.v.