36.- Reanimación en los límites de la viabilidad

Abril 2015

36.- Reanimación en los límites de de la viabilidad

 

 Dr Eduardo Ahumada

 

La decisión de reanimar en los límites de la viabilidad es un debate constante , representa una situación conflictiva en Neonatología existiendo múltiples opiniones y el concepto se ha definido de diferentes formas.

Diversos autores han reportado que la Edad gestacional ( ecografía precoz con fecha ultima regla (FUR) confiable), es el principal, pero no exclusivo criterio, que mejor predice la sobrevida en menores de 1000 gramos, en comparación ,con la estimación de peso fetal , y peso de nacimiento .

 

Se define Viabilidad como la posibilidad de un feto de nacer vivo y mantenerse así, hasta un determinado momento o al alta. La introducción de surfactante, corticoides prenatales , nuevos ventiladores y modalidaes ventilatorias. , etc , no ha hecho aumentar el límite de la viabilidad.

Diversos criterios se han-utilizado para responder esta pregunta surgiendo dificultades como no poder establecer el dato de edad gestacional ( falta en la precisión en la fecha de ultima regla, ausencia de ecografía precoz , variabilidad en crecimiento fetal y maduración feta) . Sin embargo existen otros factores de tipo biológico, social, sicológico y económico, que también pueden condicionar la evolución de un recién nacido prematuro extremo en ellímite de la viabilidad.

 

Zona gris , es un concepto mas real que el límite de la viabilidad , es la zona bajo la cual claramente no hay posibilidades de supervivencia sin grandes alteraciones y por encima de la que si existen posibilidades de desarrollo aceptable, indicándose tratamiento agresivo inicial , al menos hasta considerar la respuesta del paciente. Esta zona corresponde a recién nacidos entre 23 y 24 semanas de edad gestacional. Los pacientes en la zona gris deben ser reevaluados constantemente en su respuesta a los tratamientos .

En una encuesta efectuado en los Estados Unidos, solo el 4% de los neonatólogos reanimarían a un RN de 23 semanas , el 91 % reanimaría a un RN con edad gestacíonal de 25 semanas y peso de 600 gramos.

 

La siguiente tabla muestra el pronóstico de recién nacidos en los límites de viabilidad NICHD Junio 2013

 

Edad gestacional	Muerte antes del alta UCI(%)	Muerte (%)18 m	Muerte o severo compromiso neurológico
22	95	95	99
23	74	74	84
24	44	44	57
25	24	25	38

 

Es por esto, que la decisión de iniciar Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y Cuidados de Intensivo Neonatal (CIN) , no solo depende de la edad gestacional a los cuales es posible la sobrevida, siendo sí  el elemento mas determinante .

 

Son determinantes de mayor sobrevida y menos porcentaje de  alteraciones neurológicas :

• Edad gestacional

• Peso de nacimiento

• Otras condiciones asociadas : asfixia , infección , atención obstétrica y neonatal .

 

Edad gestacional :  

• La Academia Americana de Pediatría e ILCOR ( lnternational Liaison comité on Resuscitation ) sugiere :

  • ≤ 22 semanas , Anencefalia, Trisomía 13 y 18 = Cesárea por indicación materna , No iniciar RCP y cuidados paliativos

  • 23- 24 semanas = Cesárea por indicación materna , RCP en consenso con los padres . Si respuesta a la RCP inicial fue satisfactoria , ofrecer CIN

  • ≥ 25 semanas = Cesárea por indicación fetal , siempre iniciar RCP y CIN. A esta edad gestacional la tasa de sobrevida es mejor y las complicaciones neurológicas a largo plazo son menores

Peso de nacimiento:

• Es un dato rápido y confiable

• ≤  400 gramos = no iniciar reanimación

• 501-600 : 13% sin discapacidad neurológica severa a los 18 meses

• 601-700: 29 % sin discapacidad neurológica severa a los 18 meses

• 701-800: 37 % sin discapacidad neurológica severa a los 18 meses

 

Otras condiciones asociadas

• Asfixia:  Apgar 1  ≤  3, PN ≤ 750 grs y Edad gestacional  ≤  24 semanas tiene sobrevida sin discapacidad severa a los 18 meses en un 11 % .

 

Conclusiones

• La decisión de reanimar en los limites de la viabilidad es una acción individualizada, cada hospital debe dar una información comprensible a los padres para colaborar en la toma de decisiones.

• Los padres deben tener toda la información disponible y actualizada del centro donde nacerá, como otros factores que afecten la supervivencia del recién nacido.

• Debido a la variabilidad en la estimación de la edad gestacional es preciso que el neonatólogo asista al parto del recién nacido en los límites de la viabilidad y en ese momento y en conjunto con lo conversado con los padres seguir el manejo protocolizado.

• Si consideramos la Ecografía para el diagnóstico de edad gestacional, la Ecografía efectuada en el primer trimestre, tiene una diferencia entre 3 a 5 días , si ésta se efectúa después del primer trimestre , la diferencia puede aumentar en 1 a 2 semanas .

• En los casos de edad gestacional desconocida se recomienda una valoración cuidadosa del estado al nacer e iniciar la reanimación hasta que el curso clínico o la evolución clarifiquen la situación .

• Considerar y conocer el término de ªCuidados Intensivos Provisionales ". donde los padres comprenden las implicancias de un tratamiento agresivo y que los médicos pueden suspender tratamientos fútiles e inefectivos .

• Siempre es necesario considerar las circunstancias individuales , puesto que cada embarazo es distinto, tratando de evitar tratamientos innecesarios ó el encarnizamienlo terapeútiro.

 

Algoritmo de Reanimación en los límites de la viabilidad

 

Seminars in Perinatology 37 (2013) : 401- 403

 

               

 

Fig. 1 – Since the patient’s condition upon delivery significantly impacts survival and probably long-term morbidity in infants in the ‘gray zone’ of infant viability, for patients born without a heart rate, provision of comfort care only may be appropriate. If the infant’s condition is severely compromised, provision of brief resuscitation with ongoing assessment of the patient’s response to treatment may be warranted. Even if the infant is vigorous at birth or responds to resuscitation and survives to admission to the neonatal intensive care unit (NICU), ongoing evaluation and parental involvement in the decision-making process are recommended. Infants with a birth weight of o500 g, who are vigorous at birth, probably warrant active intervention, as they are likely small-for-gestational age (*). It is important to note that this algorithm is based on the analysis of the data in the literature and the authors’ experience and clinical practice rather than direct evidence. (See text for details.)

Bibliografía

1. Limits of viability :definition of the gray zone . <<<<<<sei .Journal of perinatology 2008: 28, s4-s8.

2. Programa de reanimación neonatal 2010

3. Neonatal ethics at the limits of viability.McCullough. Pediatrics 2005; 116:1019 -1021

4. Fetal assesment near the limits of viability. Seminars in perinatology 2013.