Mejoría de Calidad Perinatal 

Septiembre 2017

 

Medidas de Calidad en Medicina Perinatal a Nivel Nacional

 

Scott A. Lorch                                 Clinics in Perinatology  Septiembre 2017

 

Puntos claves

 

Dado que los costos del cuidado de la salud continúan aumentando tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo, los administradores y los equipos de salud han puesto mayor énfasis en proporcionar mejores resultados al menor costo posible.1 Un elemento clave para este objetivo es el desarrollo de medidas de calidad para evaluar cuán bien el sistema proporciona un cuidado de alto valor y mejores resultados. Los grupos nacionales, tales como el Foro Nacional de Calidad (National Quality Forum  o NQF), sirven de fuente para recopilar y respaldar medidas de calidad perinatal.2

Aunque estas medidas pueden evaluar la atención de un hospital individual, estas medidas también pueden utilizarse para otros fines, tales como el reporte público de datos 3,4 y las estrategias de pago, tales como los programas de pago por rendimiento.5-8

El gran número de métricas autorizadas puede conducir a la confusión sobre lo que estas medidas realmente evalúan; cómo interpretar la variación de estas medidas en los hospitales, los sistemas de atención de salud y las regiones geográficas y cómo usar las medidas para impulsar la mejora del rendimiento.

Esta revisión presenta las diferencias entre la evaluación de la calidad y la mejora de la calidad, ya que se refiere a la evaluación de la validez y uso de medidas específicas de calidad, un modelo conceptual para la aprobación de numerosas medidas de atención perinatal, un resumen de los tipos de medidas avaladas para la calidad perinatal por el NQF en 2016 y las medidas potenciales actualmente ausentes en las recomendaciones de estos organismos nacionales.

También se presentan desafíos únicos para el desarrollo de estas medidas para la atención perinatal y características ideales de las métricas de calidad para la evaluación de la calidad.

 

Evaluación de calidad versus Mejora de calidad

 

Las medidas de calidad, como son tradicionalmente usadas por responsables de la formulación de políticas y las aseguradoras tienen por objeto evaluar la calidad de los equipos de atención de salud.

La evaluación de la calidad identifica a los equipos de salud de bajo rendimiento o de alto desempeño para una mayor intervención de una agencia de salud pública estatal o nacional; para efectos de reembolso, tales como planes de pago por rendimiento en los cuales una parte del pago de un establecimiento de salud está vinculada a sus resultados en un conjunto específico de medidas de calidad o para la presentación de informes públicos de la información.3,4

 

Los Estados suelen informar públicamente sobre estadísticas tales como las tasas de mortalidad de los cirujanos cardiotorácicos en el Estado de Nueva York 9 y las tasas de infección hospitalaria.10 Para que una medida sea usada para evaluación de la calidad la investigación necesita mostrar :

  1. evidencia de variación entre sitios

  2. ajuste adecuado del riesgo

  3. confiabilidad y reproducibilidad de la medición y

  4. validez de la medición (Box 11).

 También se pueden usar mediciones para mejorar la calidad.

 

Box 1.- Evaluación de la calidad versus mejora de la calidad

As we see in several articles in this issue, quality improvement improves the performance of a specific health care organization, typically a single center or institution, on a measure using PDSA, or plando- study-act cycles. Improvement is typically assessed using run charts or other forms of evaluation at the level of the specific institution. Measures used for quality improvement need to be consistently measurable at the level of that institution, with interventions tailored to the specific issues that may be associated with a poor performance at that institution.

Como vemos en varios artículos de este número, la mejora de la calidad mejora el desempeño de una organización específica de atención de la salud, por lo general un solo centro o institución, en una medida que usa PDSA o ciclos plando-estudio-acto. El mejoramiento se evalúa típicamente utilizando gráficos de ejecución u otras formas de evaluación a nivel de la institución específica. Las medidas utilizadas para mejorar la calidad deben ser mensurables de forma consistente a nivel de esa institución, con intervenciones adaptadas a las cuestiones específicas que pueden estar asociadas con un mal desempeño en esa institución.

Thus, measures typically need to meet a different set of standards when applied across a number of centers for the purposes of quality assessment compared with quality improvement at a single center. Despite the differences in quality assessment and quality improvement, measures may be used for both depending on their characteristics.

Por lo tanto, las medidas típicamente necesitan cumplir con un conjunto diferente de estándares cuando se aplican a través de varios centros con el propósito de evaluar la calidad en comparación con la mejora de la calidad en un solo centro. A pesar de las diferencias en la evaluación de la calidad y la mejora de la calidad, las medidas pueden utilizarse para ambos dependiendo de sus características.

 

 Modelo conceptual de medidas de calidad

 

A significant challenge faced by providers and stakeholders is the proliferation of measures either endorsed by a national group, such as NQF, or unendorsed but used by other stakeholders, such as the Vermont Oxford Network. This proliferation of measures is not confined to perinatal care; there is a similar landscape of quality measures for pediatric and adult care. Why is this? It helps to examine quality measures within the lens of a conceptual framework, such as a “flashlight” theory of quality (Fig. 1).11

Un desafío significativo que enfrentan los proveedores y las partes interesadas es la proliferación de medidas respaldadas por un grupo nacional, como el NQF, o no unendorsed, pero utilizadas por otras partes interesadas, como la Vermont Oxford Network. Esta proliferación de medidas no se limita a la atención perinatal; Existe un panorama similar de medidas de calidad para la atención pediátrica y de adultos. ¿Por qué es esto? Ayuda a examinar las medidas de calidad dentro de la lente de un marco conceptual, como una teoría de la calidad de la "linterna" (Fig. 1) .11

 

Figura 1. Conceptual model for the use of multiple measures of perinatal quality. Different measures assess different aspects of the quality box, with different breadth and accuracy.

Figura 1. Modelo conceptual para el uso de múltiples medidas de calidad perinatal. Diferentes medidas evalúan diferentes aspectos de la caja de calidad, con diferente amplitud y precisión.

 

First, we start with the idea that “quality” of care for a given health care provider or facility is a black box. Each  quality measure is a flashlight that illuminates some aspect of this box. We can assess the measure based on 2 characteristics. First, we determine how much of the quality box the measure illuminates. It may illuminate a very small part of the box and thus assess a specific aspect of quality, or it may illuminate a much larger part of the box and thus capture many areas of quality that overlap with other quality measures. Second, we can assess how clearly the measure illuminates the box. Some measures may provide a very clear and accurate picture, with strong accuracy and reliability. Other measures provide a blurry assessment of the box, with less reliability and more noise. Ideally, we would have a measure that illuminated the entire box, with perfect clarity. Because such a measure is not available for neonatal medicine, we see how there are numerous measures of “quality of care,” which may have strong or poor correlations between them.

En primer lugar, empezamos con la idea de que la "calidad" de la atención para un proveedor o centro de atención médica determinado es una caja negra. Cada medida de calidad es una linterna que ilumina algunos aspectos de esta caja. Podemos evaluar la medida sobre la base de 2 características. Primero, determinamos cuánto de la caja de calidad que la medida ilumina. Puede iluminar una parte muy pequeña de la caja y así evaluar un aspecto específico de la calidad, o puede iluminar una parte mucho mayor de la caja y así capturar muchas áreas de calidad que se superponen con otras medidas de calidad. En segundo lugar, podemos evaluar cómo claramente la medida ilumina la caja. Algunas medidas pueden proporcionar una imagen muy clara y precisa, con una gran precisión y fiabilidad. Otras medidas proporcionan una evaluación borrosa de la caja, con menos fiabilidad y más ruido. Idealmente, tendríamos una medida que iluminara toda la caja, con perfecta claridad. Debido a que esta medida no está disponible para la medicina neonatal, vemos cómo hay numerosas medidas de "calidad de la atención", que pueden tener fuertes o pobres correlaciones entre ellos.

 

Características de una medida ideal de Calidad Perinatal.

 

Stakeholders, such as NQF, use certain characteristics to assess perinatal measures (Box 2).

Las partes interesadas, como el NQF, utilizan ciertas características para evaluar las medidas perinatales (Box 2).

 

Box 2.- Characteristics of an ideal quality measureCaracterísticas de una medida de calidad ideal

 These characteristics include the following:

Estas características incluyen las siguientes:

 

1. Easy to classify: The definition of a measure should be clear to all stakeholders.

2. Easy to measure: Accurate data about a measure should be easy to collect. Data can come from a range of sources, including birth certificates or hospital administrative data, insurance data, or medical record/patient or provider report, ordered by the ease of obtaining such information.

1. Fácil de clasificar: La definición de una medida debe ser clara para todos los interesados.

2. Fácil medir: Los datos exactos sobre una medida deben ser fáciles de recoger. Los datos pueden provenir de una variedad de fuentes, incluyendo certificados de nacimiento o datos administrativos de hospitales, datos de seguros o expediente médico / informe de paciente o proveedor, ordenados por la facilidad de obtener dicha información.

3. Show adequate reliability: Reliability of ameasure assesses the consistency of the results. It is affected by the randomness of a measure. For example,measures that vary over time without any change in casemix or care deliverywould have a lower reliability.

3. Mostrar fiabilidad adecuada: La fiabilidad de la medida evalúa la coherencia de los resultados. Se ve afectada por la aleatoriedad de una medida. Por ejemplo, las medidas que varían con el tiempo sin ningún cambio en el casemix o la prestación de atención tendrían una menor fiabilidad.

4. Show adequate validity: Validity of a measure assesses how well the measure assesses care quality. A measure should have face validity and construct validity.

Face validity refers to the idea that stakeholders believe that the measure assesses quality of care. Construct validity refers to the idea that the measure is associated with some other measure of care quality. Construct validity  may be easy or difficult to demonstrate depending on how broadly the measure illuminates the quality box and whether there are other measures that assess a similar aspect of quality to the measure of interest.

4. Mostrar validez adecuada: La validez de una medida evalúa cuán bien la medida evalúa la calidad de la atención. Una medida debe tener validez de cara y validez de constructo.

 

La validez facial se refiere a la idea de que las partes interesadas creen que la medida evalúa la calidad de la atención.

La validez constructiva se refiere a la idea de que la medida está asociada con alguna otra medida de calidad del cuidado.

La validez de la construcción puede ser fácil o difícil de demostrar dependiendo de la amplitud de la medida que ilumina el cuadro de calidad y si hay otras medidas que evalúan un aspecto similar de calidad a la medida de interés.

 

There are additional challenges specific to perinatal care. These include the following :

Hay desafíos adicionales específicos para la atención perinatal. Estos incluyen los siguientes: 

 

1. Small number of patients and outcomes: Although there are more than 4 million deliveries in the United States, fewer than 2% of these deliveries have a birth weight of less than 1500 g. These high-risk deliveries are not distributed equally across hospitals with obstetric services. Thus, the power to detect a difference in care between hospitals for this popular group of infants may be limited.

1. Pequeño número de pacientes y resultados: Aunque hay más de 4 millones de partos en los Estados Unidos, menos del 2% de estos partos tienen un peso al nacer inferior a 1500 g. Estas entregas de alto riesgo no se distribuyen equitativamente en los hospitales con servicios obstétricos. Por lo tanto, el poder de detectar una diferencia en la atención entre los hospitales de este grupo popular de lactantes puede ser limitado.

2. Need for risk adjustment: For some quality metrics, the baseline risk of developing the condition may be affected by factors outside the control of a provider, such as gestational age at birth or coexisting maternal medical conditions. The percentage of patients with these high-risk conditions measures the casemix of a health care provider or hospital. Any differences in casemix need to be adjusted to provide a valid assessment of a hospital’s quality.

2. Necesidad de ajuste del riesgo: Para algunos indicadores de calidad, el riesgo basal de desarrollar la condición puede verse afectado por factores fuera del control de un proveedor, como la edad gestacional al nacer o las condiciones médicas maternas coexistentes. El porcentaje de pacientes con estas condiciones de alto riesgo mide la casuística de un proveedor de atención médica u hospital. Cualquier diferencia en casemix necesita ser ajustada para proporcionar una evaluación válida de la calidad de un hospital.

3. Difficulty defining the measure accurately: Clear definitions for a particular measure may be difficult. For example, bronchopulmonary dysplasia may use clinical judgment or the use of an oxygen reduction test to make a diagnosis. Similarly, measures such as neonatal death provide an incomplete assessment of a hospital’s performance if fetal death, an alternative outcome of pregnancy, is not included in the assessment.

3. Dificultad para definir la medida con precisión: Definiciones claras para una medida en particular pueden ser difíciles. Por ejemplo, la displasia broncopulmonar puede utilizar juicio clínico o el uso de una prueba de reducción de oxígeno para hacer un diagnóstico. Del mismo modo, medidas como la muerte neonatal proporcionan una evaluación incompleta del desempeño de un hospital si la muerte fetal, un resultado alternativo del embarazo, no se incluye en la evaluación.

 

MEDIDAS APROBADAS POR EL FORO NACIONAL DE CALIDAD

 

NQF is a not-for-profit organization that convenes committees made up of multiple stakeholders to review and recommend submitted quality measures for endorsement along numerous topic areas, including perinatal health. There are currently 22 measures endorsed by NQF that apply to perinatal health as of 2016. These measures can be divided into 4 time periods (Appendix 1, Box 3) :

NQF es una organización sin fines de lucro que convoca a comités compuestos de múltiples partes interesadas para revisar y recomendar las medidas de calidad presentadas para su aprobación a lo largo de numerosas áreas temáticas, incluida la salud perinatal. En la actualidad existen 22 medidas respaldadas por el NQF que se aplican a la salud perinatal a partir de 2016. Estas medidas pueden dividirse en 4 períodos (Apéndice 1, Recuadro 3):

 

Box 3.- Medidas respaldadas por el Foro Nacional de la Calidad, 2016

 

Time Period 1: Prenatal/Periconception

Adult current smoking prevalence

Período de tiempo 1: Prenatal / Periconcepción

Prevalencia del consumo de tabaco en adultos

 

Time Period 2: Intrapartum/Postpartum Care

 

Appropriate deep venous thrombosis prophylaxis in women undergoing cesarean delivery

Appropriate prophylactic antibiotic received within 1 hour before surgical incision: cesarean delivery

Contraceptive care: postpartum

Contraceptive care: most and moderately effective methods

Contraceptive care: access to long-acting reversible method of contraception

Incidence of episiotomy

Período de tiempo 2: Cuidado intraparto / posparto

Profilaxis apropiada de trombosis venosa profunda en mujeres sometidas a cesárea

Antibiótico profiláctico apropiado recibido dentro de 1 hora antes de la incisión quirúrgica: parto por cesárea

Cuidado anticonceptivo: posparto

Cuidados anticonceptivos: métodos más eficaces y moderadamente eficaces

Cuidado anticonceptivo: acceso al método anticonceptivo reversible de larga duración

Incidencia de episiotomía

 

Intrapartum antibiotic prophylaxis for group B Streptococcus

PC-01 elective delivery

PC-02 cesarean birth

PC-03 antenatal steroids

Percentage of low birthweight births

Rh immunoglobulin (Rhogam) for Rh-negative pregnant women at risk of fetal blood exposure.

Unexpected complications in term newborns

Profilaxis antibiótica intraparto para el grupo B Streptococcus

Entrega electiva PC-01

PC-02 parto por cesárea

PC-03 esteroides prenatales

Porcentaje de nacimientos de bajo peso al nacer

Rh inmunoglobulina (Rhogam) para mujeres embarazadas Rh-negativas en riesgo de exposición a la sangre fetal.

Complicaciones inesperadas en recién nacidos a término

 

 

Período de tiempo 3: Cuidado del recién nacido

 

Gains in patient activation measure scores at 12 months

Hepatitis B vaccine coverage among all live newborn infants before hospital or birthing

facility discharge

PC-05 exclusive breast milk feeding

Los logros en las puntuaciones de la medida de activación del paciente a los 12 meses

Cobertura de la vacuna contra la hepatitis B entre todos los recién nacidos vivos antes del hospital o del parto

Descarga de la instalación

PC-05 lactancia materna exclusiva

Pediatric all-condition readmission measure

Time Period 4: Care of the Very Low Birthweight (VLBW) Infant

Late sepsis or meningitis in VLBW neonates (risk-adjusted)

Medida pediátrica de readmisión de todas las condiciones

Período de tiempo 4: Cuidado del niño con muy bajo peso al nacer (VLBW)

Sepsis tardía o meningitis en neonatos VLBW (ajustado por riesgo)

Neonatal blood stream infection rate (NQI 03)

PC-04 health care–associated bloodstream infections in newborns

Proportion of infants 22 to 29 weeks’ gestation screened for retinopathy of prematurity.

Tasa de infección del torrente sanguíneo neonatal (NQI 03)

PC-04 infecciones asociadas a la circulación sanguínea en los recién nacidos

Proporción de niños de 22 a 29 semanas de gestación seleccionados para la retinopatía de la prematuridad.

 

 

Time period 1: Prenatal/Preconception: Measures in this time period focus on counseling and access to care.

 Período de tiempo 1: Prenatal / Preconcepción: Las medidas en este período de tiempo se centran en la orientación y el acceso a la atención.

Time period 2: Intrapartum/Postpartum care: Measures in this time period focus primarily on preventive therapies around delivery, mode and timing of delivery, and the outcomes of healthy term infants.

 Período de tiempo 2: Cuidado intraparto / posparto: Las medidas en este período de tiempo se centran principalmente en las terapias preventivas en torno a la entrega, el modo y el momento de la entrega, y los resultados de los bebés a término saludables.

Time period 3A: Newborn care: Measures in this time period focus on general newborn care, all-condition readmission, and patient activation.

Período de tiempo 3A: Cuidado del recién nacido: Las medidas en este período de tiempo se enfocan en el cuidado general del recién nacido, la readmisión en todas las condiciones y la activación del paciente.

Time period 3B: Care of the very low birthweight (VLBW) infant: These measures assess hospital infection rates and screening for retinopathy of prematurity (ROP)

Período de tiempo 3B: Cuidado del recién nacido de muy bajo peso al nacer (VLBW): Estas medidas evalúan las tasas de infección hospitalaria y la detección de la retinopatía del prematuro (ROP).

 

An overview of these measures as of 2016 follows, organized roughly by these areas. The endorsement status of   these measures changes continually, so there could be the inclusion or exclusion of a specific measure. The  reliability of most measures is difficult to assess given the lack of published information on this topic.

Sigue un panorama de estas medidas a partir de 2016, organizado aproximadamente por estas áreas. El estado de respaldo de estas medidas cambia continuamente, por lo que podría haber inclusión o exclusión de una medida específica. La fiabilidad de la mayoría de las medidas es difícil de evaluar dada la falta de información publicada sobre este tema.

 

Prenatal/Preconception Time Period

Período Prenatal / Preconcepto

 

 

Specific measures in this time period focus on processes of care including adequacy of prenatal care and counseling. A recent revision to the perinatal group of measures resulted in the unendorsement of the adequacy of prenatal care and counseling of women of childbearing age with epilepsy measures, leaving only the general smoking-cessation measure that applies to all adults as a quality measure reflective of care in this time period. As the prenatal care and counseling of women of childbearing age with epilepsy measures were only recently unendorsed, we include them in this review.

 Las medidas específicas en este período de tiempo se centran en los procesos de atención, incluida la adecuación de la atención prenatal y el asesoramiento. Una revisión reciente del grupo perinatal de medidas dio como resultado el desentendimiento de la adecuación de la atención prenatal y el asesoramiento de mujeres en edad fértil con medidas de epilepsia, dejando sólo la medida general de abandono del hábito de fumar que se aplica a todos los adultos como medida de calidad que refleja la atención En este período de tiempo. Como la atención prenatal y el asesoramiento de las mujeres en edad fértil con medidas de epilepsia sólo recientemente no fueron incluidas, los incluimos en esta revisión.

Ease of classification: Easy, as counseling and prenatal care visits either occur or do not.

 Facilidad de clasificación: Fácil, ya que las visitas de consejería y atención prenatal ocurren o no.

Ease of measurement: Moderately difficult to difficult. Prenatal care visits are generally straightforward to measure   by either self-report of the mother (as noted in birth certificates) or insurance data. On the other hand, counseling variables require specific information from patients or providers about the receipt of such counseling. This information is frequently only found in electronic health records or by self-report. Smoking prevalence can be obtained via birth certificate data12; but, despite the ability to easily measure and report smoking prevalence, information on cessation counseling is not easily obtained.

Facilidad de medida: Moderadamente difícil a difícil. Las visitas de atención prenatal generalmente son fáciles de medir ya sea por auto-reporte de la madre (como se indica en los certificados de nacimiento) o datos de seguro. Por otro lado, las variables de consejería requieren información específica de los pacientes o proveedores sobre la recepción de dicho asesoramiento. Esta información se encuentra con frecuencia sólo en los registros de salud electrónicos o por auto-informe. La prevalencia del tabaquismo se puede obtener a través de los datos del certificado de nacimiento12; Pero, a pesar de la capacidad de medir y reportar fácilmente la prevalencia del tabaquismo, no se obtiene fácilmente información sobre el asesoramiento para dejar de fumar.

Validity: Moderate to strong. Counseling data are important to reduce the risk of associated congenital anomalies in women taking antiepileptic medications13 and potential adverse neurocognitive outcomes particularly with valproate exposure.14

Similarly, smoking cessation is important both for the health of the woman,15 and to reduce the risk of fetal death,16 preterm birth, and intrauterine growth retardation. 17 Adequate prenatal care has strong face validity as evidenced by publications such as Healthy People 2020.18 However, there are limited data to support an association between receipt of prenatal care and improved pregnancy outcomes.19,20 There are no studies to show variation in the rate of counseling of women taking antiepileptic drugs. In statewide studies of smoking counseling, there is variation between providers.21

Validez: Moderada a fuerte. Los datos de asesoramiento son importantes para reducir el riesgo de anomalías congénitas asociadas en mujeres que toman medicamentos antiepilépticos13 y posibles resultados neurocognitivos adversos, particularmente con la exposición a valproato14.

Del mismo modo, el abandono del hábito de fumar es importante tanto para la salud de la mujer 15, como para reducir el riesgo de muerte fetal, 16 de parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino. 17 La atención prenatal adecuada tiene una fuerte validez facial como lo demuestran publicaciones como Healthy People 2020.18 Sin embargo, hay datos limitados para apoyar una asociación entre la recepción de atención prenatal y mejores resultados del embarazo.19,20 No hay estudios que muestren variación en la tasa De asesoramiento de mujeres que toman fármacos antiepilépticos. En los estudios estatales de asesoramiento contra el tabaquismo, existe una variación entre los proveedores.21

 

Number of eligible patients: Generally large. These measures generally include all deliveries with the exception of some counseling measures specific to different exposures. For example, the recently retired measure of counseling of women with epilepsy applies to only 1% of the childbearing population,22 or approximately 500,000 to 1 million women annually.23

Número de pacientes elegibles: Generalmente grande. Estas medidas generalmente incluyen todas las entregas, con la excepción de algunas medidas de asesoramiento específicas para diferentes exposiciones. Por ejemplo, la medida recientemente retirada de consejería de mujeres con epilepsia se aplica sólo al 1% de la población en edad reproductiva, 22 o aproximadamente 500.000 a 1 millón de mujeres anualmente23.

 

Need for risk adjustment: None, as there are no known factors that should influence whether women receive recommended counseling or prenatal care.

Necesidad de ajuste del riesgo: Ninguno, ya que no hay factores conocidos que deban influir en si las mujeres reciben asesoramiento recomendado o atención prenatal.

 

Intrapartum/Postpartum Time Period

 

Mode and timing of deliveries

Modo y momento de los partos

 

These measures focus on limiting early elective delivery (ie, delivery at a gestational age at 38 weeks or less without medical indications) and reducing cesarean delivery rates in nulliparous singleton pregnancies.

Estas medidas se centran en limitar el parto temprano electivo (es decir, el parto a una edad gestacional a las 38 semanas o menos sin indicaciones médicas) y la reducción de las tasas de parto por cesárea en los gestaciones individuales nulíparas.

Ease of classification: Easy to moderately difficult. Cesarean deliveries are easy to classify based on mode of delivery. On the other hand, correctly classifying deliveries at a gestational age of less than 38 weeks is more challenging, depending on the accuracy of the data to determine the medical necessity of the early delivery.

Facilidad de clasificación: De fácil a moderadamente difícil. Los partos por cesárea son fáciles de clasificar según el modo de parto. Por otro lado, clasificar correctamente las entregas a una edad gestacional de menos de 38 semanas es más difícil, dependiendo de la exactitud de los datos para determinar la necesidad médica de la entrega temprana.

Ease of measurement: Easy to moderately difficult. Claims datasets are typically used for these measures, with well-validated International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) codes or delivery fields to identify cesarean deliveries in claims or birth certificate datasets respectively. One primary challenge is obtaining accurate gestational age data because most insurance and hospital discharge datasets do consistently not include this information  through ICD-9 codes. Although gestational age is typically well coded in data that use birth certificates, data on maternal comorbidities used to help determine medical indication for an early delivery are less accurate on birth certificates than hospital administrative data.24,25 Some endorsed measures recommend paper record collection to assess the medical necessity of early deliveries, which is more difficult to implement.

Período de tiempo intraparto / posparto

Facilidad de medida: De fácil a moderadamente difícil. Los conjuntos de datos de reclamaciones se usan típicamente para estas medidas, con códigos bien validados de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) o campos de entrega para identificar las entregas por cesárea en las reivindicaciones o en los conjuntos de datos de certificados de nacimiento respectivamente. Un desafío primario es la obtención de datos precisos sobre la edad gestacional porque la mayoría de los conjuntos de datos de seguro y descarga hospitalaria no incluyen sistemáticamente esta información a través de los códigos de la CIE-9. Aunque la edad gestacional suele estar bien codificada en los datos que utilizan certificados de nacimiento, los datos sobre comorbilidades maternas utilizadas para ayudar a determinar la indicación médica para un parto prematuro son menos precisos que los datos administrativos hospitalarios.24,25 Algunas medidas aprobadas recomiendan la recolección de registros en papel Evaluar la necesidad médica de partos tempranos, que es más difícil de implementar.

 

 

Validity: Moderate to strong. Early elective delivery at 37 to 38 weeks’ gestation is associated with higher rates of respiratory distress, transient tachypnea of the newborn, and admission to the neonatal intensive care unit (NICU) compared with infants born at 39 weeks or later.26–28 Hospital-level and provider-level variation in the rate of these deliveries exist.29 One concerning aspect of this measure is the posible association between the passage of state and hospital policies that ban such early deliveries, the so-called “hard stop” rules and higher rate of fetal death, which   would replace one set of adverse outcomes with another set.30 Two other studies have not found such an association.31,32

Validez: Moderada a fuerte. La entrega temprana electiva a las 37 a 38 semanas de gestación se asocia con mayores tasas de dificultad respiratoria, taquipnea transitoria del recién nacido y admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en comparación con los bebés nacidos a las 39 semanas o más tarde.26-28 Hospital .29 Uno de los aspectos de esta medida es la posible asociación entre el paso de las políticas estatales y hospitalarias que prohíben tales entregas tempranas, las llamadas reglas de "parada dura" Mayor tasa de muerte fetal, lo que reemplazaría un conjunto de resultados adversos con otro conjunto.30 Otros dos estudios no han encontrado tal asociación.31,32

There is more controversy related to the validity of higher cesarean delivery rates as a measure of poor care, even though national reductions in cesarean delivery rates have been the hallmark of public health campaigns for decades.18 Hospital data from studies during the 1980s and 1990s show an association between higher hospital cesarean delivery rates and several adverse outcomes, including asphyxia and infection.33,34 More recent multistate data from 1995 to 2005 found that hospitals with lower-than-expected rates of cesarean deliveries actually had higher rates of poorer maternal outcomes as measured by a maternal adverse composite measure, worse neonatal outcomes as measured by a neonatal adverse composite measure, and poorer patient safety as measured by 4 Agency for Healthcare Research and Quality patient safety indicators (PSIs 17–20).35 Other studies have found an association between lower-than-expected rates of cesarean deliveries and higher rates of asphyxia.36 Thus, although this measure has strong face validity, there are conflicting data on the construct validity of this measure.37

Hay más controversia relacionada con la validez de las tasas de parto por cesárea como una medida de atención deficiente, a pesar de que las reducciones nacionales en las tasas de parto por cesárea han sido el sello de las campañas de salud pública durante décadas.18 Los datos hospitalarios de los años 1980 y 1990 muestran Una asociación entre las tasas de parto por cesárea hospitalaria más altas y varios resultados adversos, incluyendo asfixia e infección.33,34 Los datos estadísticos más recientes de 1995 a 2005 encontraron que los hospitales con tasas inferiores a las esperadas de cesáreas tenían tasas más altas de resultados maternos más bajos Medida por una medida composta adversa materna, peor resultado neonatal medido por una medida neonatal compuesta adversa y menor seguridad para el paciente medida por los indicadores de seguridad de los pacientes (IPIs 17-20) .35 Otros estudios han encontrado Una asociación entre tasas inferiores a las esperadas de partos por cesárea y tasas más altas de asfixia.36 Así, alth Si esta medida tiene una fuerte validez de cara, existen datos contradictorios sobre la validez de constructo de esta medida.37

Numbers of eligible patients: Large, as all deliveries are included in the denominator and cesarean deliveries are   performed at high rates in most developed countries.

Número de pacientes elegibles: grandes, ya que todas las entregas se incluyen en el denominador y las cesáreas se realizan a tasas altas en la mayoría de los países desarrollados.

Need for risk adjustment: No.

Necesidad de ajuste del riesgo: No.

 

Terapias

 

Endorsed measures addressing therapies in the intrapartum and postpartum period are related to prophylaxis for Group B Streptococcus (GBS), deep vein thrombosis (DVT), or surgical infections; use of antenatal corticosteroids;   provision of contraception after delivery; avoiding episiotomy; and offering of Rhogam for women whose blood type is Rh-negative.

Las medidas endosadas que abordan las terapias en el período intraparto y posparto están relacionadas con la profilaxis para Streptococcus del grupo B (GBS), trombosis venosa profunda (TVP) o infecciones quirúrgicas; Uso de corticosteroides prenatales; Suministro de anticonceptivos después del parto; Evitando la episiotomía; Y la oferta de Rhogam para las mujeres cuyo tipo de sangre es Rh-negativo.

Ease of classification: Easy, as each of these treatments are medications or therapies that are either given or not.

Ease of measurement: Difficult. None of these measures are available in standard administrative datasets except for episiotomy, and as a result, collection of these measures typically uses pharmacy claims or paper records. Some of this information, especially antenatal corticosteroid use, is now available on the most recent version of birth certificates, but the reliability of such data fields has not been published.

Facilidad de clasificación: Fácil, ya que cada uno de estos tratamientos son medicamentos o terapias que se dan o no.

Facilidad de medida: Difícil. Ninguna de estas medidas está disponible en los conjuntos de datos administrativos estándar, excepto en la episiotomía, y como resultado, la recolección de estas medidas usualmente usa declaraciones de farmacia o registros en papel. Parte de esta información, especialmente el uso de corticosteroides prenatales, está ahora disponible en la versión más reciente de los certificados de nacimiento, pero la fiabilidad de dichos campos de datos no ha sido publicada.

Validity: Strong. There is ample evidence for both the prevalence and importance of each condition that the therapies are preventing, including the following :

Validez: Fuerte. Existe una amplia evidencia de la prevalencia e importancia de cada condición que las terapias están previniendo, incluyendo las siguientes:

 

·         High risk of neonatal infection in women not receiving antibiotic prophylaxis for GBS38

·         High rates of DVT39 or surgical site infections40–42 in women receiving cesarean deliveries without appropriate prophylaxis

·         High rate of mortality and neonatal morbidity in prematurely born infants who did not receive antenatal corticosteroids43

·         Risk of iso-immunization and the development of hemolytic anemia, hydrops fetalis, and jaundice in future infants of iso-immunized Rh-negative women

·         Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with short interconception interval44,45

·         • Alto riesgo de infección neonatal en mujeres que no recibieron profilaxis antibiótica para GBS38

·         • Elevadas tasas de DVT39 o infecciones del sitio quirúrgico40-42 en mujeres que recibieron partos por cesárea sin profilaxis adecuada

·         • Elevada tasa de mortalidad y morbilidad neonatal en recién nacidos prematuros que no recibieron corticosteroides prenatales43

·         • Riesgo de iso-inmunización y desarrollo de anemia hemolítica, hidrops fetalis e ictericia en futuros lactantes de mujeres Rh-negativas iso-inmunizadas

·         • Mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer en mujeres con intervalo interconcepcional corto44,45·          

 

In addition, variations in each measure across facilities, states, and countries have been reported.46

Además, se han reportado variaciones en cada medida entre instalaciones, estados y países.46

Numbers of eligible patients: Large, as eligible women include all deliveries, those with GBS colonization, Rh-negative women, or cesarean deliveries.

Need for risk adjustment: No.

Número de pacientes elegibles: grandes, ya que las mujeres elegibles incluyen todas las entregas, aquellas con colonización de GBS, mujeres Rh-negativas o partos por cesárea.

Necesidad de ajuste del riesgo: No.

 

Resultados del embarazo

 

Two endorsed measures focus on outcomes of pregnancy. First, the NQF-endorsed metric related to outcomes of healthy term deliveries47 is the only outcome measure for low-risk term deliveries, identifying several potential adverse outcomes, including neonatal intensive care admission, respiratory distress, perinatal depression, and need to transfer for higher level of care.

Dos medidas endosadas se centran en los resultados del embarazo. En primer lugar, la métrica respaldada por el NQF relacionada con los resultados de partos a plazo saludables47 es la única medida de resultado para partos de bajo riesgo, que identifica varios resultados adversos potenciales, incluyendo la admisión neonatal de cuidados intensivos, el malestar respiratorio, la depresión perinatal y la necesidad de transferir Nivel de atención.

Ease of classification: Moderately difficult, depending on the accuracy of the specified ICD-9 codes included in the measure.

Ease of measurement: Moderately difficult. The measure is designed for hospital administrative data, and thus it can be difficult to obtain the information needed to classify the infant as older than 37 weeks and heavier than 2500 g. Linking administrative data with birth certificates to obtain gestational age and birthweight information can solve this problem, but is difficult to implement.

Facilidad de clasificación: Moderadamente difícil, dependiendo de la precisión de los códigos CIE-9 especificados incluidos en la medida.

Facilidad de medida: Moderadamente difícil. La medida está diseñada para los datos administrativos del hospital y, por lo tanto, puede ser difícil obtener la información necesaria para clasificar al niño como mayor de 37 semanas y más pesado que 2500 g. Vincular los datos administrativos con los certificados de nacimiento para obtener información sobre la edad gestacional y el peso al nacer puede resolver este problema, pero es difícil de implementar.

 

 

Validity: Poor to moderate. A recent study from Florida found a 14-fold variation in hospital rates of this measure between 2004 and 2013. Hospital factors such as birth volume, level of care, and Medicaid volume were associated with higher rates.48,49

Aside from this study, there is limited additional published information on the validity of this measure.

Validez: Deficiente a moderada. Un estudio reciente de la Florida encontró una variación de 14 veces en las tasas hospitalarias de esta medida entre 2004 y 2013. Factores hospitalarios como el volumen de nacimiento, el nivel de atención y el volumen de Medicaid se asociaron con tasas más altas.48,49

Aparte de este estudio, hay limitada información adicional publicada sobre la validez de esta medida.

Numbers of eligible patients: Large. All term singleton deliveries without other serious fetal conditions are included in the denominator, although rates of these outcomes (numerator) are generally very low.

Número de pacientes elegibles: Grande. Todas las entregas de término singleton sin otras condiciones fetales graves se incluyen en el denominador, aunque las tasas de estos resultados (numerador) son generalmente muy bajas.

Need for risk adjustment: No, based on the measure guidelines, although the need for accurate coding to determine a low-risk delivery is essential for this measure.

Second, the measure of percentage of low birth weight deliveries is the only endorsed population health measure. Designed explicitly for state and larger population regions, it uses birth certificate data to quantify the percentage   of infants born with a birth weight less than 2500 g in a region. This measure is not designed for insurers or health care providers within a given facility.

Necesidad de ajuste del riesgo: No, sobre la base de las directrices de la medida, aunque la necesidad de una codificación precisa para determinar un parto de bajo riesgo es esencial para esta medida.

En segundo lugar, la medida del porcentaje de partos de bajo peso al nacer es la única medida de salud de la población endosada. Diseñado explícitamente para el estado y regiones más grandes de la población, utiliza datos del certificado de nacimiento para cuantificar el porcentaje de niños nacidos con un peso del nacimiento menos de 2500 g en una región.

Esta medida no está diseñada para aseguradores o proveedores de atención médica dentro de una instalación dada.

 

Medidas para el recién nacido

 

Measures for healthy newborns focus primarily on receipt of hepatitis B vaccine and exclusive breastfeeding rates. Although newborn infants fit into the pediatric allcondition readmission measure and the parents fit into the  general patient activation measure, these groups per se are not a specific focus or subgroup of this metrics (see Appendix 1 for additional details), and these measures are not discussed further.

Las medidas para recién nacidos sanos se centran principalmente en la recepción de la vacuna contra la hepatitis B y las tasas de lactancia materna exclusiva. Aunque los recién nacidos encajan en la medida de readmisión de todos los condicionantes pediátricos y los padres se ajustan a la medida general de activación del paciente, estos grupos por sí mismos no son un foco o subgrupo específico de estas métricas (ver el Apéndice 1 para detalles adicionales) promover.

Ease of classification: Easy as receipt of the hepatitis B vaccine and formula to determine exclusive breastfeeding are either given or not. Ease of measurement: Difficult. Both metrics require patient report or electronic health record data to obtain information.

Facilidad de clasificación: Fácil como el recibo de la vacuna contra la hepatitis B y la fórmula para determinar la lactancia materna exclusiva se dan o no. Facilidad de medida: Difícil. Ambas métricas requieren informe del paciente o datos de registro de salud electrónicos para obtener información.

Validity: Strong. Hepatitis B vaccine is associated with lower rates of seroconversión in newborns delivered to mothers with hepatitis B, as well as protection against contracting hepatitis B during adolescence and adulthood.50

Similarly, exclusive breastfeeding has been associated with lower rates of asthma, allergic disease, mortality especially in developing countries, and improved growth.51–54

Validez: Fuerte. La vacuna contra la hepatitis B se asocia con tasas más bajas de seroconversión en los recién nacidos entregados a madres con hepatitis B, así como protección contra la contracción de la hepatitis B durante la adolescencia y la adultez.50

Del mismo modo, la lactancia materna exclusiva se ha asociado con tasas más bajas de asma, enfermedades alérgicas, mortalidad, especialmente en los países en desarrollo, y mejoría del crecimiento.51-54

Numbers of eligible patients: Large, as all deliveries are included in the measure.

Número de pacientes elegibles: Grande, ya que todas las entregas se incluyen en la medida.

 

Need for risk adjustment: No.

Measures for Very Low Birthweight Infants

Measures for VLBW infants focus on infections and screening for ROP.

Necesidad de ajuste del riesgo: No.

Medidas para bebés de muy bajo peso al nacer

Las medidas para los neonatos VLBW se centran en las infecciones y el cribado de ROP.

 

Infecciones

 

Infections are the most common assessment of quality of care for VLBW infants. NQFendorsed measures include late sepsis or meningitis after 3 days of life, any neonatal bloodstream infection, and health care–associated bloodstream infections. The challenge comes in harmonizing across each of these measures of infection that are defined differently with different data sources and the absence of a measure of central-line associated bloodstream infections (CLABSI).

Las infecciones son la evaluación más común de la calidad de la atención de los niños VLBW. Las medidas NQFendorsed incluyen sepsis tardía o meningitis después de 3 días de vida, cualquier infección neonatal del torrente sanguíneo, y la atención de la salud asociada con infecciones sanguíneas. El desafío consiste en armonizar a través de cada una de estas medidas de infección que se definen de manera diferente con diferentes fuentes de datos y la ausencia de una medida de línea central asociada infecciones sanguíneas (CLABSI).

Ease of classification: Moderately difficult, primarily surrounding how to approach infections with coagulase-negative Staphylococcus rates, which are generally considered contaminants in other populations but may be a true pathogen in premature infants, and the phenomenon of “culture-negative” sepsis.

Facilidad de clasificación: Moderadamente difícil, principalmente sobre cómo abordar las infecciones con las tasas de Staphylococcus coagulasa negativos, que generalmente se consideran contaminantes en otras poblaciones, pero pueden ser un verdadero patógeno en los prematuros y el fenómeno de la sepsis "negativa para la cultura".

Ease of measurement: Moderately difficult to difficult. Measures that use administrative data rely on accurate coding of infections in their ICD-9 code list.

Facilidad de medida: Moderadamente difícil a difícil. Las medidas que utilizan datos administrativos se basan en la codificación precisa de las infecciones en su lista de códigos de la CIE-9.

However, this may be a challenge given the large number of diagnoses experienced by these infants and the limited number of ICD-9/10 code slots (12–24) included in a typical administrative dataset. Alternatively, studies may use pathology records or registry data through such organizations as the Vermont Oxford Network or the California Perinatal Quality Care Collaborative to identify eligible patients.

Sin embargo, esto puede ser un desafío dado el gran número de diagnósticos experimentados por estos bebés y el número limitado de ranuras de código CIE-9/10 (12-24) incluidas en un conjunto de datos administrativo típico. Alternativamente, los estudios pueden usar registros de patología o datos de registro a través de organizaciones como la Red de Oxford de Vermont o la Colaboración de Calidad Perinatal de California para identificar a los pacientes elegibles.

 

 

Validity: Moderate to strong, given that there is variation in infection rates across institutions, and that these rates vary by hospital characteristics, such as level of care.55–58 Infants who experience 1 or more of these infections have worse outcomes, including mortality, prolonged length of stay, and chronic lung disease.59–62 However, at the level of the facility, there are scant data to show a correlation between a facility’s infection rate and rates of other adverse outcomes, such as bronchopulmonary dysplasia (BPD) or necrotizing enterocolitis (NEC).56

Validez: De moderada a fuerte, dado que hay variación en las tasas de infección entre las instituciones, y que estas tasas varían según las características del hospital, como el nivel de atención.55-58 Los lactantes que experimentan una o más de estas infecciones tienen peores resultados, , Duración prolongada de la estancia y enfermedad pulmonar crónica.59-62 Sin embargo, a nivel de la institución, hay escasos datos para mostrar una correlación entre la tasa de infección de una instalación y las tasas de otros resultados adversos, como la displasia broncopulmonar (DBP) O enterocolitis necrotizante (NEC) .56

Numbers of eligible patients: Small. Overall VLBW infants account for only 1.4% to 2.0% of all deliveries in the United States. Therefore, measures that focus solely on VLBW infants suffer from the power issues around small  numbers.

Need for risk adjustment: Yes, based on the measures currently endorsed that include a risk-adjustment tool that  accounts for the association between infection risk and gestational age at birth. CLABSI rates have typically not been risk-adjusted.

Número de pacientes elegibles: Pequeño. En general, los niños VLBW representan sólo el 1,4% al 2,0% de todas las entregas en los Estados Unidos. Por lo tanto, las medidas que se centran exclusivamente en los niños VLBW sufren de las cuestiones de poder alrededor de pequeños números.

Necesidad de ajuste del riesgo: Sí, en base a las medidas actualmente aprobadas que incluyen una herramienta de ajuste del riesgo que explica la asociación entre el riesgo de infección y la edad gestacional al nacer. Las tasas de CLABSI normalmente no han sido ajustadas por riesgo.

 

Screening for retinopathy of prematurity

 Detección de la retinopatía de la prematuridad

 

This measure assesses the percentage of infants born 22 0/7 weeks’ gestation to 29 6/7 weeks’ gestation who received at least 1 screening examination for ROP while hospitalized.

Esta medida evalúa el porcentaje de recién nacidos 22 0/7 semanas de gestación a 29 6/7 semanas de gestación que recibieron al menos 1 examen de detección de ROP durante la hospitalización.

 

Unendorsed Measures: Mortality and Hospital Readmission

 

There are a number of proposed quality measures that are not endorsed by national guidelines, but have been used either by national networks of NICUs (eg, the Vermont Oxford Network) or for other patient populations  readmission rates). The next section discusses the metrics of mortality and hospital readmission and describes potential challenges in using them as quality metrics.

Hay varias medidas de calidad propuestas que no están respaldadas por las directrices nacionales, pero que han sido utilizadas por redes nacionales de UTIN (por ejemplo, la Red de Oxford de Vermont) o por otras tasas de readmisión de las poblaciones de pacientes). En la siguiente sección se analizan las métricas de mortalidad y readmisión hospitalaria y se describen los retos potenciales al utilizarlos como indicadores de calidad.

Medidas no endosadas: Mortalidad y readmisión hospitalaria

 

 

 

Mortalidad como medida de calidad

 

Neonatal death is a frequently proposed measure of quality of care because, in most medical situations, death is an easy-to-measure, easy-to-classify outcome that may reflect differences care practices after adjusting for a given  patient’s medical condition. However, perinatal medicine is more challenging, as pregnancies may end in a fetal death, a live birth with a neonatal death, or a live birth with a surviving infant. Also, the very low rates of neonatal and fetal death in the developed world limit the statistical power of mortality rates.

La muerte neonatal es una medida de calidad de atención que se propone con frecuencia, ya que, en la mayoría de las situaciones médicas, la muerte es un resultado fácil de clasificar que puede reflejar diferencias en las prácticas de atención después de ajustar la condición médica de un paciente dado. Sin embargo, la medicina perinatal es más difícil, ya que los embarazos pueden terminar en una muerte fetal, un parto vivo con una muerte neonatal o un parto vivo con un bebé superviviente. Además, las tasas muy bajas de muerte neonatal y fetal en el mundo desarrollado limitan el poder estadístico de las tasas de mortalidad.

Ease of classification: Difficult. The division between a fetal death and neonatal death has been challenging, as these 2 measures are frequently assessed separately from each other. First, there is no universally accepted minimum gestational age needed to be considered a potential live birth: some states use a threshold as low as 16 weeks’ gestation, whereas other states use a threshold as high as 24 weeks.66

Facilidad de clasificación: Difícil. La división entre una muerte fetal y la muerte neonatal ha sido un desafío, ya que estas dos medidas se evalúan con frecuencia por separado. En primer lugar, no hay una edad gestacional mínima universalmente aceptada que se debe considerar un posible nacimiento vivo: algunos estados utilizan un umbral tan bajo como 16 semanas de gestación, mientras que otros estados usan un umbral tan alto como 24 semanas.66

 

Differences in this definition may artificially increase or decrease a hospital’s neonatal death rate by changing which infants are included in the measure.56,67,68 Second, when assessing the care of a hospital, fetal deaths may be  related to the quality of care provided by obstetricians, pediatricians, or neonatologists (preventable fetal deaths), or may be inevitable on presentation to medical care (nonpreventable fetal deaths). Because some proportion of fetal deaths may be preventable, ignoring these deaths in a neonatal death metric may again artificially increase the rates at hospitals that successfully resuscitate an infant (changing them from a fetal death to a live birth), but ultimately have the infant die.56,67,69,70

Las diferencias en esta definición pueden aumentar o disminuir artificialmente la tasa de mortalidad neonatal de un hospital al cambiar los lactantes que se incluyen en la medida.56,67,68 En segundo lugar, al evaluar el cuidado de un hospital, las muertes fetales pueden estar relacionadas con la calidad de la atención prestada Por obstetras, pediatras o neonatólogos (muertes fetales evitables), o puede ser inevitable en la presentación a la atención médica (muertes fetales no evitables). Debido a que algunas proporciones de muertes fetales pueden ser evitables, ignorar estas muertes en una métrica de muerte neonatal puede aumentar de nuevo artificialmente las tasas en los hospitales que resucitan con éxito a un bebé (cambiando de una muerte fetal a un nacimiento vivo), pero en última instancia, 56,67,69,70

 

Ease of measurement: Moderately difficult. Mortality is easy to capture regardless of the data source. However, assigning deliveries and deaths to hospitals can be difficult depending on the percentage of infants transferred from their birth hospital. Also, sicker infants, with a younger gestational age at birth and/or greater illness severity, are more likely to be transferred, which biases against hospitals that receive large numbers of transfers. When care is split between centers for substantial periods of time at each hospital, it is difficult to assign the outcome to one or the other hospital. Most studies in this topic assign patients to the birth hospital regardless of where the death occurred, which may overestimate the impact of birth hospital on outcomes.

Facilidad de medida: Moderadamente difícil. La mortalidad es fácil de capturar independientemente de la fuente de datos. Sin embargo, la asignación de partos y muertes a los hospitales puede ser difícil dependiendo del porcentaje de niños transferidos de su hospital de nacimiento. Además, los bebés más enfermos, con una edad gestacional más joven al nacer y / o mayor gravedad de la enfermedad, son más propensos a ser transferidos, lo que se debe a los hospitales que reciben un gran número de transferencias. Cuando el cuidado se divide entre centros durante períodos de tiempo sustanciales en cada hospital, es difícil asignar el resultado a uno u otro hospital. La mayoría de los estudios en este tema asignan a los pacientes al hospital de nacimiento independientemente de dónde ocurrió la muerte, lo que puede sobrestimar el impacto del hospital de nacimiento en los resultados.

Validity: Strong. There is ample evidence of variation in mortality rates by the level and volume of care of the birth  hospital.56,67,69,70 Also, data from the Vermont Oxford Network shows wide variation in mortality rates from the 1990s,71 although recently published data show a narrowing of this variation across hospitals.55

Validez: Fuerte. Existe una amplia evidencia de variación en las tasas de mortalidad por el nivel y el volumen de atención del hospital de nacimiento.56,67,69,70 Además, los datos de la Red de Oxford de Vermont muestran una amplia variación en las tasas de mortalidad de los años noventa, 71 aunque recientemente publicado Los datos muestran un estrechamiento de esta variación entre los hospitales.55

 

Number of eligible patients: Small, as typically these measures again include only VLBW infants. Even all-infant neonatal death measures are challenging given the relative rareness of neonatal death as an outcome.

Número de pacientes elegibles: Pequeño, ya que típicamente estas medidas incluyen nuevamente sólo niños VLBW. Incluso las medidas de mortalidad neonatal para todo niño son desafiantes, dada la relativa rareza de la muerte neonatal como resultado.

Need for risk adjustment: Yes. Younger and sicker infants are more likely to die, but are not randomly distributed across perinatal hospitals in a given region.56,67,71 Standard risk adjustment models include variables present at delivery, such as gestational age, birth weight, singleton or multiple birth, and gender. Although these models have relatively good reliability, one recent study found that mortality rates between these different levels of NICUs were only statistically significant using methods that accounted for unmeasured casemix differences, here an  instrumental variables approach, and not with traditional risk-adjustment models.56 Such findings are concerning given the need to adjust for casemix with this measure. Although an intuitively appealing measure of quality,  concerns about the small numbers, need for risk adjustment, and the need to include some but not all fetal deaths at a given hospital have raised concerns about the ability of neonatal mortality rates to assess care quality at a specific facility.

Necesidad de ajuste del riesgo: Sí. Los niños más jóvenes y enfermos son más propensos a morir, pero no se distribuyen aleatoriamente entre los hospitales perinatales de una región determinada.56,67,71 Los modelos de ajuste estándar del riesgo incluyen las variables presentes en el parto, como la edad gestacional, el peso al nacer, , Y género. Aunque estos modelos tienen una fiabilidad relativamente buena, un estudio reciente encontró que las tasas de mortalidad entre estos diferentes niveles de NICU eran sólo estadísticamente significativas usando métodos que explicaban las diferencias de casemix no medidas, aquí un enfoque de variables instrumentales y no con modelos tradicionales de ajuste de riesgo. Estos hallazgos son preocupantes dado la necesidad de ajustar para casemix con esta medida. Aunque una medida intuitivamente atractiva de la calidad, las preocupaciones sobre el pequeño número, la necesidad de ajuste del riesgo y la necesidad de incluir algunas, pero no todas las muertes fetales en un hospital dado han planteado preocupaciones sobre la capacidad de las tasas de mortalidad neonatal para evaluar la calidad de la atención a un Instalación específica.

 

Readmissions from neonatal intensive care units as a quality measureReadmisiones de unidades de cuidados intensivos neonatales como medida de calidad

 

Readmissions are a common group of quality measures endorsed by NQF and other national bodies. As of 2016,   there are 54 readmission measures endorsed by NQF for patients of all ages and health. Besides the added health care costs associated with hospital readmissions, readmissions may assess different areas of health care compared with other process or outcome measures. Many of the other measures we have discussed focus specifically on medical care, either the prevention and early identification of illness, or the provision of prophylactic treatment  with strong benefit to patients. Unlike these measures, hospital readmission rates may assess the quality of discharge planning,72,73 and the effective transition of care between the inpatient and  outpatient care providers. But why have readmission rates not been endorsed for neonatal care?

Las readmisiones son un grupo común de medidas de calidad avaladas por el NQF y otros organismos nacionales. A partir de 2016, hay 54 medidas de readmisión respaldadas por el NQF para pacientes de todas las edades y salud. Además de los costos adicionales de atención de la salud asociados con reingresos en el hospital, los reingresos pueden evaluar diferentes áreas de la atención de la salud en comparación con otros procesos o medidas de resultado. Muchas de las otras medidas que hemos discutido se centran específicamente en la atención médica, ya sea la prevención y la identificación temprana de la enfermedad, o la prestación de tratamiento profiláctico con gran beneficio para los pacientes. A diferencia de estas medidas, las tasas de readmisión hospitalaria pueden evaluar la calidad de la planificación del alta, 72,73 y la transición efectiva de la atención entre los proveedores de atención hospitalaria y ambulatoria. Pero, ¿por qué no se han aprobado las tasas de readmisión para la atención neonatal?

 

Figura 2. Percentage of hospital readmissions readmitted to discharge hospital, California linked birth certificate–hospital discharge data, 2009.

Figura 2. Porcentaje de reingresos hospitalarios reingresados ​​al alta hospitalaria, California vinculados con certificado de nacimiento-datos de alta hospitalaria, 2009.

 

Ease of classification: Moderately difficult to difficult. Most readmission metrics are all-condition measures; that is, any readmission that occurs within a specific time window postdischarge. For neonatal patients, this may include febrile illnesses or other infectious diseases that are unpreventable, and thus introduce random noise into the measure. Attempts to identify “preventable” readmissions have failed because of the lack of agreement about what constitutes a preventable readmission between study teams.74–78

Facilidad de clasificación: Moderadamente difícil a difícil. La mayoría de las métricas de readmisión son medidas de condición total; Es decir, cualquier readmisión que ocurra dentro de una ventana de tiempo específica después de la descarga. Para los pacientes neonatos, esto puede incluir enfermedades febriles u otras enfermedades infecciosas que no se pueden prevenir, y por lo tanto introducir ruido aleatorio en la medida. Los intentos de identificar reingresos "prevenibles" han fracasado debido a la falta de acuerdo sobre lo que constituye una readmisión prevenible entre los equipos de estudio.74-78

Ease of measurement: Moderately difficult. Administrative data require linkages between hospitalizations to identify infants who were readmitted. Registry data typically cannot capture all readmissions, because many infants are readmitted to hospitals that did not discharge them from the NICU, based on data from California (Fig. 2).

Facilidad de medida: Moderadamente difícil. Los datos administrativos requieren vínculos entre las hospitalizaciones para identificar a los bebés que fueron readmitidos. Los datos del registro típicamente no pueden capturar todos los reingresos, porque muchos bebés son readmitidos a los hospitales que no los descargaron de la NICU, basados en datos de California (Figura 2).

 

Validity: Moderate. There is substantial variation in NICU readmission rates, with a sixfold to sevenfold difference in hospital readmission rates in California NICUs, and a fivefold to sixfold difference in state readmission rates for Medicaid patients requiring NICU care.79 This variation in readmission rates persists after controlling for differences in casemix. There are data from adults that show an association between readmissions and a hospital’s performance in discharge planning72,73 and transitions of care, but not other measures of poor care, such as hospital complication rates. Data in prematurely born infants find no correlation between a hospital’s 30-day readmission rate and the hospital’s rate of BPD, intraventricular hemorrhage (IVH), ROP, or NEC (Fig. 3), with no studies of the association between readmissions and either discharge planning or transitions of care.

Validez: Moderada. Existe una variación sustancial en las tasas de readmisión de NICU, con una diferencia de seis a siete veces en las tasas de readmisión hospitalaria en las UCIN de California y una diferencia de cinco a seis veces en las tasas de readmisión estatal para los pacientes de Medicaid que requieren cuidados de NICU. Diferencias en casemix. Existen datos de adultos que muestran una asociación entre los reingresos y el desempeño de un hospital en la planificación del alta72,73 y las transiciones de atención, pero no otras medidas de atención deficiente, como las tasas de complicaciones hospitalarias. Los datos de los recién nacidos prematuramente no encuentran correlación entre la tasa de hospitalización de 30 días y la tasa de DBP, hemorragia intraventricular (IVH), ROP o NEC (Fig. 3), sin estudios de la asociación entre reingresos y alta Planificación o transición de la atención.

Number of eligible patients: Moderate, although like most measures of perinatal care, readmission rates are relatively low with a hospital average of 2% to 5% by 7 days after discharge to 5% to 7% by 90 days after discharge. Medicaid patients showed higher readmission rates compared with privately insured patients. Need for risk adjustment: Possibly. Younger infants and infants discharged with chronic conditions, such as BPD, are at higher risk of readmission.80 As a result, most stakeholders expect to find readmission rates adjusted for these factors.

Número de pacientes elegibles: Moderado, aunque como la mayoría de las medidas de atención perinatal, las tasas de readmisión son relativamente bajas con un promedio hospitalario del 2% al 5% en 7 días después del alta hasta el 5% al ​​7% en 90 días después del alta. Los pacientes de Medicaid mostraron mayores tasas de readmisión en comparación con los asegurados privados. Necesidad de ajuste del riesgo: Posiblemente. Los lactantes y lactantes más jóvenes dados de alta con condiciones crónicas, como la DBP, corren mayor riesgo de readmisión.80 Como resultado, la mayoría de las partes interesadas esperan encontrar tasas de readmisión ajustadas para estos factores. 

 

Including these factors in a risk adjustment model, though, does not substantively change a hospital’s performance on this measure. Readmission risk adjustment models in adults and children also have lower reliability than other measures, with c-statistics between 0.6 to 0.7, possibly because social and community factors are not included in the models.75,81,82

Sin embargo, la inclusión de estos factores en un modelo de ajuste del riesgo no modifica sustancialmente el desempeño de un hospital en esta medida. Los modelos de ajuste del riesgo de readmisión en adultos y niños también tienen menor confiabilidad que otras medidas, con c-estadística entre 0.6 a 0.7, posiblemente porque los factores sociales y comunitarios no están incluidos en los modelos.75,81,82

Although used for other patient populations, using readmissions as a quality measure for NICUs remains controversial, with limited validity at the current time. Also, this measure currently is limited to insurance-based datasets because most infants are admitted to a different hospital from where they were discharged (see Fig. 2)

Aunque se utiliza para otras poblaciones de pacientes, el uso de readmisiones como medida de calidad para las UTIN sigue siendo controvertido, con validez limitada en la actualidad. Además, esta medida se limita actualmente a conjuntos de datos basados ​​en seguros porque la mayoría de los lactantes son ingresados ​​en otro hospital desde donde fueron dados de alta (ver Fig. 2).

These datasets are lacking in other data elements, such as an accurate gestational age, which are necessary to calculate a valid readmission measure.79 Collecting accurate data, and assessing the association of readmission rates with other measures of care such as the discharge process, will be important to validating the measure for neonatal care.

Estos conjuntos de datos carecen de otros elementos de datos, como una edad gestacional precisa, que son necesarios para calcular una medida válida de readmisión.79 La recopilación de datos precisos y la evaluación de la asociación de las tasas de readmisión con otras medidas de atención como el proceso de alta Importante para validar la medida para la atención neonatal.

 

Fig. 3. Lack of correlation between 30-day all-cause hospital readmission rates and rates of BPD, IVH, NEC, and ROP, California linked birth certificate–hospital discharge data. All data risk-adjusted for gestational age, birth weight, maternal comorbid  conditions, gender, and race/ethnicity. (A) Correlation with BPD. (B) Correlation with any IVH. (C) Correlation with NEC. (D) Correlation with any ROP.

Fig. 3. Falta de correlación entre las tasas de reingreso hospitalario de 30 días por todas las causas y las tasas de DBP, IVH, NEC y ROP, California vinculó el certificado de nacimiento-datos de alta hospitalaria. Todos los datos se ajustaron al riesgo para la edad gestacional, el peso al nacer, las condiciones comórbidas maternas, el género y la raza / etnia. (A) Correlación con DBP. (B) Correlación con cualquier IVH. (C) Correlación con NEC. (D) Correlación con cualquier ROP.

 

Resumen

 

There are a plethora of quality measures, both endorsed and unendorsed, that assess different aspects of a   hospital’s “quality box.” The process to obtain endorsement is rigorous and has resulted in a set of measures that focus primarily on preventive care, mode and timing of delivery, and hospital infection rates. Further work is needed to assess what these measures truly assess about care quality at the hospital level, and what is missing from our assessment of a hospital’s quality of care. Such topics include parental education, transitions of care, and methods to address factors such as social determinants of health on pregnancy outcomes. With better understanding of what these measures truly say about the care provided at an individual NICU, we can identify metrics to optimize the outcomes of high-risk pregnancies.

Hay una gran cantidad de medidas de calidad, ambas aprobadas y no-endosadas, que evalúan diferentes aspectos de la "caja de calidad" de un hospital. El proceso para obtener respaldo es riguroso y ha resultado en un conjunto de medidas que se enfocan principalmente en cuidado preventivo, Del parto y las tasas de infección hospitalaria. Es necesario seguir trabajando para evaluar lo que estas medidas realmente evalúan sobre la calidad de la atención a nivel hospitalario y lo que falta en nuestra evaluación de la calidad de atención del hospital. Tales temas incluyen la educación de los padres, las transiciones de la atención y los métodos para abordar factores tales como los determinantes sociales de la salud en los resultados del embarazo. Con una mejor comprensión de lo que estas medidas realmente dicen acerca de la atención prestada en una UCIN individual, podemos identificar métricas para optimizar los resultados de los embarazos de alto riesgo.

 

Referencias